消化道出血－市二

1、消化道出血市二 穩(wěn)定持久抑酸穩(wěn)定持久抑酸 有效治療上消化道出血有效治療上消化道出血 阿斯利康 熊燕琳 消化道出血市二 急性非靜脈曲張性上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血 (Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, ANVUGB )(Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, ANVUGB ) 是消化內科最常見的急癥之一是消化內科最常見的急癥之一 HpHp根除、選擇性根除、選擇性COX-2 NASIDsCOX-2 NASIDs的應用，其發(fā)的應用，其發(fā) 病率病率? ? 消化內

2、鏡的發(fā)展、制酸劑不斷問世，消化內鏡的發(fā)展、制酸劑不斷問世， 其死亡率其死亡率? ? 且存在著診治方面較大的差異且存在著診治方面較大的差異 李兆申李兆申. . 中華內科中華內科. 2005. 2005 Guidelines. Gut. 2002Guidelines. Gut. 2002 消化道出血市二 臨床診治中幾個關鍵問題臨床診治中幾個關鍵問題 u病因學變遷病因學變遷 u正確評估出血嚴重程度，正確評估出血嚴重程度， 實行個體化分級治療實行個體化分級治療 u早期內鏡檢查，據病變特征選擇治療方法早期內鏡檢查，據病變特征選擇治療方法 u抑制胃酸分泌，維持胃內一定的抑制胃酸分泌，維持胃內一定的pHpH

3、是關鍵是關鍵 u積極治療原發(fā)病，預防再出血積極治療原發(fā)病，預防再出血 李兆申，中華內科雜志：李兆申，中華內科雜志：2005.12005.1. . 消化道出血市二 4.4.抑制胃酸分泌，抑制胃酸分泌， 保持胃內保持胃內pHpH6 6是止血關鍵是止血關鍵 胃內胃內pHpH值對凝血有影響值對凝血有影響 止血需要最佳的胃內止血需要最佳的胃內pHpH 止血時需要抑酸快速、作用持久、高止血時需要抑酸快速、作用持久、高 效的制酸劑效的制酸劑 消化道出血市二 對制酸劑的要求對制酸劑的要求 快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持續(xù)維持，并能持續(xù)維持 推薦應用推薦應用PPIPPI，而，而H H2 2RARA

4、不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0 多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPIPPI可收到可收到 較好的臨床效果較好的臨床效果 降低再出血率降低再出血率 降低輸血量降低輸血量 降低住院天數降低住院天數 降低死亡率降低死亡率 Palmar KR. Guideline Gut 2002 消化道出血市二 胃內胃內pHpH對凝血機制的影響對凝血機制的影響 理論基礎理論基礎 止血過程為高度止血過程為高度pHpH敏感性反應敏感性反應 H H+ + 胃蛋白酶元胃蛋白酶元 胃蛋白酶胃蛋白酶 血凝塊溶解血凝塊溶解 不易止血或再出血不易止血或再出血

5、 H H+ + 血小板聚集率下降（解聚）血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血不易止血或再出血 消化道出血市二 = 止血過程為高度pH敏感性反應 = 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解 Green FW, et al, 1978 消化道出血市二 不同不同pHpH對人胃蛋白酶活性的影響對人胃蛋白酶活性的影響 = pH 1 pH 1 4 4 之間之間 有兩個最適有兩個最適pHpH， 可溶解纖維蛋白血栓可溶解纖維蛋白血栓 = pH

6、 = 4 pH = 4 時時 活性明顯降低活性明顯降低 = pH 6 pH 6 時時 活性完全喪失活性完全喪失 Adapted from Berstad 1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性% 1234胃液胃液 pHpH 消化道出血市二 抑制胃酸治療上消化道出血抑制胃酸治療上消化道出血 持續(xù)維持胃內持續(xù)維持胃內pHpH在在6 6以上以上 部分恢復血小板聚集功能部分恢復血小板聚集功能 使凝血反應得以進行使凝血反應得以進行 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 鞏固內鏡治療療效鞏固內鏡治療療效 消化道出血市二 洛賽克針劑顯著提高

7、內鏡治療潰瘍性出血成功率、洛賽克針劑顯著提高內鏡治療潰瘍性出血成功率、 減少再出血率減少再出血率5 5 5. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. N Eng J Med. 2000;343(5):310-6. 4.2% 治療后治療后 3 3天內天內 再再 出出 血血 率率 （%） 治療后治療后 7 7天內天內 治療后治療后 3030天內天內 0 5 10 15 20 25 20.0% 5.8% 21.7% 6.7% 22.5% 消化道出血市二 不同藥物具有不同的胃內酸度控制 Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;1

8、3-16 0 20 40 60 80 100 Omeprazole40mg q12h Famotidine40mg q12hRanitidine50mg q8hCimetidine200 q6h pH4時間 消化道出血市二 H2RA的耐受性 0 20 40 60 80 100 Day1Day1Day2Day2Day3Day3 OmeprazoleOmeprazole RanitidineRanitidine PlaceboPlacebo P4 消化道出血市二 洛賽克直擊泌酸關鍵環(huán)節(jié)，抑酸更持久洛賽克直擊泌酸關鍵環(huán)節(jié)，抑酸更持久3 3 3. 許國銘,鐘捷主編. 質子泵抑制劑-基礎與臨床.上?？萍?/p>

9、教育出版社. 2004,P14-P23. 胃 泌 素 乙酰膽堿組 胺 質子泵抑制劑質子泵抑制劑 胃胃 酸酸 分分 泌泌 洛賽克 H2受體阻滯劑 消化道出血市二 洛賽克與H2拮抗劑作用的比較 u抑制質子泵抑制質子泵( (泌酸的最終環(huán)節(jié)泌酸的最終環(huán)節(jié)) ) u作用強大，完全阻止各種刺激引起的作用強大，完全阻止各種刺激引起的 胃酸分泌胃酸分泌 u持續(xù)用藥無耐受性持續(xù)用藥無耐受性 u作用持久、遞增，作用持久、遞增，3 53 5天后達穩(wěn)態(tài)天后達穩(wěn)態(tài) u胃內胃內pHpH維持平穩(wěn)維持平穩(wěn) l拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿 受體無作用受體無作用 l擬酸能力有限擬酸能力有限 l

10、迅速產生耐受性迅速產生耐受性 l用藥用藥1212小時后作用減弱、增加劑量小時后作用減弱、增加劑量 不能克服不能克服 l胃內胃內pHpH波動較大波動較大 洛賽克洛賽克H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑 David C. Metz, MD University of Pennsylvania 消化道出血市二 應激大鼠經不同治療后的潰瘍指數(UI) 李兆申，內鏡 1992;9:33-35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 洛賽克西咪替丁雷尼替丁法莫替丁 消化道出血市二 應激大鼠經不同治療后潰瘍指數 Acta-Gastroenterol Latinoam 1995;25:145-152 UI 0 20

11、 40 60 80 100 洛賽克洛賽克雷尼替丁雷尼替丁奧曲肽奧曲肽米索前列腺米索前列腺氫氧化鋁氫氧化鋁硫糖鋁硫糖鋁安慰劑安慰劑 消化道出血市二 20042004年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治 指南明確指出指南明確指出1 1: : 迅速提高胃內迅速提高胃內pH值，可促進血小板聚集和纖維蛋值，可促進血小板聚集和纖維蛋 白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止 血和預防再出血血和預防再出血 1.中華內科雜志編委會. 中華內科雜志.2005;(1) in Press. 2.彭國林，李兆申. 制酸劑在應激性潰瘍預

12、防中的作用. 中華醫(yī)學雜志.2002;82(14):1002-1003. 專家指出專家指出5 5: :治療上消化道出血，應控制胃液治療上消化道出血，應控制胃液 pH6pH6，才能收到較理想的防治效果才能收到較理想的防治效果2 2 消化道出血市二 洛賽克針劑洛賽克針劑8080mg+8mg/hmg+8mg/h能達到上消化道出血治療能達到上消化道出血治療 的抑酸水平要求的抑酸水平要求4 4 12.63 2.22 0 4 8 12 16 20 洛賽克洛賽克 40mg 洛賽克洛賽克 80mg+8mg/h 胃 內 24 小 時 pH6 的 時 間 （）（） 4. Laterre PF, Horsmans

13、Y. Crit Care Med. 2001;29(10):1931-5. 19.48 1.63 時間時間( (小時小時) ) 0 洛賽克洛賽克 40 40mgmg 洛賽克洛賽克8080mg+8mg/hmg+8mg/h 1236912 15 18 21 24 胃 內 pH 值值 1 2 3 4 5 6 7 8 消化道出血市二 20042004年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治 指南明確指出指南明確指出7 7: : 診斷明確后推薦使用大劑量的質子泵抑制劑（如診斷明確后推薦使用大劑量的質子泵抑制劑（如 洛賽克洛賽克8080mgmg靜脈推注后，以靜脈推注后，

14、以8 8mg/hmg/h輸注持續(xù)輸注持續(xù)7272小時）小時） 提高胃內提高胃內pHpH值，有利于止血和預防再出血，并可值，有利于止血和預防再出血，并可 治療消化性潰瘍治療消化性潰瘍 7.中華內科雜志編委會. 中華內科雜志.2005;(1) in Press. 消化道出血市二 對于上消化道出血治療的藥物選擇，臨床醫(yī)師關對于上消化道出血治療的藥物選擇，臨床醫(yī)師關 心的問題心的問題 PPI PPI制劑中原研產品和國產仿制品是否有差異制劑中原研產品和國產仿制品是否有差異 國產仿制品與原研產品是否具有相似的臨床療效國產仿制品與原研產品是否具有相似的臨床療效 國產仿制品與原研產品是否一樣安全國產仿制品與原

15、研產品是否一樣安全 國產仿制品與原研產品配制液是否一樣穩(wěn)定國產仿制品與原研產品配制液是否一樣穩(wěn)定 消化道出血市二 洛賽克比國產仿制品能更好的控制胃內洛賽克比國產仿制品能更好的控制胃內pHpH值值8 8 8.夏志偉,周麗雅,林三仁, 等. 中國臨床藥理學雜志.2002;18(5):33-5. 洛賽克洛賽克 40mg 國產仿制品國產仿制品 40mg 8 7 6 5 4 3 02 46812 給藥后時間給藥后時間(h) 胃胃 內內 平平 均均 pHpH 值值 * * * * *P 0.05 消化道出血市二 洛賽克與泮托拉唑比較洛賽克與泮托拉唑比較 洛賽克洛賽克 泮妥拉唑泮妥拉唑 藥物等效劑量藥物等效

16、劑量 2020mgmg 4040mgmg 效價比效價比 好好 較差較差 （2 2支相當于洛賽克支相當于洛賽克1 1支的藥效）支的藥效） 全國高等醫(yī)藥院校教材 藥理學 第五版 主編 金有豫 P261 消化道出血市二 胃內pH4 的持續(xù)時間(小時) （第五天） 05101520 Esomeprazole 40 mg Rabeprazole 20 mg Omeprazole 20 mg Lansoprazole 30 mg Pantoprazole 40 mg 10.1 11.5 11.8 12.1* 14.0 Hours with pH4 * p = 0.0010 p 0.0001 5-way c

17、ross-over trial (n=34) Miner and Katz, 2003 DDW. 消化道出血市二 洛賽克與泮托拉唑比較洛賽克與泮托拉唑比較 洛賽克洛賽克 泮妥拉唑泮妥拉唑 藥物等效劑量藥物等效劑量 2020mgmg 4040mgmg 效價比效價比 好好 較差較差 （2 2支相當于洛賽克支相當于洛賽克1 1支的藥效）支的藥效） 全國高等醫(yī)藥院校教材 藥理學 第五版 主編 金有豫 P261 消化道出血市二 洛賽克與泮托拉唑安全性的比較洛賽克與泮托拉唑安全性的比較 洛 賽 克泮 妥 拉 唑 孕婦及哺乳期婦女唯一SFDA批準的可用于孕婦 及哺乳期婦女的PPI 不主張使用 兒童兒童用藥經驗有限不宜應用 老年患者無須調整劑量每日劑量40mg