前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理課件

1、前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理 l科學(xué)解決問題的方法科學(xué)解決問題的方法(RCAFMEA簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介) l護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(基于基于RCAFMEA) 廣東省廣東省“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”指導(dǎo)意見指導(dǎo)意見(第第18條條) l根據(jù)根據(jù)“臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)” l用用FMEA和和RCA等方法分析醫(yī)院及科室某項(xiàng)指標(biāo)等方法分析醫(yī)院及科室某項(xiàng)指標(biāo) 發(fā)生及發(fā)現(xiàn)不良事件的可能性、頻率、嚴(yán)重程度，發(fā)生及發(fā)現(xiàn)不良事件的可能性、頻率、嚴(yán)重程度， 建立高危監(jiān)測(cè)目標(biāo)建立高危監(jiān)測(cè)目標(biāo) l建立本底數(shù)據(jù)和危急值建立本底數(shù)據(jù)和危急值 l保證安全與質(zhì)量。保證安全與質(zhì)

2、量。 前瞻性和病人安全為本的管理體系前瞻性和病人安全為本的管理體系 l建立規(guī)范的個(gè)性化的核心工作制度和崗位職責(zé)建立規(guī)范的個(gè)性化的核心工作制度和崗位職責(zé) l制定科學(xué)、操作性強(qiáng)的?？谱o(hù)理指引，并動(dòng)態(tài)調(diào)制定科學(xué)、操作性強(qiáng)的?？谱o(hù)理指引，并動(dòng)態(tài)調(diào) 整整 l責(zé)權(quán)明確、分層級(jí)管理、質(zhì)控權(quán)充分下放到組長(zhǎng)責(zé)權(quán)明確、分層級(jí)管理、質(zhì)控權(quán)充分下放到組長(zhǎng) l以?？谱o(hù)理質(zhì)量為核心的臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以?？谱o(hù)理質(zhì)量為核心的臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) l建立無懲罰的不良事件上報(bào)和分享制度建立無懲罰的不良事件上報(bào)和分享制度 l運(yùn)用科學(xué)的解決問題的方法運(yùn)用科學(xué)的解決問題的方法(RCA和和FMEA)，及時(shí)，及時(shí) 檢討工作流程與制度的

3、有效性檢討工作流程與制度的有效性 l對(duì)護(hù)士進(jìn)行充分的培訓(xùn)對(duì)護(hù)士進(jìn)行充分的培訓(xùn) l充分的臨床支持保障充分的臨床支持保障 前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理體系前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理體系 l根本原因分析根本原因分析(RCA) l失效模式效應(yīng)分析失效模式效應(yīng)分析(FMEA) l專科護(hù)理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)的確立?？谱o(hù)理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)的確立 l護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(基于基于RCA FMEA) 科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理手段科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理手段 （Root Cause Analysis ; RCA） RCA是一種回顧性不良事件分析工具是一種回顧性不良事件分析工具 RCA可以了解造成不良事件的過程及可以了解造成不良事件的過程及

4、原因，并改善流程以減少同類事件的原因，并改善流程以減少同類事件的 發(fā)生發(fā)生 一、根本原因分析一、根本原因分析 第二階段：找出近端原因第二階段：找出近端原因 （1）詳細(xì)傳述事情的發(fā)生經(jīng)過）詳細(xì)傳述事情的發(fā)生經(jīng)過(包括人物、包括人物、 時(shí)間、地點(diǎn)、如何發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、如何發(fā)生)，并確認(rèn)事件發(fā)生，并確認(rèn)事件發(fā)生 的先后順序。的先后順序。 (可以利用可以利用“敘事時(shí)間表敘事時(shí)間表”等工具來確認(rèn)事等工具來確認(rèn)事 件發(fā)生的先后順序，將焦點(diǎn)放在事件的事件發(fā)生的先后順序，將焦點(diǎn)放在事件的事 實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。) (2)列出事件的流程及對(duì)照?qǐng)?zhí)行過程是否符合列出事件的流程

5、及對(duì)照?qǐng)?zhí)行過程是否符合 規(guī)范。需評(píng)估：規(guī)范。需評(píng)估： 當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟流程的一樣嗎？當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟流程的一樣嗎？ 當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎? 確認(rèn)操作程序是否有問題確認(rèn)操作程序是否有問題 (3)列出事件的近端原因列出事件的近端原因 (4)針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施，即使分針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施，即使分 析過程未完成，若已先找出近端原因，便析過程未完成，若已先找出近端原因，便 可針對(duì)近端原因馬上做一些處理，以減少可針對(duì)近端原因馬上做一些處理，以減少 事件造成的影響。事件造成的影響。 第三階段：確認(rèn)根本原因第三階段：確認(rèn)根本原因 （1）列出與事件相關(guān)的

6、系統(tǒng)分類 人力資源系統(tǒng) 資料管理系統(tǒng) 環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng) 組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng) 其他 （2）從系統(tǒng)中篩選出根本原因 篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問以下問題，辨別是根本原因 還是近端原因： 當(dāng)此原因不存在時(shí)，此問題還會(huì)發(fā)生嗎? 若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發(fā) 因素，還會(huì)再有類似問題發(fā)生嗎? 答否者為根本原因，答是者為近端原因。 近端原因與根本原因的區(qū)別近端原因與根本原因的區(qū)別 近端原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到的原近端原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到的原 因因(直接原因直接原因)。 根本原因則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說是造根本原因則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說是造 成近端原因的原因，即是流程或系統(tǒng)中

7、的問題。成近端原因的原因，即是流程或系統(tǒng)中的問題。 第四階段：制定及執(zhí)行改善計(jì)劃第四階段：制定及執(zhí)行改善計(jì)劃 制定具體的、可操作性的改善計(jì)劃制定具體的、可操作性的改善計(jì)劃 并落實(shí)改善措施，防止下一次事件再發(fā)生并落實(shí)改善措施，防止下一次事件再發(fā)生 二、失效模式效應(yīng)分析二、失效模式效應(yīng)分析 lFailure Mode and Effect Analysis l系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法 l預(yù)防失效的發(fā)生，而不是等到失效發(fā)生造預(yù)防失效的發(fā)生，而不是等到失效發(fā)生造 成不良后果才行動(dòng)。成不良后果才行動(dòng)。 FMEA評(píng)估以下幾個(gè)問題評(píng)估以下幾個(gè)問題 l 現(xiàn)有流程中的每個(gè)步驟是否合理現(xiàn)有

8、流程中的每個(gè)步驟是否合理? l 失效模式失效模式(what would go wrong?) l 失效原因失效原因(why would the failure happen?) l 失效所造成的結(jié)果失效所造成的結(jié)果(what would be the consequences of each failure) FMEA的步驟的步驟 步驟一：定立主題步驟一：定立主題 步驟二：組成團(tuán)隊(duì)步驟二：組成團(tuán)隊(duì) 步驟三：畫出流程步驟三：畫出流程 步驟四：執(zhí)行分析步驟四：執(zhí)行分析 步驟五：計(jì)算步驟五：計(jì)算RPN(Risk Priority Number) 步驟六：評(píng)估結(jié)果步驟六：評(píng)估結(jié)果 步驟七：計(jì)劃和改善步

9、驟七：計(jì)劃和改善 步驟一：定立主題步驟一：定立主題(選擇流程選擇流程) 選擇一個(gè)下面沒有太多流程的流程來分析選擇一個(gè)下面沒有太多流程的流程來分析 不要選擇一個(gè)太復(fù)雜的流程來做不要選擇一個(gè)太復(fù)雜的流程來做FMEA，而，而 是選擇其中的一個(gè)子流程是選擇其中的一個(gè)子流程 步驟二：組成團(tuán)隊(duì)步驟二：組成團(tuán)隊(duì) 組成一個(gè)多科團(tuán)隊(duì)組成一個(gè)多科團(tuán)隊(duì) 確定包括流程中牽涉到的每一個(gè)人確定包括流程中牽涉到的每一個(gè)人 步驟三：畫出流程和步驟步驟三：畫出流程和步驟 l 團(tuán)隊(duì)的人聚在一起將流程的所有步驟列出來團(tuán)隊(duì)的人聚在一起將流程的所有步驟列出來 l 將每個(gè)步驟編號(hào)，例如第一個(gè)步驟用將每個(gè)步驟編號(hào)，例如第一個(gè)步驟用1來表示

10、來表示 l 可以畫出流程圖，直觀地將所有的步驟描繪出來可以畫出流程圖，直觀地將所有的步驟描繪出來 l 注意：團(tuán)隊(duì)對(duì)所有列出的步驟要達(dá)成共識(shí)，確認(rèn)注意：團(tuán)隊(duì)對(duì)所有列出的步驟要達(dá)成共識(shí)，確認(rèn) 這些步驟可以正確地描述整個(gè)流程這些步驟可以正確地描述整個(gè)流程 步驟四：執(zhí)行分析步驟四：執(zhí)行分析 團(tuán)隊(duì)一起列出失效模式和原因團(tuán)隊(duì)一起列出失效模式和原因 對(duì)流程中的每一個(gè)步驟都要列出所有可能對(duì)流程中的每一個(gè)步驟都要列出所有可能 的失效模式的失效模式 然后針對(duì)每個(gè)列出的失效模式，找出所有然后針對(duì)每個(gè)列出的失效模式，找出所有 可能的原因可能的原因 步驟五：計(jì)算步驟五：計(jì)算RPN RPN(Risk Priority N

11、umber)即危機(jī)值，包括三個(gè)即危機(jī)值，包括三個(gè) 維度：維度： 發(fā)生可能性發(fā)生可能性(likelihood of occurrence) 被發(fā)現(xiàn)的可能性被發(fā)現(xiàn)的可能性(likelihood of detection) 嚴(yán)重性嚴(yán)重性(severity) 每個(gè)維度在每個(gè)維度在1到到10分之間選擇一個(gè)數(shù)字代表其程度分之間選擇一個(gè)數(shù)字代表其程度 發(fā)生的可能性：發(fā)生的可能性：1表示表示“不可能發(fā)生不可能發(fā)生”、而、而10表表 示示“發(fā)生的可能性很大發(fā)生的可能性很大” 被發(fā)現(xiàn)的可能性：被發(fā)現(xiàn)的可能性：1表示表示“被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的概率很被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的概率很 大大”、而、而10表示表示“不可能被發(fā)現(xiàn)不可能被發(fā)現(xiàn)”

12、嚴(yán)重度：嚴(yán)重度：1表示表示“輕微傷害輕微傷害”、而、而10表示表示“災(zāi)難災(zāi)難 性后果如死亡性后果如死亡” 計(jì)算每個(gè)失效模式的計(jì)算每個(gè)失效模式的RPN：三個(gè)數(shù)值相乘即是：三個(gè)數(shù)值相乘即是RPN lRPN最低分是最低分是1分分(111) l最高分?jǐn)?shù)是最高分?jǐn)?shù)是1000分分(101010) 計(jì)算計(jì)算RPN值的意義值的意義 幫助團(tuán)隊(duì)找出需要優(yōu)先注意的問題幫助團(tuán)隊(duì)找出需要優(yōu)先注意的問題 RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分值高的失效模式是流程中最需要改善的部分 RPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不值低的失效模式，即使完全去除，也可能不 會(huì)影響整個(gè)流程，應(yīng)該把它們列在最后考慮會(huì)影響整個(gè)流程

13、，應(yīng)該把它們列在最后考慮 能夠幫助評(píng)估改善的程度能夠幫助評(píng)估改善的程度 改善前后的改善前后的RPN值比較，是否達(dá)預(yù)期目標(biāo)值比較，是否達(dá)預(yù)期目標(biāo)? 步驟六：評(píng)估結(jié)果步驟六：評(píng)估結(jié)果 找出找出RPN中排在前幾位的失效模式，團(tuán)隊(duì)中排在前幾位的失效模式，團(tuán)隊(duì) 應(yīng)該優(yōu)先考慮改善這些失效模式。應(yīng)該優(yōu)先考慮改善這些失效模式。 高高RPN值的失效模式是最需要改善的部分值的失效模式是最需要改善的部分 低低RPN值的失效模式，對(duì)流程的影響最小，值的失效模式，對(duì)流程的影響最小， 應(yīng)該把它們列在最后考慮。應(yīng)該把它們列在最后考慮。 步驟七：計(jì)劃和改善步驟七：計(jì)劃和改善 流程再設(shè)計(jì)：如何改變流程，以預(yù)防失效流程再設(shè)計(jì)：如

14、何改變流程，以預(yù)防失效 模式再發(fā)生模式再發(fā)生 分析及測(cè)試新流程：如果預(yù)防失效模式的分析及測(cè)試新流程：如果預(yù)防失效模式的 策略成功了，如何執(zhí)行新流程策略成功了，如何執(zhí)行新流程 監(jiān)測(cè)和追蹤流程改善的效果監(jiān)測(cè)和追蹤流程改善的效果 小結(jié)：小結(jié)：RCA vsFMEA RCA FMEA 傳統(tǒng)的原因分析方法傳統(tǒng)的原因分析方法 前瞻性、系統(tǒng)性的分析方法前瞻性、系統(tǒng)性的分析方法 通常在重大事件或醫(yī)療錯(cuò)誤通常在重大事件或醫(yī)療錯(cuò)誤 在不良事件發(fā)生前洞察在不良事件發(fā)生前洞察“可可 發(fā)生后執(zhí)行發(fā)生后執(zhí)行 能會(huì)做錯(cuò)什么事？能會(huì)做錯(cuò)什么事？” 作為改善措施的依據(jù)作為改善措施的依據(jù) 強(qiáng)調(diào)病人安全和減少錯(cuò)誤強(qiáng)調(diào)病人安全和減少錯(cuò)

15、誤 三、?？谱o(hù)理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)的確立三、?？谱o(hù)理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)的確立 確立各專科的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)確立各?？频淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 本底數(shù)據(jù)確定的方法：本底數(shù)據(jù)確定的方法： 不良事件上報(bào)統(tǒng)計(jì)分析不良事件上報(bào)統(tǒng)計(jì)分析 橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查 臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 靜脈治療護(hù)理安全質(zhì)量靜脈治療護(hù)理安全質(zhì)量 傷口造口失禁護(hù)理安全質(zhì)量傷口造口失禁護(hù)理安全質(zhì)量 老年護(hù)理安全質(zhì)量老年護(hù)理安全質(zhì)量 新生兒新生兒NICU護(hù)理安全質(zhì)量護(hù)理安全質(zhì)量 血液凈化護(hù)理安全質(zhì)量血液凈化護(hù)理安全質(zhì)量 糖尿病護(hù)理安全質(zhì)量糖尿病護(hù)理安全質(zhì)量 骨科護(hù)理安全質(zhì)量骨科護(hù)理安全質(zhì)量 助產(chǎn)?？瓢踩|(zhì)量助產(chǎn)專科安全質(zhì)量 急診護(hù)理安全質(zhì)量急診護(hù)理

16、安全質(zhì)量 成人綜合成人綜合ICU護(hù)理安全質(zhì)量護(hù)理安全質(zhì)量 手術(shù)護(hù)理安全質(zhì)量手術(shù)護(hù)理安全質(zhì)量 本底數(shù)據(jù)的確立本底數(shù)據(jù)的確立 不良事件上報(bào)系統(tǒng)不良事件上報(bào)系統(tǒng) 橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查 不良事件上報(bào)系統(tǒng)不良事件上報(bào)系統(tǒng) (1)不良事件的范圍不良事件的范圍 涵蓋各專科的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)涵蓋各?？频淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 院感院感(靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓) 脫管、壓瘡、跌倒等脫管、壓瘡、跌倒等 給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤 高危藥物外滲高危藥物外滲 意外意外(走失、自殺等走失、自殺等) 非懲罰性非懲罰性(全面上報(bào)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確全面上報(bào)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確) (2)計(jì)算護(hù)理質(zhì)量的本底數(shù)據(jù)計(jì)算護(hù)理質(zhì)

17、量的本底數(shù)據(jù) 可依據(jù)：可依據(jù)： 不良事件發(fā)生例數(shù)不良事件發(fā)生例數(shù) HIS系統(tǒng)工作總量系統(tǒng)工作總量 當(dāng)月藥物滲出例數(shù)當(dāng)月藥物滲出例數(shù)% 例：藥物外滲發(fā)生率例：藥物外滲發(fā)生率=當(dāng)月輸液總?cè)藬?shù)當(dāng)月輸液總?cè)藬?shù) (3)不良事件級(jí)別的確立與處理不良事件級(jí)別的確立與處理 口一般不良事件：靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜口一般不良事件：靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜 脈血栓、脫管、壓瘡、跌倒脈血栓、脫管、壓瘡、跌倒 口嚴(yán)重不良事件：給藥錯(cuò)誤、引起糾紛口嚴(yán)重不良事件：給藥錯(cuò)誤、引起糾紛(按醫(yī)院有按醫(yī)院有 關(guān)制度執(zhí)行關(guān)制度執(zhí)行) 橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查(舉例舉例) 住院患者靜脈輸液治療率住院患者靜脈輸液治療率70.5%(13

18、12 1861) 當(dāng)日有當(dāng)日有30名患者共名患者共32人次發(fā)生藥液滲出，人次發(fā)生藥液滲出， 占輸液總量占輸液總量2.4% 四、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)四、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理質(zhì)量的核心護(hù)理質(zhì)量的核心保障病人安全；保障病人安全； 護(hù)理質(zhì)量不是一個(gè)固定的目標(biāo)，而是持續(xù)護(hù)理質(zhì)量不是一個(gè)固定的目標(biāo)，而是持續(xù) 改進(jìn)的過程。改進(jìn)的過程。 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 用科學(xué)的方法解決系統(tǒng)與流程的缺陷問題用科學(xué)的方法解決系統(tǒng)與流程的缺陷問題 根本原因分析根本原因分析RCA 失效模式效應(yīng)分析失效模式效應(yīng)分析FMEA 不良事件分析不良事件分析 根本原因分析法根本原因分析法(RCA) 高危流程和項(xiàng)目監(jiān)控高危流程和項(xiàng)目監(jiān)控 失效模式效應(yīng)分析失效模式效應(yīng)分析(FMEA) 案例分析案例分析 降低藥物外滲發(fā)生率(2.4 1) 失效模式失效模式 1A藥物刺激性評(píng)估失誤藥物刺激性評(píng)估失誤 2A輸液途徑選擇錯(cuò)誤輸液途徑選擇錯(cuò)誤 3A輸液工具選擇錯(cuò)誤輸液工具選擇錯(cuò)誤 4A護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差 4B給藥順序錯(cuò)誤給藥順序錯(cuò)誤 解決問題的順序解決問題的順序 評(píng)估藥物能力評(píng)估藥物能力 輸液途徑與工具的選擇輸液途徑與工具的選擇 技術(shù)訓(xùn)練技術(shù)訓(xùn)練 給藥順序給藥順序 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)藥