中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與治療策略課件

1、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的 預(yù)防與治療預(yù)防與治療 腎內(nèi)科血液凈化中心腎內(nèi)科血液凈化中心 劉劉 峻峻 導(dǎo)管感染相關(guān)概念導(dǎo)管感染相關(guān)概念 u導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或?qū)Ч茴^部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或 定量培養(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)。定量培養(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)。 導(dǎo)管細(xì)菌定植導(dǎo)管細(xì)菌定植(cathetercolonization) 出口部位感染出口部位感染(exit-site infection)： 分為臨床定義和微生物學(xué)定義。 u 臨床定義:出口部位感染是指出口部位2 cm 內(nèi)的 紅斑硬結(jié)和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象 或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴

2、有血行感染。 u 微生物學(xué)定義:導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出 微生物，伴或不伴有血行感染。 導(dǎo)管隧道感染導(dǎo)管隧道感染(tunnel infection)： u指來(lái)自導(dǎo)管出口部位指來(lái)自導(dǎo)管出口部位2 cm以上，沿皮以上，沿皮 下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和/或或 硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染 (Catheter related bloodstream infection CRBSI) 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者小時(shí)內(nèi)的患者 出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱38、或低血壓等感染

3、表現(xiàn)，、或低血壓等感染表現(xiàn)， 除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室 微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真 菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種 類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 確診：導(dǎo)管能被證明為感染來(lái)源，稱為導(dǎo)管相關(guān)血行感染確診：導(dǎo)管能被證明為感染來(lái)源，稱為導(dǎo)管相關(guān)血行感染 （Catheter related bloodstream infection CRBSI） u具備下述任意一項(xiàng)：具備

4、下述任意一項(xiàng)： u有有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段每導(dǎo)管節(jié)段 15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)或定量導(dǎo)管培養(yǎng) 陽(yáng)性陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段每導(dǎo)管節(jié)段 100CFU) ，同時(shí)外周靜，同時(shí)外周靜 脈血亦培養(yǎng)陽(yáng)性，并與脈血亦培養(yǎng)陽(yáng)性，并與 導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物； u從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)比從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)比 (導(dǎo)管血：外周血導(dǎo)管血：外周血) 5：1； u從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同 時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo) 管血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)時(shí)管

5、血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)時(shí) 間比外周血培養(yǎng)至少早間比外周血培養(yǎng)至少早2 h; u外周血和導(dǎo)管出口部位膿外周血和導(dǎo)管出口部位膿 液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 臨床診斷（導(dǎo)管極有可能為感染來(lái)源，但未達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷（導(dǎo)管極有可能為感染來(lái)源，但未達(dá)到確診標(biāo)準(zhǔn)， 稱為與導(dǎo)管有關(guān)的血行感染稱為與導(dǎo)管有關(guān)的血行感染 catheter-associated bloodstream infection BSI）：）： 具備下述任意一項(xiàng)：

6、具備下述任意一項(xiàng)： u具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性，但導(dǎo)管頭或?qū)Ь哂袊?yán)重感染的臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性，但導(dǎo)管頭或?qū)?管節(jié)段的管節(jié)段的 定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，除了導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，除了導(dǎo)管 無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔 除導(dǎo)管除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗生內(nèi)未用新的抗生 素治療，癥狀好轉(zhuǎn)素治療，癥狀好轉(zhuǎn) ； u具有感染臨床表現(xiàn)，且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性具有感染臨床表現(xiàn)，且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(其中其中 一個(gè)來(lái)自外周血一個(gè)來(lái)自外周血) ，其結(jié)果為同一株皮膚共生菌，其結(jié)果為同一株皮膚共生菌(如凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌如凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌 類白喉類白喉 菌、芽

7、孢桿菌、丙酸菌、念珠菌、芽孢桿菌、丙酸菌、念珠 菌等菌等)，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性 ，且無(wú)其他引起血行感染的來(lái)源，且無(wú)其他引起血行感染的來(lái)源 可尋可尋 。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 擬診（既不能確診也不能排除導(dǎo)管相關(guān)感染）擬診（既不能確診也不能排除導(dǎo)管相關(guān)感染） u 具備下述任意一項(xiàng)：具備下述任意一項(xiàng)： u 具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng) 抗生素抗生素 治療后癥狀消退；治療后癥狀消退； u 具有感染表現(xiàn)，僅有

8、一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)具有感染表現(xiàn)，僅有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng) 性性(導(dǎo)管血或外周血均可導(dǎo)管血或外周血均可) ，其結(jié)果為皮膚共生菌，其結(jié)果為皮膚共生菌(如類白喉如類白喉 菌、芽孢桿菌、丙酸菌、菌、芽孢桿菌、丙酸菌、 凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌、念珠凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌、念珠 菌等菌等)，但導(dǎo)管節(jié)段，但導(dǎo)管節(jié)段 培養(yǎng)陰性，且無(wú)其他引起血行感染的來(lái)源培養(yǎng)陰性，且無(wú)其他引起血行感染的來(lái)源 可尋?？蓪?。 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染

9、的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 確診導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性+ 外周血培養(yǎng)陽(yáng)性 同種菌 導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性+外周血培養(yǎng)養(yǎng)陽(yáng)性 導(dǎo)管菌：外周血菌 5：1 導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性+外周血培養(yǎng)陽(yáng)性 出結(jié)果：導(dǎo)管菌比外周血菌早2小時(shí) 外周血+導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)陽(yáng)性，同種菌 臨床診斷感染臨床表現(xiàn)+外周血培養(yǎng)陰性+導(dǎo)管血培養(yǎng)陰性+導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性 感染臨床表現(xiàn)+外周血培養(yǎng)陽(yáng)性+導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性+導(dǎo)管培養(yǎng)陰性 擬診感染臨床表現(xiàn)+拔管后癥狀消失 感染表現(xiàn)+導(dǎo)管血或外周血培養(yǎng)陽(yáng)性+導(dǎo)管培養(yǎng)陰性 血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 帶有中心靜脈導(dǎo)管的血液透

10、析患者出現(xiàn)寒顫帶有中心靜脈導(dǎo)管的血液透析患者出現(xiàn)寒顫 、發(fā)熱等全身中毒癥狀，導(dǎo)管血或外周靜脈、發(fā)熱等全身中毒癥狀，導(dǎo)管血或外周靜脈 血分離出有意義的細(xì)菌，除導(dǎo)管外沒(méi)有其他血分離出有意義的細(xì)菌，除導(dǎo)管外沒(méi)有其他 明確的感染源。明確的感染源。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染流行病學(xué)導(dǎo)管相關(guān)血流感染流行病學(xué) 流行病學(xué)流行病學(xué) 表述導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率有以下兩種表述導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率有以下兩種 方式：方式： u發(fā)生感染的導(dǎo)管占總的導(dǎo)管數(shù)的百分比。發(fā)生感染的導(dǎo)管占總的導(dǎo)管數(shù)的百分比。 u每每1000導(dǎo)管留置日中發(fā)生的感染數(shù)。導(dǎo)管留置日中發(fā)生的感染數(shù)。 流行病學(xué)流行病學(xué) u各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同，各

11、種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同， 以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)，為以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)，為(29-113) 1000導(dǎo)管日。導(dǎo)管日。 u血液透析導(dǎo)管血液透析導(dǎo)管2.5-6.5 1000導(dǎo)管日。導(dǎo)管日。 u以導(dǎo)管感染發(fā)生率來(lái)計(jì)算，長(zhǎng)期以導(dǎo)管感染發(fā)生率來(lái)計(jì)算，長(zhǎng)期 管感染管感染 率最高。率最高。 常見(jiàn)的致病菌常見(jiàn)的致病菌 u常見(jiàn)的致病菌凝固酶陰性的葡萄球菌、金常見(jiàn)的致病菌凝固酶陰性的葡萄球菌、金 黃色葡萄球菌、腸球菌，和白色念珠菌，黃色葡萄球菌、腸球菌，和白色念珠菌， u少見(jiàn)的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄少見(jiàn)的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄 食單胞菌、鮑蔓不動(dòng)桿菌等，放射性土壤食單胞菌、鮑蔓不動(dòng)桿菌等，放射

12、性土壤 桿菌也有報(bào)道。桿菌也有報(bào)道。 u真菌感染在近年來(lái)有增加趨勢(shì)。真菌感染在近年來(lái)有增加趨勢(shì)。 病原菌的種類與病死率病原菌的種類與病死率 u金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染 的死亡率最高，達(dá)的死亡率最高，達(dá)8.2%。 u凝固酶陰性的葡萄球菌所致的凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死的死 亡率最低，約為亡率最低，約為0.7% 。 u真菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率更真菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率更 高。高。 我院流行病及微生物學(xué)我院流行病及微生物學(xué) 年份臨時(shí)導(dǎo)管例數(shù)(感染) 長(zhǎng)期導(dǎo)管例數(shù)【本院】（感染） 201192 （4）6 【0】 （3）

13、2012136 （5） 20 【16】 （5） 2013年1-7月166 （6） 31 【7】 （4） 我院流行病及微生物學(xué)我院流行病及微生物學(xué) 我院流行病及微生物學(xué)我院流行病及微生物學(xué) 我院流行病及微生物學(xué)我院流行病及微生物學(xué) 病原菌分布及構(gòu)成比 病原菌 頸內(nèi)靜脈股靜脈菌株合計(jì)構(gòu)成比% 臨時(shí)管永久管 G+菌1967.85 金黃色葡球菌7211145.83 表皮葡球菌411625.00 溶血性葡萄球菌10014.17 耳葡萄球菌01014.17 G-菌520.83 大腸埃希氏菌10128.33 肺炎克雷伯桿菌00114.17 格高菲腸桿菌01014.17 液化沙雷氏菌01014.17 合計(jì)13

14、6524100 我院流行病及微生物學(xué)我院流行病及微生物學(xué) 抗菌藥物金黃色葡球菌（n=11） 表皮葡球菌（n=6） 敏感株數(shù) 敏感率（%） 敏感株數(shù)敏感率（%） 萬(wàn)古霉素11100 6100 慶大霉素981.8350.0 阿莫西林/棒酸1110000.00 苯唑青霉素1110000.00 克林霉素1090.9350.0 阿奇霉素763.6116.6 利福平11100233.3 環(huán)丙沙星1090.9116.6 左氧氟沙星981.8233.3 頭孢唑啉1110000.00 頭孢曲松1110000.00 亞胺培南1110000.00 利奈唑胺111006100 G+菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病

15、機(jī)制導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 u 皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo) 管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部 或全身感染?；蛉砀腥?。 u 另一部位感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，另一部位感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管， 在導(dǎo)管上黏附定植，引起在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI u 微生物污染導(dǎo)管接頭（和內(nèi)腔），導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)微生物污染導(dǎo)管接頭（和內(nèi)腔），導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì) 菌繁殖，引起感染。菌繁殖，引起感染。 u 前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。留置前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔

16、內(nèi)途徑。留置 1周腔內(nèi)定周腔內(nèi)定 植為主要機(jī)植為主要機(jī) 制。制。 導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素 u基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病 u導(dǎo)管位置導(dǎo)管位置 u留置時(shí)間留置時(shí)間 u 無(wú)菌操作無(wú)菌操作 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施 置管操作標(biāo)準(zhǔn)化置管操作標(biāo)準(zhǔn)化 1、選擇合適的靜脈穿刺，血透導(dǎo)管首選頸內(nèi)靜脈；擺放合、選擇合適的靜脈穿刺，血透導(dǎo)管首選頸內(nèi)靜脈；擺放合 適體位，術(shù)前標(biāo)記血管走行及穿刺點(diǎn)；適體位，術(shù)前標(biāo)記血管走行及穿刺點(diǎn)； 2、戴帽子、口罩、認(rèn)真洗手，穿無(wú)菌手術(shù)衣；、戴帽子、口罩、認(rèn)真洗手，穿無(wú)菌手術(shù)衣； 3、自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍、自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式

17、消毒，消毒范圍15cm 以上，皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作；以上，皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作； 4、遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求，置管部位鋪大無(wú)菌巾；、遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求，置管部位鋪大無(wú)菌巾； 5、seldinger法置入導(dǎo)管，局部消毒，縫合固定，無(wú)菌紗布法置入導(dǎo)管，局部消毒，縫合固定，無(wú)菌紗布 或透明膠貼敷蓋?；蛲该髂z貼敷蓋。 置管后護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化置管后護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化 1、盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于、盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于 高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗 布覆蓋；布覆蓋； 2

18、、定期更換敷料、定期更換敷料, 無(wú)菌紗布為無(wú)菌紗布為1次次/2天，無(wú)菌透明敷料為天，無(wú)菌透明敷料為1-2 次次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí) 應(yīng)當(dāng)立即更換；應(yīng)當(dāng)立即更換； 3、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，用、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)酒精或含碘消毒劑進(jìn) 行消毒，待干后方可連接透析管路；行消毒，待干后方可連接透析管路； 4、對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除、對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除 導(dǎo)管。導(dǎo)管。 持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn) 1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)技術(shù)的無(wú)菌操作過(guò)程的培訓(xùn)，

19、、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)導(dǎo)管相關(guān)技術(shù)的無(wú)菌操作過(guò)程的培訓(xùn)， 嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化操作；嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化操作； 2、建立本科室感染的感染率、病原學(xué)、藥敏數(shù)據(jù)系統(tǒng)、建立本科室感染的感染率、病原學(xué)、藥敏數(shù)據(jù)系統(tǒng),提提 高感染控制的工作效率；高感染控制的工作效率； 3、對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染高危的病患進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；、對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染高危的病患進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)； 4、對(duì)于存在嚴(yán)重感染的病例進(jìn)行仔細(xì)分析、對(duì)于存在嚴(yán)重感染的病例進(jìn)行仔細(xì)分析,發(fā)現(xiàn)可能問(wèn)題發(fā)現(xiàn)可能問(wèn)題, 及時(shí)為其他患者提供改進(jìn)措施。及時(shí)為其他患者提供改進(jìn)措施。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療 導(dǎo)管的處理導(dǎo)管的處理 1、擬診導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)用抗生素前，同時(shí)留取、擬診導(dǎo)

20、管相關(guān)感染，應(yīng)用抗生素前，同時(shí)留取 導(dǎo)管血及外周血送血培養(yǎng)，局部有感染表現(xiàn)時(shí)導(dǎo)管血及外周血送血培養(yǎng)，局部有感染表現(xiàn)時(shí) 應(yīng)同時(shí)留取分泌物應(yīng)同時(shí)留取分泌物 培養(yǎng)及革蘭染色；培養(yǎng)及革蘭染色； 2、是否拔除管考慮以下因素：導(dǎo)管種類、感染程、是否拔除管考慮以下因素：導(dǎo)管種類、感染程 度、導(dǎo)管對(duì)患者的意度、導(dǎo)管對(duì)患者的意 義、再次置管可能性、更義、再次置管可能性、更 換導(dǎo)管費(fèi)用等。換導(dǎo)管費(fèi)用等。 導(dǎo)管的處理導(dǎo)管的處理 1、當(dāng)患者僅出現(xiàn)發(fā)熱、而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)、當(dāng)患者僅出現(xiàn)發(fā)熱、而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú) 持持 續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí) 可選擇保留導(dǎo)管

21、可選擇保留導(dǎo)管 (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B) ； 2、當(dāng)患者出現(xiàn)難、當(dāng)患者出現(xiàn)難 以控制的持續(xù)性發(fā)熱、以控制的持續(xù)性發(fā)熱、 穿刺部位穿刺部位 出現(xiàn)紅腫、化膿或感染性休克等表現(xiàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管出現(xiàn)紅腫、化膿或感染性休克等表現(xiàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管 (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A) 3、 中心靜脈導(dǎo)管金黃色葡萄球菌感染中心靜脈導(dǎo)管金黃色葡萄球菌感染 應(yīng)立即拔除應(yīng)立即拔除 導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎(推薦推薦 級(jí)別：級(jí)別：B) ； 導(dǎo)管的處理導(dǎo)管的處理 4、對(duì)革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，、對(duì)革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥， 建議建議 拔除中心靜脈導(dǎo)管拔除中心靜脈導(dǎo)管(推薦

22、級(jí)別：推薦級(jí)別：D) ； 5、念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔、念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時(shí)，建議拔 除中除中 心靜脈導(dǎo)管心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A) ； 6、隧道式中心靜脈導(dǎo)管有導(dǎo)管出口或隧道感染，、隧道式中心靜脈導(dǎo)管有導(dǎo)管出口或隧道感染， 并伴有嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力并伴有嚴(yán)重感染、血流動(dòng)力 學(xué)異常、持續(xù)性菌學(xué)異常、持續(xù)性菌 血癥等情況，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管血癥等情況，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管 (推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B) 經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療抗生素治療 1、 按疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌及本院病原菌流按疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌及本院病原菌流 行行 特征選擇抗生素；特征選擇抗生素； 2、鑒于葡萄球菌

23、是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原、鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原 菌菌 ，且存在高耐藥性，糖肽類抗生素應(yīng)作為經(jīng)，且存在高耐藥性，糖肽類抗生素應(yīng)作為經(jīng) 驗(yàn)驗(yàn) 性治療的首選藥物。性治療的首選藥物。 3、對(duì)危重患者或免疫功能低下的患者，亦應(yīng)注意、對(duì)危重患者或免疫功能低下的患者，亦應(yīng)注意 覆覆 蓋革蘭陰性桿菌；蓋革蘭陰性桿菌； 4、若考慮真菌感染，應(yīng)早期給予抗真菌治療。、若考慮真菌感染，應(yīng)早期給予抗真菌治療。 目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程 1、病、病 原菌及藥敏一旦明確，應(yīng)調(diào)整抗生素，使經(jīng)原菌及藥敏一旦明確，應(yīng)調(diào)整抗生素，使經(jīng) 驗(yàn)性治療盡快轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療；驗(yàn)性治療盡快轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療；

24、 2、若抗生素治療反應(yīng)性好，無(wú)免疫力低下、心臟、若抗生素治療反應(yīng)性好，無(wú)免疫力低下、心臟 瓣瓣 膜病和血管內(nèi)假體，療程膜病和血管內(nèi)假體，療程2周以內(nèi)周以內(nèi) ； 3、若出現(xiàn)感、若出現(xiàn)感 染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓 性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā) 癥，療程應(yīng)延長(zhǎng)癥，療程應(yīng)延長(zhǎng)(感染性心感染性心 內(nèi)膜炎內(nèi)膜炎46周，骨髓周，骨髓 炎炎68周，感染性血栓性周，感染性血栓性 靜脈炎靜脈炎46周周)。 目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程 1、凝固酶陰性葡萄球菌致病力相對(duì)偏低，單純拔、凝固酶陰性葡萄球菌致病力相對(duì)偏低，單純拔 管后感染有可能得到控制，建議治療管后感染有可能得到控制，建議治療57 d ； 2、金葡球菌感染，拔除導(dǎo)管、金葡球菌感染，拔除導(dǎo)管 后必須使用敏感抗生后必須使用敏感抗生 素治