心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療課件

1、心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的 抗凝治療 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 許俊堂 胡大一 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療2 凝血與抗凝 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療3 血栓形成的條件血栓形成的條件 血管壁或者內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管壁或者內(nèi)皮細(xì)胞損傷 激活內(nèi)源或者外源凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源或者外源凝血系統(tǒng) 血液流變學(xué)因素血液流變學(xué)因素 血液淤積、流速變慢血液淤積、流速變慢 血液成分的變化血液成分的變化 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療4 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療5 血栓形成血栓溶解 凝血抗凝纖溶抗纖溶 體內(nèi)促栓、抗栓平衡 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的

2、抗凝治療6 Diagram of thrombin molecule 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療7 Role of thrombin in haemostasis Coagulation system Cleave fibrinogen to form fibrin monomer Activate factor XIII(leading to cross- linked fibrin formation) Activate factor V and factor VIII(positive feedback loop) 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療8 Role of throm

3、bin in haemostasis Platelet Direct activation leading to expression of surface GPb/a receptor Induce platelet aggregation Stimulate release of thromboxane A2 and ADP 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療9 Role of thrombin in haemostasis Vascular wall Induce leukocyte chemotaxix Smooth muscle cell mitogenesis Release of

4、 growth factors, cytokines and vasoactive agents, especially PDGF、b- FGF and c-fos 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療10 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分 型及其危險(xiǎn)分層 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療11 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 舊分型 l急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括： 不穩(wěn)定性心絞痛（UAP） 非Q波心肌梗死（NQMI） Q波心肌梗死（QwMI） 猝死應(yīng)是ACS的臨床表現(xiàn)之一 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療12 Spectrum of Acute Coronary Syndromes Cannon CP. 1999 心

5、血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療13 急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué) Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46. 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療14 不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后 l六、七十年代自然病史觀察顯示，不穩(wěn)定 性心絞痛主要不良事件（死亡或心肌梗死） 發(fā)生率在3個(gè)月為10%，24個(gè)月達(dá)到 17%。 l在近期的抗凝和抗血小板藥物研究中，隨 訪1個(gè)月，不穩(wěn)定性心絞痛的死亡或者非 致命性心肌梗死發(fā)生率為8%16%。 European H

6、eart J, 2000, 21: 1406-1432 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療15 肌鈣蛋白(cTnT和cTnI) 的預(yù)后意義 l敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物 l一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具 3040%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將 來(lái)心臟事件的危險(xiǎn)性增加510倍 l確定治療方案（decision making） 積極抗栓治療（低分子肝素、血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑）的獲益也最大 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療16 LMWH Placebo cTnT + cTnT - 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療17 嚴(yán)重程度 A：發(fā)生于有加重 心肌缺血的心外

7、因素存在的情況 下(繼發(fā)性不穩(wěn)定 性心絞痛) B：發(fā)生在無(wú)心外 因素參與的情況 下(原發(fā)性不穩(wěn)定 性心絞痛) C：發(fā)生于急性心 肌梗死后兩周內(nèi) (梗死后不穩(wěn)定性 心絞痛) . 新發(fā)生的嚴(yán)重 心絞痛或惡化的 心絞痛；無(wú)休息 胸痛 IAIBIC . 近一個(gè)月的休 息性胸痛，但先 前的 48 小時(shí)內(nèi)除 外(休息性心絞 痛，亞急性) IIAIIBIIC .48 小時(shí)內(nèi)有休 息性胸痛(休息性 心絞痛，急性) IIIAIIIB-T 陰性 IIIB-T 陽(yáng)性 IIIC 不穩(wěn)定性心絞痛Braunwald分級(jí)（circulation, 2000, 102: 118-122） 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療1

8、8 不穩(wěn)定性心絞痛肌鈣蛋白與死亡或者心肌梗死的危險(xiǎn)性 危險(xiǎn)性，% Braunwald IIIB 級(jí) 24h, % 30d, % 6mo, % T 陽(yáng)性 5 15-20 25 T 陰性 1 2 20分鐘 發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況 含硝酸甘油后短期胸痛不緩解 發(fā)作時(shí)的心電圖 發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段壓低1mm 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療22 UA的高危病人 心臟射血分?jǐn)?shù)75歲) 糖尿病 CRP等炎性標(biāo)志物 冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左 主干病變 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療24 UA的低危病人 沒有休息胸痛或者夜間胸痛 發(fā)作時(shí)心電圖正?；蛘邲]有變化 心臟肌鈣蛋白不升高 心血管急性冠狀動(dòng)

9、脈綜合征的抗凝治療25 ACS的治療決策 lST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA lST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 避免冠狀動(dòng)脈閉塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療26 ST段不抬高ACS的治療決策 lST段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入干預(yù) 高危病人GP II/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù) 入院24小時(shí)以內(nèi)（TACTICS-TIMI 18） 藥物治療穩(wěn)定后較早期干預(yù)（FRISC-II） 入院后1周內(nèi) 保守藥物治療+緊急干預(yù) 充分的抗缺血和抗栓治療治療無(wú)效的病人 心血管急性冠

10、狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療27 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 lST段抬高的心肌梗死 （STEMI） l閉塞性血栓，纖維蛋白成 分為主 l血管性閉塞，血流持續(xù)中 斷 l盡早、完全、持續(xù)開通梗 死相關(guān)動(dòng)脈 l溶栓、直接PTCA l“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不 可挽救性 lST段不抬高的心肌梗死， 不穩(wěn)定性心絞痛 l非閉塞性血栓，血小板成 分為主 l血流減少，或者間歇中斷； 栓塞 l穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠 狀動(dòng)脈呈開通狀態(tài) l抗栓、抗缺血 l可“防患未然”，具有可 挽救性 ST抬高的ACS ST不抬高的ACS 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療28 低分子肝素的基礎(chǔ) 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療29 心血管急

11、性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療30 Mw (Da)分級(jí)分離方法分級(jí)分離方法 Enoxaparin-鈉3500-5500-抽取裂解 - 堿 Nadroparin-鈣3600-5000脫氨基裂解 亞硝酸 Reviparin-鈉4500-5000脫氨基裂解 亞硝酸 Dalteparin-鈉5600-6400脫氨基裂解 亞硝酸 Tinzaparin-鈉5600-7500 -抽取裂解 - 肝素酶 Certoparin-鈉6000-6700脫氨基裂解 硝酸異戊酯 UFH5000-30,000從豬或者牛組織中抽取 LMWH的分子量和分級(jí)分離方法的分子量和分級(jí)分離方法 Linhardt RJ, Gunay NS.

12、 Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16 分級(jí)分離方法和確切的制造過程導(dǎo)致不同的分子量分布分級(jí)分離方法和確切的制造過程導(dǎo)致不同的分子量分布 UFH, 未分解肝素 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療31 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療32 肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性隨著分子量的變化而改變 . . . 5,00010,00015,00020,000 200 100 0 MW Acivity(U/mg) 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療33 靜脈和皮下注射LMWH抗Xa活性的變化 皮下注射LMWHs 34小時(shí)達(dá)到最大抗Xa作用，持續(xù) 18小時(shí)。

13、 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療34 皮下注射后生物利用度 24% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 生物利用度 UHLMWH 99% 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療35 低分子肝素的優(yōu)點(diǎn) l蛋白結(jié)合、滅活減少 生物利用度提高 半衰期延長(zhǎng) 抗凝活性具有可預(yù)測(cè)性 皮下用藥效果好 對(duì)血小板的影響減小 l抗因子IIa活性減低，抗Xa活性增強(qiáng) 不易受血小板第4因子滅活 常規(guī)應(yīng)用無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療36 肝素停用后的反彈現(xiàn)象 阿阿 司司 匹匹 林林 + 肝肝 素素 阿阿 司司 匹匹 林林 安安 慰慰 劑劑 036

14、91215183090 隨隨 訪訪 天天 數(shù)數(shù) 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.0 未未 發(fā)發(fā) 生生 事事 件件 的的 概概 率率 P. Throux et al N Engl J Med 1992; 327: 141-5 肝肝 素素 治治 療療 停停 止止 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療37 肝素聯(lián)用阿司匹林更為有效 Theroux et al 1988 0.010.10.110 Risc Group 1980 Cohen et al 1990 Cohen et al 1994 Holdright et al 1994 Gurfinkel et al 1995 相相 關(guān)關(guān) 危

15、危 險(xiǎn)險(xiǎn) 度度 匯匯 總總(95%CI :0.44-1.02) 肝肝 素素 聯(lián)聯(lián) 用用 阿阿 司司 匹匹 林林 更更 有有 利利 阿阿 司司 匹匹 林林 更更 有有 利利 相相 關(guān)關(guān) 危危 險(xiǎn)險(xiǎn) 度度 Oler A, et al, JAMA 1996; 276/10: 811-815 N=243 N=399 N=69 N=214 N=285 N=143 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療38 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療39 1低分子肝素與安慰劑的比較 FRISC和FRISC II 兩試驗(yàn)設(shè)計(jì) 比較 低分子肝素安慰劑 急性冠狀動(dòng)脈疾病 阿司匹林低分子肝素 可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生 心

16、血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療40 2低分子肝素與普通肝素的比較 l均顯示皮下enoxaparin與靜脈普通肝素比較，可明顯減少 主要心臟事件的發(fā)生 lFRIC和FRAXIS兩試驗(yàn)是中性結(jié)果 l皮下應(yīng)用的低分子肝素與APTT監(jiān)測(cè)的靜脈肝素比較， 在效果和安全性方面至少相當(dāng)或好于普通肝素 ESSENCE、TI MI-11B、FRIC 、FRAXIS試驗(yàn) 比較 低分子肝素普通肝素 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療41 3價(jià)效比值和社會(huì)效益 l考慮到應(yīng)用低分子肝素?zé)o須特殊設(shè)備、無(wú)須監(jiān)測(cè)、 可減少住院天數(shù)、減少出血合并癥等不良反應(yīng)、 并有可能減少心臟事件的發(fā)生，因此低分子肝素 并不一定增加病人的費(fèi)

17、用負(fù)擔(dān)。 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療42 3價(jià)效比值和社會(huì)效益 lESSENCE試驗(yàn)還顯示，應(yīng)用低分子肝素的治療費(fèi) 用低于應(yīng)用普通肝素。 l無(wú)須監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)使許多不具備監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)院或 者社區(qū)，也能使有適應(yīng)癥的病人接受充分的抗凝 治療，社會(huì)效益增大。 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療43 4延長(zhǎng)用藥時(shí)間無(wú)益 lFRIC、TIMI-11B和FRAXIS試驗(yàn)都顯示，與靜脈 普通肝素比較，延長(zhǎng)應(yīng)用低分子肝素不增加新的 獲益，反可增加大出血的發(fā)生率。 lFRISC和FRISC II試驗(yàn)顯示，與安慰劑比較，延 長(zhǎng)應(yīng)用低分子肝素超過46周是不合理的，不能 帶來(lái)額外的獲益。 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征

18、的抗凝治療44 5高風(fēng)險(xiǎn)高獲益 l幾乎所有的試驗(yàn)都證實(shí)，高危病人獲益最大。 l高危因素包括： 非Q波心肌梗死 血清TnT或心肌酶增高 入選的24小時(shí)以內(nèi)有自發(fā)性心絞痛 心電圖ST段明顯壓低和心臟功能差的病人 l吸煙、女性和體重指數(shù)大的病人效果欠佳。 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療45 6早期干預(yù)好于保守治療 lFRISC II 試驗(yàn)顯示，在低分子肝素基礎(chǔ)上早期 積極冠狀動(dòng)脈干預(yù)，可明顯減少6個(gè)月到1年死 亡或心肌梗死的發(fā)生，減少因心絞痛再次住院 和以后再行冠狀動(dòng)脈干預(yù)的幾率。 l冠狀動(dòng)脈成功干預(yù)后無(wú)須再使用低分子肝素。 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療46 7薈萃分析 l短期LMWH與普

19、通肝素（n=12 171） OR 0.85(95%CI 0.70-1.04) 死亡、心肌梗死下降15% l長(zhǎng)期LMWH與普通肝素（n=10 000） OR 1.04(95%CI 0.79-1.37) 死亡、心肌梗死無(wú)明顯差別 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療47 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療48 1每一種低分子肝素是不同的 l不同制劑的分子量和分子量范圍不同，相應(yīng)的抗 因子Xa/IIa活性比值是不一樣的，因此，效果和 安全性可能存在一定程度的差別，彼此的試驗(yàn)結(jié) 果不能夠相互替代是可以理解的。 l沒有任何研究令人信服地探討或證實(shí)以上差別， 怎樣和在多大程度上影響臨床試驗(yàn)的結(jié)果。 心血管急

20、性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療49 2抗栓效果最主要取決于戊糖序列 l抗栓效果主要取決于戊糖序列。 l不同的抗因子Xa/IIa比值不能夠解釋不同試驗(yàn)結(jié) 果或制劑之間的差別，因?yàn)樵谝恍┣闆r下可能要 求抗因子IIa活性強(qiáng)些，另一些情況下可能要求抗 因子Xa活性強(qiáng)些。 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療50 3試驗(yàn)設(shè)計(jì)和病人構(gòu)成的差別， 會(huì)嚴(yán)重影響試驗(yàn)的結(jié)果或者結(jié)論 l72小時(shí)以內(nèi)有胸痛的病人 ESSENSE和 TIMI-11B兩試驗(yàn) 入選病人的要求： FRIC和 FRAXIS兩試驗(yàn) l入選前的24小時(shí)病人有 典型胸痛發(fā)作 l必須有休息胸痛， 時(shí)間5分鐘 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療51 3試驗(yàn)設(shè)

21、計(jì)和病人構(gòu)成的差別，會(huì) 嚴(yán)重影響試驗(yàn)的結(jié)果或者結(jié)論 l在ESSENSE、TIMI-11B和FRIC試驗(yàn)，高危病人的構(gòu)成 也不同，非Q波心肌梗死分別占和。 0 5 10 15 20 25 30 35 ESSENSE試驗(yàn)TIMI-11B試驗(yàn)FRIC試驗(yàn) 21% 34% 16% 非Q波心肌梗死 % 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療52 l靜脈普通肝素加阿司匹林的效果明顯好于單純 阿司匹林，普通肝素的常規(guī)療程應(yīng)該是57天。 4試驗(yàn)藥和對(duì)照藥的強(qiáng)度水平在不 同的試驗(yàn)有明顯的差別 普通肝素低分子肝素常規(guī) ESSENSE試驗(yàn)2.6日3.0日57日 TIMI-11試驗(yàn)3.0日4.6日57日 FRIC試驗(yàn)6日

22、 FRAXIS試驗(yàn)6日 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療53 4試驗(yàn)藥和對(duì)照藥的強(qiáng)度水平在不 同的試驗(yàn)有明顯的差別 l不同試驗(yàn)普通肝素的用法(按體重和不按體重)和 抗凝強(qiáng)度(目標(biāo)APTT)不同，也是出現(xiàn)差別的因素 之一。 抗因子Xa活性 TIMI-11A0.5-0.6IU/ml (TIMI-11B的前期試驗(yàn)，II期臨床試驗(yàn)) FRIC0.35-0.37IU/ml FRIC試驗(yàn)之所以為中性結(jié)果，可能與所用劑量下 抗因子Xa活性水平較低，即劑量偏小有關(guān)。 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療54 5缺乏直接比較 l欲證明同類不同藥物之間臨床效果或安全性的 差別，必須對(duì)兩藥進(jìn)行直接比較，即 。 l不

23、能單憑各自試驗(yàn)結(jié)果得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論， 。 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療55 6實(shí)驗(yàn)室證據(jù) lESSENSE試驗(yàn)的附屬研究發(fā)現(xiàn)，vWF早期增高與 不良事件相關(guān)，enoxaparin比肝素更有效的抑制 vWF的增高，原因有： enoxaparin比普通肝素更有效地與vWF結(jié)合，抑制vWF 介導(dǎo)的血小板粘附，減少血小板活化后進(jìn)一步從-顆 粒釋放vWF； 增強(qiáng)的抗因子Xa活性能更有效地減少凝血酶的產(chǎn)生， 減輕血小板聚集和vWF釋放； enoxaparin還有可能直接抑制vWF的釋放。 l但以上這些作用可能也存在于其他的低分子肝素 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療56 7一類藥物的共同作用 還

24、是哪一個(gè)更好 l低分子肝素對(duì)急性冠狀動(dòng)脈疾病的治療作用， 可能是，不同試驗(yàn)的結(jié) 果還不能肯定哪一種低分子肝素更好。 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療57 FRIC ESSENCE / TIMI-11 B FRAXIS Last chest pain72 h 24 h 48 h LMWH dosage120 IU/kg/bid100 IU/kg/bid87 IU/kg/bid Target aPTT 1.5-2.555-85 s adjusted to reagent by centre Treatment days UFH62.6 / 3 5.2 Event rates at day 6 t

25、o 8: UFHDalt UFH Enox UFH Fraxi 6D Death or MI 3.6%3.9% 5.3% 4.1% 3.1% 3.1% Composite endp.7.6% 9.3% 20.2% 18.1% 14.9% 13.8% Meta-analysis data 在依諾肝素研究中，硬終點(diǎn)結(jié)果無(wú)差異在依諾肝素研究中，硬終點(diǎn)結(jié)果無(wú)差異 普通肝素組結(jié)果較差普通肝素組結(jié)果較差 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療58 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療59 對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析 和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 病人的入選標(biāo)準(zhǔn) 病人的排除標(biāo)準(zhǔn) 高危和低危病人的比例 樣本量的大小 是否

26、具備足夠的檢驗(yàn)效能, 來(lái)顯示某一事件在兩組的 顯著性差別 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療60 對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析 和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 隨機(jī)情況 隨機(jī)是否嚴(yán)格 隨機(jī)是否為雙盲 組間應(yīng)均衡， 即組間應(yīng)具備可比性 入選時(shí)病人各項(xiàng)參數(shù)在 不同組間無(wú)顯著性差別 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療61 對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析 和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 用藥的方法 途徑 劑量 療程 肝素的使用時(shí)間、方法 是否按體重計(jì)算用藥、 靜脈還是皮下給藥 抗凝強(qiáng)度(APTT), 低分子肝素的 抗因子Xa活性水平 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療62 對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析 和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

27、 不同亞組 (如男性與女性、 吸煙與不吸煙) 不同危險(xiǎn) (如TnT增高與不增高、 最后一次胸痛是在 48小時(shí)以內(nèi) 還是72到48小時(shí)) 進(jìn)行分層比較 l比較時(shí)仍應(yīng)注意樣本量是否足夠來(lái)顯示差別 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療63 對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析 和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 一定將所有原因?qū)е碌乃劳龌蚩偹劳雎首鳛橹饕K點(diǎn) 心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 緊急血運(yùn)重建的具體標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)發(fā)性或難治性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) 出血程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療64 對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析 和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) l注意區(qū)分軟終點(diǎn)和硬終點(diǎn)，兩者的重要性迥然不同 終點(diǎn)事件按其重要性和客觀性可分為： 硬終點(diǎn)(hardendpoint)死亡和心肌梗死 軟終點(diǎn)(soft endpoint) 心絞痛和緊急血運(yùn)重建等 l觀察時(shí)間和隨訪、監(jiān)測(cè)情況 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療65 對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析 和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 生存曲線：即事件隨時(shí)間變化或隨時(shí)間的無(wú)事件生存 P 值 相對(duì)危險(xiǎn)性(RR)或 相對(duì)危險(xiǎn)性下降(RRR) 95%可信限(95% CI) 繪制生存曲線 心血管急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療66 對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析 和解釋時(shí)應(yīng)注意的