心血管藥物治療的副作用及治療課件

1、心血管藥物治療的副作用及治療1 心血管藥物治療的副作用及治療2 利尿劑利尿劑 利尿劑廣泛用于心力衰竭和高血 壓的治療 利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量、 并通過減少血管壁中鈉離子的含 量降低血管張力 心血管藥物治療的副作用及治療3 利尿劑利尿劑 電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）： 是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見副作用，在大劑 量、長療程、應(yīng)用襻利尿劑的情況下尤其容易發(fā)生， 且低鉀和低鈉血癥最常見。 低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動(dòng)紊亂 （甚至腸麻痹）、洋地黃過量； 低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷； 低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等； 低鎂血癥引起心律失常。 心血管藥物治

2、療的副作用及治療4 1、補(bǔ)充電解質(zhì)：口服或靜脈補(bǔ)鉀是最常采用的方法。 為避免口服補(bǔ)鉀藥物對(duì)胃的刺激，常采用緩釋鉀口 服。 根據(jù)利尿的程度決定補(bǔ)鉀的劑量，在補(bǔ)充過程中應(yīng) 注意復(fù)查電解質(zhì)。生化測定時(shí)發(fā)現(xiàn)存在低鈉、低鎂 或低鈣血癥；洋地黃過量時(shí)一般常規(guī)補(bǔ)鎂；出現(xiàn)身 體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥。 小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠 帕胺2.5mg長期應(yīng)用，在老年、進(jìn)食不佳時(shí)，應(yīng)同時(shí) 少量補(bǔ)鉀 心血管藥物治療的副作用及治療5 2、與保鉀利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑 制劑（ACEI）合用：小劑量的噻嗪類利 尿劑（12.525mg）與保鉀利尿劑或 ACEI合用時(shí)一般可以不要額外補(bǔ)鉀，但

3、 由于個(gè)體差異較大，故在用藥早期應(yīng)注意 復(fù)查血鉀。相反，大劑量利尿劑尤其是襻 利尿劑與上述藥物合用時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況減 少補(bǔ)鉀的劑量，并注意復(fù)查電解質(zhì)。 心血管藥物治療的副作用及治療6 （二）體位性低血壓或血壓下降：利尿 劑引起血壓的變化常見于老年人、血容 量不足、同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或大劑量 靜脈應(yīng)用襻利尿劑的情況下。在心力衰 竭患者應(yīng)用利尿劑情況下加用ACEI時(shí)， 為避免首劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑 量開始，必要時(shí)在停用利尿劑12天后 加用ACEI。 心血管藥物治療的副作用及治療7 三）血尿酸升高、痛風(fēng)：是大劑量 長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。在心 力衰竭患者比較常見。應(yīng)定期測定 血尿酸水平，必要時(shí)

4、加用降尿酸藥 物如別嘌呤醇。 心血管藥物治療的副作用及治療8 四）糖耐量減低：也是大劑量 長期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。 應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之， 對(duì)于劑量不能降低的患者，應(yīng) 注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng) 量。 心血管藥物治療的副作用及治療9 五）脂質(zhì)代謝紊亂：為大劑量長 期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。表現(xiàn) 為甘油三酯和膽固醇升高，必要 時(shí)采用調(diào)脂藥物治療。 心血管藥物治療的副作用及治療10 六）氮質(zhì)血癥：常見于藥物引起循 環(huán)血容量不足的情況下，如大劑量 使用利尿劑、或與其它擴(kuò)血管藥物 合用時(shí)。在心力衰竭患者，與利尿 劑有關(guān)的氮質(zhì)血癥比較常見，治療 的方法包括適當(dāng)減少利尿劑或ACEI 的劑量，必要時(shí)適

5、當(dāng)擴(kuò)容 心血管藥物治療的副作用及治療11 受體阻滯劑受體阻滯劑 用于臨床的主要有非選擇性的受體阻滯劑 如普萘洛爾、卡維地洛；和選擇性受體阻 滯劑如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾 用于心力衰竭經(jīng)證實(shí)有效的受體阻滯劑只 有三種：卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾 心血管藥物治療的副作用及治療12 體位性低血壓：受體阻滯劑降低交感神經(jīng) 張力減少心輸出量、降低外周血管阻力； 并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降 血壓作用，為一線的降血壓藥物。 在老年患者、劑量比較大時(shí)，為避免其發(fā) 生，應(yīng)囑患者在體位變化時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢， 必要時(shí)減少用藥劑量 心血管藥物治療的副作用及治療13 支氣管痙攣：為藥物對(duì)2受體阻滯 作用所

6、致。對(duì)1受體的相對(duì)高選擇 性是相對(duì)的，在使用劑量較大時(shí)， 仍然可以表現(xiàn)出對(duì)2受體的阻斷作 用。 心血管藥物治療的副作用及治療14 加重外周循環(huán)性疾?。簽樗幬飳?duì)2受體阻 滯，導(dǎo)致外周血管收縮，在原來患有閉塞 性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、 疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對(duì)這類 患者，也禁用或慎用受體阻滯劑 心血管藥物治療的副作用及治療15 心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯：為藥物對(duì)1受體的阻斷， 對(duì)心臟的負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用所致。 用藥后患者在白天清醒安靜時(shí)心室率維持在 5060次/分是臨床上理想的治療目標(biāo)。 如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏， 應(yīng)考慮停用或減量受體阻滯劑。 使用受體阻滯劑后如出

7、現(xiàn)II度或II度以上的房 室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量受體阻滯劑。 束支傳導(dǎo)組滯不是應(yīng)用 受體阻滯劑的禁忌癥 心血管藥物治療的副作用及治療16 心力衰竭加重心力衰竭加重：主要是由于藥物的負(fù)性肌力作用 對(duì)心肌收縮力抑制，使心輸出量進(jìn)一步下降，腎血 流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開始 使用受體阻滯劑后的12月之內(nèi) （1）充分利尿，無明顯的液體潴留 （2）病情相對(duì)穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，并已經(jīng) 開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療 （3）治療開始時(shí)應(yīng)采用很低的起始劑量 （4）根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量； （5）對(duì)癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級(jí) 患者，不推薦使用受體阻

8、滯劑； （6）對(duì)急性左心衰患者，禁用受體阻滯劑。 心血管藥物治療的副作用及治療17 脂質(zhì)代謝異常：與藥物對(duì)2受體的阻滯 作用有關(guān)。表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇 升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長期 用藥時(shí)可以發(fā)生。建議選用1選擇性或 1高選擇性的受體阻滯劑，可以減輕 或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂。 必要時(shí)可以考慮選用調(diào)血脂藥物治療 心血管藥物治療的副作用及治療18 掩蓋低血糖癥狀掩蓋低血糖癥狀：由于藥物的對(duì)1受體的 阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期 的低血糖癥狀（心悸），這是受體阻滯 劑長期以來不用于糖尿病患者的主要原因。 受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益， 遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果

9、。因此， 在有明確受體阻滯劑治療適應(yīng)證（如冠 心病后、心力衰竭）的患者，應(yīng)常規(guī)使用 受體阻滯劑。 心血管藥物治療的副作用及治療19 抑郁：這是由于藥物對(duì)神經(jīng)突觸內(nèi)受體 的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。 出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮停藥，也可以 考慮換用水溶性受體阻滯劑如阿替洛爾。 乏力、陽痿：大劑量長期使用可能發(fā) 生。必要時(shí)停藥。對(duì)具有受體阻滯劑治 療強(qiáng)烈適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一 種受體阻滯劑。 心血管藥物治療的副作用及治療20 雙氫吡啶類的鈣拮抗劑目前在臨床上主要 用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼 群地平、氨氯地平、非洛地平等。 非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常 （如維拉帕米）

10、、和冠心病心絞痛（如硫 氮卓酮） 心血管藥物治療的副作用及治療21 l體位性低血壓：并非很常見，主要在與 其它降血壓藥物合用時(shí)發(fā)生，多發(fā)生于 老年患者。 l心動(dòng)過速：為藥物擴(kuò)血管反射性激活交 感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時(shí)可以與受體阻 滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該 注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類的鈣拮 抗劑與受體阻滯劑合用，以免加重或誘 發(fā)對(duì)心臟的抑制作用 心血管藥物治療的副作用及治療22 頭痛、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴(kuò)血管作用所致， 隨用藥時(shí)間的延長癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯 或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。 便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，為 鈣拮抗劑比較常見的副

11、作用，可以同時(shí)使用中藥緩瀉 藥物以減輕癥狀，必要時(shí)換用其它藥物。 脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨 床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時(shí)可以減輕或消除水腫癥狀 心血管藥物治療的副作用及治療23 心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯：多見于非雙氫吡啶類鈣 拮抗劑。常在與受體阻滯劑合用、或存在基 礎(chǔ)的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時(shí)發(fā)生，一旦出 現(xiàn)應(yīng)停藥或減少用藥劑量。對(duì)存在竇房結(jié)、房 室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮 抗劑。 抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗 劑。 皮疹和過敏反應(yīng)：發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應(yīng)停藥 心血管藥物治療的副作用及治療24 l廣泛用于高血壓、心肌梗死、心力衰竭 治療的一類藥物，大量循證醫(yī)學(xué)的

12、證據(jù) 表明，ACEI用于這些患者可以顯著降低 病死率、延長壽命、減少心腦血管事件 的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。ACEI 已經(jīng)成為急性心肌梗死和心力衰竭患者 的標(biāo)準(zhǔn)治療 心血管藥物治療的副作用及治療25 咳嗽：是最常見的不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率 為1030%不等，與給藥的劑量無關(guān)，并隨著用藥 時(shí)間的延長癥狀也不呈緩解趨勢。癥狀可以相當(dāng)嚴(yán) 重而影響患者的正常生活，部分患者因此不能耐受 ACEI治療。為無痰干咳，夜間為重，常影響患者 睡眠。發(fā)生機(jī)制不明 不能耐受時(shí)，換ARB類 心血管藥物治療的副作用及治療26 腎功能減退、蛋白尿：由于ACEI主要擴(kuò)張腎小 球出球小動(dòng)脈，降低腎小球的濾過壓，可以使

13、 腎小球?yàn)V過率呈不同程度的降低，從而出現(xiàn)程 度不等的血肌酐升高現(xiàn)象，在存在基礎(chǔ)腎功能 不全或心力衰竭患者更易發(fā)生。為避免或減輕 用藥后血肌酐升高，臨床上常采用小劑量起始， 密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐 升高超過基礎(chǔ)狀態(tài)的50%或絕對(duì)值超過2.5mg/dl， 應(yīng)考慮停藥。一般認(rèn)為在血肌酐水平大于 3mg/dl時(shí)應(yīng)避免使用ACEI。 心血管藥物治療的副作用及治療27 高鉀血癥：高鉀血癥：為用藥后抑制醛固酮的釋放所 致。在合用保鉀利尿劑或口服補(bǔ)鉀時(shí)更容 易發(fā)生。因此，在服用ACEI的患者，同時(shí) 口服補(bǔ)鉀應(yīng)非常慎重，并減少補(bǔ)鉀的劑量， 密切觀察血鉀的變化，在調(diào)整ACEI劑量時(shí) 尤其如此。目

14、前對(duì)重度心力衰竭患者，推 薦合并使用ACEI和小劑量安體舒通，故應(yīng) 密切注意血鉀變化，必要時(shí)減少ACEI劑量。 心血管藥物治療的副作用及治療28 低血壓低血壓：首劑低血壓是這類藥物常見的不良 反應(yīng)，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭 患者容易發(fā)生。首劑低血壓的發(fā)生與過敏反 應(yīng)、以及今后應(yīng)用ACEI的療效無關(guān)。為避免 首劑低血壓的發(fā)生，推薦采用小劑量起始， 在同時(shí)使用利尿劑的患者，加用ACEI前暫停 或減少利尿劑的應(yīng)用。在某些心力衰竭患者， 盡管血壓偏低，應(yīng)設(shè)法小劑量加用ACEI。 心血管藥物治療的副作用及治療29 肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂：可能 出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，一般不影響治療。 少數(shù)

15、患者用藥后出現(xiàn)腹瀉而不能堅(jiān)持服藥， 可以試用另一種ACEI或者停藥。 皮疹、血管神經(jīng)性水腫：為藥物的過敏反 應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。罕見引起喉頭 水腫窒息的報(bào)道。 心血管藥物治療的副作用及治療30 通過抑制HMGCoA還原酶，減少膽固醇的合 成，并代償性增加肝細(xì)胞表面LDL-C受體加 速LDL的清除而發(fā)揮降膽固醇作用。用于冠 心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，目前這類藥物已 經(jīng)成為冠心病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療 心血管藥物治療的副作用及治療31 轉(zhuǎn)氨酶升高：轉(zhuǎn)氨酶升高：這類藥物主要通過肝臟的 細(xì)胞色素P450酶系代謝，在存在基礎(chǔ)肝 臟病變的患者（包括脂肪肝），用藥后 常引起轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高（低于正常值 的2倍），

16、一般不影響治療，對(duì)出現(xiàn)明顯 升高的患者，應(yīng)減少用藥劑量或停藥。 轉(zhuǎn)氨酶的升高與用藥劑量的大小相關(guān) 心血管藥物治療的副作用及治療32 肌肉癥狀、肌酶譜升高肌肉癥狀、肌酶譜升高：為少見的副作 用，但如不能及時(shí)停藥，有可能導(dǎo)致致 命的橫紋肌溶解綜合癥。發(fā)生機(jī)制尚不 肯定，可能與藥物的代謝受抑，血藥濃 度升高有關(guān)。為避免其發(fā)生，一般認(rèn)為 不應(yīng)該將他汀類藥物與貝特類藥物合用。 用藥早期應(yīng)注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀， 一旦出現(xiàn)，應(yīng)追究其原因，并考慮停藥 心血管藥物治療的副作用及治療33 消化道癥狀：少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)惡心、納 差、腹脹、便秘、消化不良等，與用藥劑量 有關(guān)，減少劑量后癥狀可以減輕或消失，必 要

17、時(shí)停藥 腹瀉腹瀉 心血管藥物治療的副作用及治療34 洋地黃中毒是這類藥物治療心力衰竭的最 主要不良反應(yīng)。對(duì)地高辛來說，過量主要 見于老年、腎功能不全、較大劑量給藥、 與其它影響地高辛體內(nèi)分布的藥物（如胺 碘酮、維拉帕米等）合用、存在低鉀血癥、 低鎂血癥或高鈣血癥時(shí) 心血管藥物治療的副作用及治療35 1、小劑量給藥，臨床上推薦采用的常規(guī) 劑量為0.25mg 每周56次，根據(jù)腎功能和 合并用藥的情況，可以采用0.125mg qd、 0.125mg qod或0.125mg 每周2次給藥 2、與胺碘酮、維拉帕米、硫氮卓酮、普 羅帕酮合用時(shí)，因?yàn)檫@些藥物可以置換組 織中的地高辛從而升高其藥物濃度，給藥

18、劑量應(yīng)減半 心血管藥物治療的副作用及治療36 3、應(yīng)用利尿劑是應(yīng)謹(jǐn)防低鉀血癥，注意復(fù)查 血電解質(zhì)，在調(diào)整利尿劑或/和ACEI劑量是尤 其應(yīng)予以注意。 4、在應(yīng)用洋地黃過程中，應(yīng)禁止靜脈補(bǔ)鈣， 盡量避免口服補(bǔ)鈣。對(duì)慢性腎病出現(xiàn)低鈣抽搐 的患者，可以考慮小劑量口服補(bǔ)鈣，并將口服 補(bǔ)鈣時(shí)間與服用洋地黃時(shí)間錯(cuò)開（如早晨服用 洋地黃，晚上服用口服鈣劑） 心血管藥物治療的副作用及治療37 5、 在老年患者（70歲以上），均存在程 度不等的腎功能減退，在長期使用地高辛 時(shí)，應(yīng)計(jì)算其肌酐清除率，根據(jù)肌酐清除 率決定地高辛用量。 6、 對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)地高辛過量的患者，應(yīng)停 用地高辛、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、使用地高辛抗體 等，

19、并根據(jù)心律失常情況采用對(duì)癥治療。 禁止采用利尿劑促進(jìn)地高辛的排泄。 心血管藥物治療的副作用及治療38 直接血管擴(kuò)張劑，通過擴(kuò)張動(dòng)靜 脈降低心臟前后負(fù)荷而發(fā)揮抗心 力衰竭和降壓作用，為治療急性 左心功能不全和重癥高血壓的有 效藥物 心血管藥物治療的副作用及治療39 低血壓：低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、 出汗、心悸等。低血壓主要由于觀察不嚴(yán)密、 或輸注速度不恒定所致。采用注射泵給藥， 并在調(diào)整劑量階段密切觀察血壓變化，可以 大大減少低血壓的發(fā)生。由于硝普鈉的半衰 期很短，出現(xiàn)低血壓后如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即 停止靜脈注射，癥狀可以在35分鐘內(nèi)迅速 緩解，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。收縮壓低于 100mmH

20、g時(shí)，應(yīng)不用或慎用硝普鈉 心血管藥物治療的副作用及治療40 硫氰酸鹽中毒：硝普鈉所含的亞鐵離子與 紅細(xì)胞內(nèi)的巰基化合物迅速結(jié)合成氰化物， 在血液中停留時(shí)間很段，在肝臟內(nèi)迅速代 謝成硫氰酸鹽，血漿硫氰酸鹽濃度大于 10mg/L，為硝普鈉中毒的指標(biāo)。硫氰酸鹽 中毒的臨床表現(xiàn)為：多見于老人、腎功能 不全或長期（超過3天）較大劑量給藥時(shí)， 在這些情況下，臨床應(yīng)注意觀察硫氰酸鹽 中毒的癥狀，并監(jiān)測血硫氰酸鹽濃度 心血管藥物治療的副作用及治療41 小劑量（13ug/kg/min）興奮多巴胺受體， 使腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張， 對(duì)腎動(dòng)脈的擴(kuò)張作用可以產(chǎn)生一定的利尿 作用。 中劑量（36ug/kg/m

21、in）給藥興奮1受體 為主，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，增加心 輸出量。 大劑量（大于6ug/kg/min）則通過興奮外周 的受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓 升高，發(fā)揮維持動(dòng)脈血壓的作用 心血管藥物治療的副作用及治療42 心動(dòng)過速：為藥物對(duì)心臟1受體的興奮作用所 致。在小劑量和中劑量給藥時(shí)，多不引起心率 的增加，較大劑量給藥時(shí)心率明顯增快。 室性心律失常：室性心律失常的發(fā)生與個(gè)體對(duì) 藥物的敏感性有關(guān)，在較大劑量給藥時(shí)更易出 現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時(shí)可以考慮降低用藥劑 量或加用利多卡因 心血管藥物治療的副作用及治療43 血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量 給藥，興奮外周受體所致，不利于心 力衰竭的

22、治療，但在必須使用大劑量多 巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動(dòng) 力學(xué)的監(jiān)測下同時(shí)給予小劑量硝普鈉以 降低外周血管阻力，降低心臟的后負(fù)荷 嘔吐 心血管藥物治療的副作用及治療44 通過擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)降低心臟前負(fù)荷和心 肌耗氧量，并可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，目前臨床 上廣泛用于冠心病心絞痛和心力衰竭的治療。 靜脈給藥用于不穩(wěn)定性心絞痛或嚴(yán)重心功能 不全患者，長期口服主要用于慢性期的治療。 目前應(yīng)用于臨床的主要有硝酸甘油、二硝基 山梨醇酯和單硝基山梨醇酯 心血管藥物治療的副作用及治療45 低血壓：靜脈給藥時(shí)容易發(fā)生，硝酸甘油引 起的低血壓多見，二硝基山梨醇酯靜脈給藥 較少引起低血壓。小劑量起始，逐漸增量， 密切觀察血壓變化可以大大減少低血壓的發(fā) 生。在血容量不足或合并使用其它擴(kuò)血管藥 物或大劑量利尿劑時(shí)，口服給藥也可以引起 體位性低血壓。此時(shí)應(yīng)考慮減少利尿劑或擴(kuò) 血管藥物的劑量 心血管藥物治療的副作用及治療46 頭痛、潮紅：為硝酸酯類藥物使用的常見副 作用，為藥物的擴(kuò)血管作用所致，為藥物在 體內(nèi)發(fā)揮作用的表現(xiàn)。多發(fā)生在用藥的早期， 堅(jiān)持用藥癥狀可以減輕并逐漸消失。減少給 藥劑量直至癥狀減輕或消失，