腦積水診治及進(jìn)展

1、 一腦脊液生理 二腦積水診斷 三腦積水治療 四分流手術(shù)并發(fā)癥 五相關(guān)研究進(jìn)展 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、腦脊液生理一、腦脊液生理 1.CSF產(chǎn)生部位 腦脊液（Cerebral Spinal Fluid） 主要生產(chǎn)于：側(cè)腦室脈絡(luò)叢95% 2.CSF 循環(huán)途徑 3.CSF吸收部位 1914年Dandy “Bulk Flow”經(jīng) 典理論 a)大通道 b)小通道 4.CSF部分參數(shù) 嬰兒 50 ml (total volume) 成人 150 ml (total volume) 分布 50% 顱腔 and 50% 脊髓腔 生產(chǎn)速率: 新生兒 25 ml/d 成人 500 ml/d (0.3-0.35 ml

2、/min) ICP ：小兒 40-100 mmH2O; 成人 80-180 mmH2O Rate of CSF production NOT dependent on ICP CSF absorption in arachnoid villi dependent on ICP 二、腦積水診斷二、腦積水診斷 1.腦積水定義 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)的腦脊液異常積聚，使其一 部分或全部異常擴(kuò)大 腦內(nèi)積水 腦外積水 2.分類 按流體動(dòng)力學(xué)流體動(dòng)力學(xué)：交通性和梗阻性腦積水 按時(shí)限時(shí)限進(jìn)展進(jìn)展：先天性和后天性腦積水、急性和慢性腦積水， 進(jìn)行性和靜止性腦積水 按影像學(xué)影像學(xué)：?jiǎn)渭冃?、繼發(fā)性和代償性腦積水 按

3、病理病理生理生理：高壓力性、正常壓力性、腦萎縮性腦積水 按年齡年齡：兒童和成人腦積水 國(guó)外有學(xué)者提出的分類國(guó)外有學(xué)者提出的分類 交通性腦積水 腦室系統(tǒng)與蛛網(wǎng)膜下腔是相通的 梗阻在腦室系統(tǒng)以外 蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜顆粒 病因： I. 分泌過多 (rarely) II. 吸收障礙 (most often) 產(chǎn)生過多 如脈絡(luò)膜乳頭狀瘤 吸收障礙 正常腦壓腦積水 NPH NPH老年人多見，60- 80歲 癡呆、步態(tài)不穩(wěn)和尿失 禁為臨床三主征的綜合 征 伴隨腦室擴(kuò)大但腦脊液 壓力正常 梗阻性腦積水 腦室系統(tǒng)以內(nèi)梗阻 梗阻部位以上的CSF聚積 多見于: I.先天畸形 II.血腫 III.占位病變 腫瘤或囊腫

4、 IV.感染 MONO孔梗阻 側(cè)腦室擴(kuò)大 室間孔梗阻 中腦導(dǎo)水管狹窄 側(cè)腦室、三腦室擴(kuò)大 第四腦室縮小 三腦室后部腫瘤 松果體細(xì)胞瘤 小腦水腫壓迫 四腦室致幕上 腦積水 感染導(dǎo)致四腦室 出口正中孔、側(cè) 孔梗阻 梗阻部位在顱底 Chiari Malformation Dandy-Walker 外部性腦積水 多見于嬰幼兒 小于半歲 良性 腦室系統(tǒng)無擴(kuò)大 大多1歲半內(nèi)自愈 3.診斷依據(jù) 臨床癥狀與體征 腦室穿刺測(cè)壓 影像學(xué)檢查 臨床癥狀與體征： I.頭圍增大（嬰兒） II.顱高壓癥狀 III.進(jìn)行性功能障礙 三主征 穿刺測(cè)壓 I.一般高于正常值 （小兒 40-100 mmH2O; 成人 80-180

5、 mmH2O） II.成人正常腦壓腦積水可正常 III.梗阻性腦積水禁止腰穿測(cè)壓 影像學(xué)檢查 I.CT II.MRI T2序列、3D- CISS序列對(duì)腦室內(nèi) 膜性結(jié)構(gòu)觀察 communication PC-cine MRI 相位對(duì)比MRI communication PC-cine MRI 相位對(duì)比MRI No communication PC-cine MRI 相位對(duì)比MRI 時(shí)間-空間標(biāo)記反轉(zhuǎn)脈沖序列 time spatial labeling inversion pulse,T-SLIP III.胎兒經(jīng)子宮超聲影像 三、腦積水治療三、腦積水治療 1.非手術(shù) 2.手術(shù) 1.非手術(shù)治療 藥物

6、： 只適合短期使用 Acetazolamide Furosemide Fibrinolytics Hyaluronidase Mannitol 經(jīng)前囟或者腰穿反復(fù)穿刺放液 2.手術(shù) 分流手術(shù) I. 分流到可以吸收的部位（腹腔、心房、胸腔、膽囊、輸尿管、膀胱） II. 托氏分流 非分流手術(shù) I.腦室鏡三腦室底造瘺 II.引起梗阻的病變切除 III.脈絡(luò)叢燒灼 分流手術(shù) 分流裝置由三部分組成： a)近端管道 b)單向閥門 c)遠(yuǎn)端管道 一般帶有抗虹吸功能 近端位置 常見術(shù)式： V-P V-A L-P I.分流常見術(shù)式 II.托氏分流 Torkildsen shunt 腦室腦池分流術(shù) 內(nèi)鏡第三腦室造

7、瘺術(shù) 特點(diǎn) 主要用于腫瘤引起的梗阻性腦積水、導(dǎo)水管狹窄 有報(bào)道部分NPH、CH 優(yōu)點(diǎn)： I.無植入物，感染風(fēng)險(xiǎn)更低 3% II.微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、持久，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較分流低 缺點(diǎn)： I.2歲以下兒童，尤其1歲以下，失敗率高 II.三腦室形態(tài)、腦積水類型有要求 III.手術(shù)效果緩慢 內(nèi)鏡下脈絡(luò)叢燒灼術(shù) 通過減少CSF分泌從而治療腦積水 經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐:風(fēng)險(xiǎn)大，療效差 該技術(shù)已被淘汰 四、分流并發(fā)癥四、分流并發(fā)癥 分流手術(shù)并發(fā)癥是神外發(fā)生率最高的 第一年故障發(fā)生率30-40% 5年內(nèi)40-80% 1.感染 5-15% 75%發(fā)生在一月內(nèi) 2.引流不足 堵塞 斷裂 3.過度引流 裂隙腦綜合征 4.異位 5.癲癇

8、第一年5% 以后每年1%遞增 6.腫瘤種植 斷裂 過度引流 過度引流 過度引流 腦脊液漏 移位 移位 移位 移位 移位 五、研究進(jìn)展五、研究進(jìn)展 1.CSF動(dòng)力學(xué)方面 傳統(tǒng)bulk flow認(rèn)為動(dòng)力來源 分泌-吸收壓力差 整體、單向流動(dòng) 目前認(rèn)為動(dòng)力來自于心臟搏動(dòng)的脈沖收縮、呼吸 雙向流動(dòng) 特別在蛛網(wǎng)膜下腔方向是隨機(jī)、彌散、向各個(gè)方向的 2.CSF的吸收 傳統(tǒng)認(rèn)為主要吸收部位是蛛網(wǎng)膜顆粒 但到目前為止，沒有直接證據(jù) 破壞動(dòng)物的蛛網(wǎng)膜顆粒并不會(huì)直接導(dǎo)致腦積水 目前研究可能為多通道并存： 蛛網(wǎng)膜顆粒、組織間毛細(xì)血管、淋巴通路 3.腦室擴(kuò)大 CH為什么導(dǎo)致腦室擴(kuò)大？ 脈絡(luò)叢血管高動(dòng)力搏動(dòng)理論 蛛網(wǎng)膜

9、下腔堵塞導(dǎo)致動(dòng)脈脈沖減弱，而脈絡(luò)叢血管動(dòng)力增大 有實(shí)驗(yàn)支持 缺陷：所有動(dòng)脈搏動(dòng)減弱而脈絡(luò)叢血管例外？！ 顱內(nèi)高動(dòng)力學(xué)理論 腦順應(yīng)性下降、腦搏動(dòng)壓上升，腦室搏動(dòng)壓力加大，腦室擴(kuò)張 缺陷：理論前提假設(shè)是CSF通過腦實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管吸收。 順應(yīng)性下降可以是原因，也可以是結(jié)果，關(guān)系尚未明確 References 1.Battal B, Kocaoglu M, Bulakbasi N, et al. Cerebrospinal fluid flow imaging by using phase-contrast MR techniqueJ. The British journal of radiology,

10、 2014. 2.Yamada S. Cerebrospinal fluid physiology: visualization of cerebrospinal fluid dynamics using the magnetic resonance imaging time-spatial inversion pulse methodJ. Croatian medical journal, 2014, 55(4): 337-346. 3.Greitz D. Paradigm shift in hydrocephalus research in legacy of Dandys pioneer

11、ing work: rationale for third ventriculostomy in communicating hydrocephalusJ. Childs Nervous System, 2007, 23(5): 487-489. 4.Rekate H L. Comments on the article by D. Greitz “Paradigm shift in hydrocephalus research in legacy of Dandys pioneering work: rationale for third ventriculostomy in communicating hydrocephalus”J. Childs Nervous System, 2007, 23(11): 1227-1228. 5.學(xué)協(xié)會(huì). 中國(guó)腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)J. 2014. 6.劉智強(qiáng), 林志雄.