南方醫(yī)科大學(xué)高級病理生理學(xué)中期考核歷年試題

1、1試述內(nèi)毒素休克過程中MAPK通路和NF- kB通路的激活在內(nèi)毒素休克過程中的作用(1) 絲裂原活化蛋白激酶信號通路(MAPK通路)：MAPKs是一個參與細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的蛋白激酶家族。該信號通路的活化可以激活多種轉(zhuǎn)錄因子，也可以在胞質(zhì)內(nèi)活化某些轉(zhuǎn)錄因子，進而調(diào)控TNF-a、IL-1 B、IL-8、IL-10、IL-12、iNOS、MCP-1、ICAM-1等炎癥介質(zhì)的表達。脂多糖(LPS)被先天性模式識別受體所識別，TLR4主要識別革蘭陰性菌，TLR2主要識別革蘭陽性菌，由此將LPS等信號從細胞膜轉(zhuǎn)導(dǎo)人細胞內(nèi)，激活酪氨酸激酶 仃K)、蛋白陽性酶C以及P42、P44、P38等絲裂原活化蛋白激酶(M

2、APK)通路，進一步使核因子 (NF-KB)、NF IL 一 6等轉(zhuǎn)錄因子激活和核易位，從而使效應(yīng)細胞合成和分泌大量的炎癥介質(zhì)。(2) 核因子-kappaB信號通路(NF- kB通路):休克病因可以激活細胞內(nèi)的抑制蛋白家族I-kB (inhibitor-kappaB )激酶，從而使I-kB的絲氨酸殘基發(fā)生磷酸化并從NF-kB的復(fù)合物中解離出來而被蛋白酶降解，而NF-kB迅速從胞質(zhì)向胞核移位，結(jié)合至多種促炎細胞因子基因啟動子區(qū)的kappaB位點而激活這些基因的轉(zhuǎn)錄活性，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)泛濫。NF-kB信號通路的激活是急性炎癥反應(yīng)的中樞環(huán)節(jié)。2什么是蛋白質(zhì)組學(xué)舉例說明蛋白組學(xué)對于認識疾病的研究有哪些幫

3、助。蛋白質(zhì)組學(xué) 是對蛋白質(zhì)特別是其結(jié)構(gòu)和功能的大規(guī)模研究，包括蛋白質(zhì)的表達水平，翻譯后修飾，蛋白質(zhì)之間的相互作用等。是以蛋白質(zhì)組為研究對象，分析細胞內(nèi)動態(tài)變化的蛋白質(zhì)組成成分、表達水平與修飾狀態(tài)，了解蛋白質(zhì)之間的相互作用與聯(lián)系，在整體水平上研究蛋 白質(zhì)的組成與調(diào)控的活動規(guī)律。舉例：(1) 比較蛋白質(zhì)組學(xué)揭示腫瘤發(fā)病機制、尋找腫瘤診斷和治療的靶標(biāo)：如對膀胱鱗狀細胞癌和移行細胞癌的蛋白質(zhì)組進行了比較研究，在膀胱癌病人的尿液中找到包含銀屑素在內(nèi)的四種與膀胱癌相關(guān)的蛋白質(zhì)，其中銀屑素只存在于膀胱鱗狀細胞癌病人的組織及尿液中，在移行細胞癌中難以檢測其表達，因而認為銀屑素是膀胱鱗狀細胞癌的早期診斷、鑒別診

4、斷和病情監(jiān)控的指標(biāo)。(2) 血清蛋白質(zhì)組學(xué)研究尋找腫瘤相關(guān)抗原：例如突變的抑瘤蛋白 P53可在20%-40%的腫瘤患者誘發(fā)自身抗體，高表達的癌蛋白L-Myc，C-Myc亦可在某些腫瘤患者誘導(dǎo)自身抗體的產(chǎn)生。(3) 腫瘤藥物蛋白質(zhì)組學(xué)研究：可用于發(fā)現(xiàn)腫瘤藥物作用的靶點，可用于腫瘤藥物作用機制研究和新藥刷選。(4) 揭示心衰的發(fā)生機制：心衰是多種心臟疾病發(fā)展的結(jié)果，應(yīng)用蛋白質(zhì)組學(xué)有助于了解心衰時心肌細胞功能障礙及代償發(fā)生的分子機制。已知臨床上治療心衰的主要手段 一一血管緊張素2受體阻斷劑能夠降低胞內(nèi)蛋白激酶C ( PKC)信號傳導(dǎo)，因而，研究 PKC在心衰中所起的作用將可能會揭示心衰的發(fā)生機制。最

5、新有研究利用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)鑒定心衰與未心衰細胞蛋白質(zhì)的變化，利用該技術(shù)，首次明確 了心肌細胞膜蛋白成分和心衰細胞膜蛋白的變化，有助于進一步了解他們在疾病中的作用。3簡述血管通透性變化對休克的影響及其機制(1) 血管通透性變化對休克的影響：微循環(huán)淤血加重，大量血漿外滲，血液濃縮，血細胞比容升高，紅細胞聚集，白細胞嵌塞，血小板 粘附，導(dǎo)致血流阻力增加，血流緩慢，甚至瘀滯，使心血量減少，血壓下降。(2) 機制：休克所導(dǎo)致的組織缺氧、內(nèi)毒素激活補體系統(tǒng)所形成的C3a和C5a以及引起過敏性休克的變應(yīng)原等可以使肥大細胞釋放組胺，組胺使得微循環(huán)前阻力血管強烈舒張和毛細血管通透升高；細菌內(nèi)毒素可以激活補體系統(tǒng)

6、的激肽釋放酶等也具有擴張小血管和使血管通透升高的作用；缺氧組織內(nèi)的代謝產(chǎn)物對微血管有擴張作用；缺氧時內(nèi)啡肽可以使心肌收縮力下降，血管擴張。感染性休克一一LPS (脂多糖)增加血管通透性的細胞信號機制：內(nèi)毒素休克的發(fā)生過程中，有效循環(huán)血量的減少和微血管通透性的增加。內(nèi)毒素，或稱脂多糖(LPS)作用于炎性細胞和內(nèi)皮細胞，弓I起一系列的炎癥反應(yīng)，包括出血、白細胞浸潤、血管擴張和血漿蛋白滲岀、水腫等，導(dǎo)致有效循環(huán)血量的減少，是最終引起中毒性休克，組織損傷和器官功能損害的關(guān)鍵原因。燒傷性休克與血管通透性的變化：燒傷早期血管通透性的增加是引起燒傷病人體液外滲，血容量下降，導(dǎo)致燒傷性休克的主要因素。過敏性休

7、克：機體受到變應(yīng)原致敏以后，產(chǎn)生抗體IgE， IgE與靶細胞(肥大細胞、嗜堿粒細胞和血小板 )結(jié)合，使機體處于致敏狀態(tài)。當(dāng)變應(yīng)原再度進入機體后，與IgE結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，引起細胞的脫顆粒反應(yīng)并釋放補體、組胺、5羥色胺、緩激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)、血小板活化因子、前列腺素類和嗜酸粒細胞趨化因子等，使微血管廣泛擴張，外周阻力下降，毛細血管通透性增加，血管容量增加，血壓迅速而明顯地下降，回心血量減少，形成過敏性休克特殊的血流動力學(xué)特點。4鈣信號通過何種機制實現(xiàn)其對機體多種功能調(diào)節(jié)的(1) Ca2+作為細胞信使的基礎(chǔ)， 是胞漿Ca2 +與胞內(nèi)鈣庫或胞外 Ca2+之間存在濃度梯度。當(dāng)某種刺激使胞內(nèi) Ca2

8、 +濃度大幅度增加時，就起到傳遞信號的作用。Ca2+本身的特性更有利于和靶蛋白結(jié)合，從而傳遞信息。(2) Ca2+在細胞內(nèi)外保持動態(tài)平衡，依賴四個主要系統(tǒng)維持：1、電壓依賴性鈣通道；2、受體或神經(jīng)遞質(zhì)操控的鈣通道；3、鈣泵；4、細胞內(nèi)第二信使(1、4、5三磷酸肌酸IP3)內(nèi)在機制。細胞的許多功能都依賴于細胞內(nèi)外極高的Ca2+濃度差存在。(3) 鈣離子作為第二信使，在細胞信息傳遞和損傷中有著重要的作用。當(dāng)刺激使胞外的鈣離子進入胞內(nèi)或鈣庫釋放稍增加時，可導(dǎo)致胞漿內(nèi)鈣離子濃度大幅度增加，繼而發(fā)生一系列生理、生化反應(yīng)，如細胞結(jié)構(gòu)損傷、凋亡、死亡和細胞的退行性變等作用，因此調(diào)節(jié)細胞內(nèi) 鈣離子的動態(tài)平衡對

9、維持細胞正常的生理功能和信息傳遞十分重要。(4) 心肌細胞鈣內(nèi)流主要通過電壓依賴性鈣通道和鈣庫調(diào)控性鈣通道；鈉鈣交換機制是心肌細胞維持鈣離子穩(wěn)態(tài)的重要機制。細胞內(nèi)鈣 主要儲存在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和肌漿網(wǎng)內(nèi)，而心肌細胞收縮時鈣離子濃度的增高主要來自胞外鈣內(nèi)流和肌漿網(wǎng)的鈣釋放。心肌缺血再灌注損傷與能量 代謝障礙、氧自由基產(chǎn)生、鈣超載有關(guān)，但鈣超載在缺血再灌注損傷中起著極其重要的作用。5請任意設(shè)計一個研究心力衰竭的實驗課題，要求寫出課題名稱，簡述研究背景，提出假設(shè)，選擇動物模型和觀察指 標(biāo)。課題名稱：心力衰竭模型大鼠心臟肥厚指標(biāo)與心功能的關(guān)系研究背景：心力衰竭是常見的危重癥，慢性壓力超負荷是導(dǎo)致心力衰竭的重要原

10、因，當(dāng)心臟長期面臨壓力負荷過重時，首先岀現(xiàn)心肌肥厚進行 代償，如果壓力負荷過重持續(xù)存在，肥厚心臟開始擴張，收縮功能下降，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。假設(shè)：大鼠在腹主動脈縮窄術(shù)后，經(jīng)歷一個心臟重塑、心功能從代償?shù)绞Т鷥數(shù)难葑冞^程，在此過程中，可通過超聲心動圖、血流動力學(xué)監(jiān)測、血清學(xué)指標(biāo)、病理指標(biāo)以及運動耐力等多種方法對心功能以及心臟的病理演變進行評價。方法：腹主動脈縮窄法制備大鼠壓力超負荷性慢性心力衰竭動物模型。常規(guī)麻醉，劍突下腹正中切口，分層打開腹腔，在左腎動脈上方鈍 性分離腹主動脈，將8號注射針頭平行置于動脈外壁，用 4號手術(shù)絲線將2者一齊扎緊后將針頭移去，青霉素沖洗腹腔后縫合關(guān)腹。對照組 采用

11、相同處理，將4號絲線置于腹主動脈相同位置不做結(jié)扎。比較術(shù)后第4、8、12和16周B型腦鈉肽及計算心臟質(zhì)量/體質(zhì)量比值、心肌細胞直徑的變化。6簡單舉例說明NO生理學(xué)功能及其在疾病發(fā)生中的作用一氧化氮(NO)作為生物體一種多功能分子，是L-精氨酸在一氧化氮合酶(NOS)催化下生成的。NO主要有三種生理功能：舒張血管作用；作為中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)的信息傳遞分子；作為免疫效應(yīng)分子，具有抗病原微生物感染和抗腫瘤作用。NOS包括三種同工酶：內(nèi)皮型(eNOS)、神經(jīng)型(nNOS)和誘生型(iNOS)。前兩種又稱為結(jié)構(gòu)型 NOS(cNOS)，由它們催化生成的 NO量較 少，但具有廣泛的生理功能。在心血管方面，N

12、O具有調(diào)節(jié)血壓、擴張血管、抑制血小板聚集和白細胞黏附、抑制血管平滑肌細胞增殖的作用。因此在防止心血管疾病的發(fā)生發(fā)展方面發(fā)揮重要的保護作用。動脈粥樣硬化和冠心病病變發(fā)生過程中，血管內(nèi)皮細胞受損，eNOS的表達明顯降低，NO釋放減少造成動脈粥樣硬化及高血壓。iNOS是內(nèi)毒素脂多糖(LPS)和/或細胞因子等誘導(dǎo)下生成的，iNOS存在于心肌細胞、血管平滑肌細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞及炎癥 細胞中，誘導(dǎo)產(chǎn)生大量 NO,大量NO可與超氧陰離子反應(yīng)生成過氧化亞硝基陰離子，從而導(dǎo)致細胞和組織損傷的病理過程，與心血管系 統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展有著密切關(guān)系。7免疫應(yīng)答在動脈硬化發(fā)生發(fā)展中的作用動脈粥樣硬化(As)是一

13、種有免疫機制參與的特殊的慢性炎性疾病。不穩(wěn)定的As斑塊存在大量的免疫細胞，單核巨噬細胞、樹突狀細胞等抗原提呈細胞，通過清道夫受體、模式識別受體仃LR)識別斑塊氧化的低密度脂蛋白(ox-LDL)，并呈遞給斑塊中初始性 T細胞，激活ox-LDL特異性效應(yīng)性T細胞，包括I型輔助性 T細胞(Th1 )及CD8+殺傷性T細胞(CTL)。在這個過程中，抗原提呈細胞與Th1都會產(chǎn)生大量炎癥性細胞因子，如IFN- y,TNF a，IL-6，IL-12等。多項臨床研究及轉(zhuǎn)基因動物實驗證實，這些炎癥性細胞因子，特別是IFN- 丫，可以明顯促進動脈粥樣硬化產(chǎn)生，破壞膠原蛋白，誘導(dǎo)斑塊破裂，同時促進平滑肌細胞增殖，

14、而殺傷性T細胞則會在Th1細胞因子作用下，對吞噬ox-LDL的APC進行殺傷，導(dǎo)致許多 APC胞內(nèi)酶類物質(zhì)釋放，導(dǎo)致局部破損。同時還會誘導(dǎo)可產(chǎn)生IgG類自身抗體的 B細胞，IgG類自身抗體可促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。8試述細胞分化的調(diào)控細胞分化是由一種相同的細胞類型經(jīng)過細胞分裂后逐漸在形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能上形成穩(wěn)定性差異，產(chǎn)生不同的細胞類群的過程。也 可以說，細胞分化是同一來源的細胞逐漸發(fā)生各自特有的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和生化特征的過程。其結(jié)果是在空間上細胞之間出現(xiàn)差異， 在時間上同一細胞和它以前的狀態(tài)有所不同。細胞分化是從化學(xué)分化到形態(tài)、功能分化的過程。細胞分化的調(diào)控涉及：(1) 基因水平調(diào)控：細胞

15、分化調(diào)控本質(zhì)上是基因調(diào)控。細胞基因在特定時間和空間選擇性表達或被阻遏，不同種類細胞呈現(xiàn)差別基因表 達，使各種分化細胞表型的多樣性。組織專一基因?qū)毎只?細胞表型確定)起重要作用。(2) 轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控：細胞分化的關(guān)鍵是轉(zhuǎn)錄調(diào)控，細胞外信號調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄激活物決定相關(guān)基因是啟動還是阻遏；其次是轉(zhuǎn)錄加工翻譯及其修飾，前體 mRNA和mRNA轉(zhuǎn)錄后有加工，而產(chǎn)生出不同的mRNA和蛋白質(zhì)。(3) 翻譯與翻譯后水平調(diào)控：翻譯水平調(diào)控是指mRNA選擇性翻譯成蛋白質(zhì)，不同細胞對翻譯產(chǎn)物進行不同加工。(4) 細胞外因素調(diào)控：涉及眾多的細胞外信號物質(zhì)、細胞外基質(zhì)和營養(yǎng)因素等，本質(zhì)是影響核轉(zhuǎn)錄因子活性的細胞

16、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的進行，最終 引起基因表達的改變。還可通過影響起始因子、延伸因子和核糖體蛋白的磷酸化而在翻譯水平上調(diào)節(jié)基因表達。總之，細胞分化不僅有細胞核和基因的主導(dǎo)作用，而且有細調(diào)胞質(zhì)和環(huán)境因素對分化的重要控作用。9 腫瘤增殖信號轉(zhuǎn)導(dǎo)腫瘤細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的改變是多成分的、多環(huán)節(jié)的。(1) 促細胞增殖的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過強：生長因子產(chǎn)生增多：如TGF a、PDGF、FGF等，切腫瘤細胞通常具有上述生長因子的受體，一次腫 瘤細胞可通過自分泌方式刺激自身增殖。受體改變：某些生長因子受體異常增多，某些癌基因可以表達生長因子受體的類似物，通過模擬生長因子受體的功能氣到促增殖的作用；如腫瘤細胞中發(fā)現(xiàn)有編碼EGFR的原癌基因

17、c-erb-B的擴增和EGFR的過表達；突變是受體組成型激活：使受體處于配體非依賴性的持續(xù)激活狀態(tài)，持續(xù)刺激細胞的增殖轉(zhuǎn)化。( 2)抑制細胞增殖的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過弱：由于生長抑制因子受體的減少，喪失以及受體后的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常，是細胞的生長負調(diào)控機制減 弱或喪失。如TGF B 2型受體突變和Smad的識貨、突變或缺失，均可使 TGF B的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙，使細胞逃脫的增殖負調(diào)控從而發(fā)生腫瘤10 ARDS 引起呼吸衰竭的發(fā)生機制(呼衰) 急性呼吸窘迫綜合征是指在多種原發(fā)病過程中，因急性肺損傷引起的急性呼吸衰竭，以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。 急性肺損傷致呼吸衰竭的機制：1、彌散障礙由于肺泡毛細血

18、管膜受損，毛細血管內(nèi)皮與肺泡上皮的通透性增高，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫(非心源性肺水腫)及肺透 明膜形成，導(dǎo)致氣體彌散障礙。2、通氣血流比例失調(diào)：( 1)死腔樣通氣：肺微血管的栓塞或 DIC 、肺微血管的收縮使部分肺泡有通氣而無血流灌注或少灌注。(2) 功能性分流：炎性分泌物和水腫液堵塞小氣道，以及炎癥介質(zhì)(如白三烯)使支氣管痙攣，通氣阻力增加。肺泡H型上皮的損傷、 水腫液的稀釋以及肺泡過度通氣消耗過多，使肺泡表面活性物質(zhì)減少，造成肺萎陷、肺不張，從而導(dǎo)致肺泡通氣量減少。由于部分肺泡通 氣不足，流經(jīng)這些肺泡的靜脈血未能充分氧合，功能性分流增加。( 3)解剖分流：肺小血管的收縮與栓塞，使肺循環(huán)阻力增

19、大，在某些活性物質(zhì)的作用下，肺內(nèi)動靜脈吻合支大量開放，從而使解剖分流 明顯增加。3、通氣障礙：主要為限制性通氣障礙，由肺順應(yīng)性降低所致。機制為：肺間質(zhì)與肺泡水腫，使肺泡壁增厚，肺的擴張受限；肺泡表 面活性物質(zhì)減少， 使表面張力增加， 肺泡萎陷； 后期的肺泡上皮增生和纖維化。 值得注意的是 SARS 的早期就可能出現(xiàn)明顯的肺纖維化。4、 ARDS時的血氣變化：早期因過度通氣，主要表現(xiàn)為PaO2的降低與PaCO2的下降，甚至出現(xiàn)呼吸性堿中毒；重度ARDS的晚期，因廣泛的肺部病變，肺總通氣量降低，可出現(xiàn)PaC02的升高。11、試述肝性腦病的假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝性腦病是由于急性或慢性肝功能不全， 使大量

20、毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積， 臨床上出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀， 最終出現(xiàn)肝性昏迷的 神經(jīng)精神綜合征。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：1 、假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成過程 食物中的芳香族氨基酸如苯丙氨酸及酪氨酸，在腸道細菌氨基酸脫羧酶的作用下分別生成苯乙胺和酪胺，吸收入肝，經(jīng)單胺氧化酶分 解。嚴重肝功能障礙時， 由于肝細胞單胺氧化酶的活性降低， 這些胺類不能有效地被分解， 進入體循環(huán)； 或經(jīng)門體分流直接進入體循環(huán)， 并通過血腦屏障進入腦組織。苯乙胺和酪胺在腦細胞非特異性B-羥化酶的作用下，分別生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，這兩種物質(zhì)的化學(xué) 結(jié)構(gòu)與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的真正神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素和多巴胺極為，但生理作用卻遠較去甲腎

21、上腺素和多巴胺弱，因此，將苯乙醇胺和 羥苯乙醇胺稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)2、假性神經(jīng)遞質(zhì)的致病作用 去甲腎上腺素和多巴胺是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中上行激動系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，對維持大腦皮質(zhì)的興奮性，即機體處于清醒狀態(tài)起著十分重 要的作用。當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中假性神經(jīng)遞質(zhì)增多時，它們競爭性地取代上述兩種正常神經(jīng)遞質(zhì)而被神經(jīng)元攝取、儲存、釋放，但其釋放后 的生理作用較正常神經(jīng)遞質(zhì)弱得多，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)的功能障礙，使機體處于昏睡乃至昏迷狀態(tài)。答案 2: 肝性腦病：嚴重肝病時所繼發(fā)的神經(jīng)精神綜合征。肝性腦病臨床分四期：一期前驅(qū)期：輕微的神經(jīng)精神癥狀；二期昏迷前期： 嗜睡、定向理解力減退等。撲擊樣振顫。三期昏睡

22、期：明顯精神錯亂，昏睡。四期昏迷期：神志喪失，不能喚醒，沒有撲擊樣振顫。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說去甲腎上腺素和多巴胺等， 在維持腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)的喚醒功能中具有重要作用。當(dāng)真性遞質(zhì)被假性遞質(zhì)所取代時， 可使大腦皮質(zhì)進入抑制狀態(tài)。與去甲腎上腺素和多巴胺相對應(yīng)的假性遞質(zhì)分別是羥苯乙胺和羥苯乙醇胺。假性遞質(zhì)的來源：芳香族氨基酸苯丙甘酸 和酪氨酸經(jīng)腸道脫羧酶作用被分解成苯乙胺和酪胺，正常時，這兩種物質(zhì)被肝臟的單胺氧化酶作用，被氧化分解而解毒。肝功能嚴重障礙 時，解毒功能降低，大量苯乙胺和酪胺入血，在腦內(nèi)被腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)細胞內(nèi)的B-羥化酶作用生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的根據(jù)之一就是利

23、用左旋多巴可以明顯改善肝性腦病的病情。12、慢性腎衰的病因及發(fā)病機制病因：凡能引起腎實質(zhì)慢性破壞的疾患均能引起慢性腎功能不全。按其解剖部位可分為： 腎小球疾病如慢性腎小球腎炎、 糖尿病 腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；腎小管間質(zhì)疾病如慢性腎盂腎炎、尿酸性腎病、多囊腎、腎結(jié)核、放射性腎炎等；腎血管疾病如高血壓 性腎小動脈硬化、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等；尿路慢性梗阻如腫瘤、前列腺肥大、尿路結(jié)石等。在我國，慢性腎小球腎炎是引起慢性腎功能 不全最常見的原因，約占60%左右，其次為腎小管間質(zhì)疾病。而在西方發(fā)達國家，糖尿病腎病已成為慢性腎功能不全的首位原因，其次為高血壓性腎損害，這兩種病因在我國亦呈上升趨勢。機制： 1

24、、健存腎單位進行性減少 慢性遷延的腎臟疾患使部分腎單位結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失，其功能由殘留下來的損傷較輕或正常腎單 位（健存腎單位）來承擔(dān)，健存腎單位通過增強腎小球濾過和腎小管重吸收與分泌功能來進行代償，并發(fā)生代償性肥大； 隨著腎單位的進行性、不可逆破壞，健存腎單數(shù)量越來越少。當(dāng)腎組織破壞到一定程度時，健存腎單位發(fā)生代償性血流動力學(xué)變化，入球小動脈和出球 小動脈阻力下降， 且前者阻力下降更為顯著， 由此引起健存腎單位的高灌注、高壓力與高濾過， 使小動脈壁增厚和毛細血管壁張力增加， 引起內(nèi)皮細胞損害及系膜細胞和基質(zhì)增生，導(dǎo)致腎小球硬化，使健存腎單位進一步減少，腎功能進一步惡化。2、腎小管一間質(zhì)損害：

25、約20%的慢性腎功能不全系由腎小管間質(zhì)疾病所致，慢性腎小球腎炎等腎小球疾病時也往往伴有腎小管間質(zhì) 損害。其主要病理變化為腎小管肥大或萎縮、 間質(zhì)炎癥與纖維化，腎小管管腔內(nèi)細胞顯著增生、堆積，堵塞管腔。腎小管間質(zhì)損害是多 種病理因素綜合作用的結(jié)果，來自血液、組織液和尿液中的多種損傷因素如尿蛋白、炎癥介質(zhì)、細胞因子和補體成分等使部分腎小管上皮 細胞凋亡甚至壞死脫落，引起腎小管萎縮，也可使受非致死性損傷的腎小管上皮細胞活化而發(fā)生增殖，并合成多種血管活性物質(zhì)、趨化因 子、生長因子和細胞因子，它們與間質(zhì)中的淋巴細胞、巨噬細胞及成纖維細胞相互作用，促進炎癥和纖維化過程。腎小管間質(zhì)的損害將使 腎功能進一步惡

26、化，并使腎單位的損害持續(xù)進展。大量研究表明，腎小管間質(zhì)病變程度是反映腎功能下降程度和判斷其預(yù)后的決定性因素。以腎小管間質(zhì)纖維化機制為切入點，進行早期干預(yù)可延緩病程進展。3 、矯枉失衡：慢性腎功能不全時，機體內(nèi)環(huán)境失衡并非完全由于腎臟清除減少所致，也可能是機體為了矯正某些內(nèi)環(huán)境紊亂而引起的新的內(nèi)環(huán)境失衡，導(dǎo)致機體進行性損害。例如， GFR 降低使腎排磷減少，出現(xiàn)高磷血癥并進而引起血鈣減低，機體通過分泌甲狀旁腺素（PTH ）抑制近端小管對磷的重吸收，促進磷的排出，這樣可使血磷在相當(dāng)長的時間內(nèi)維持正常，但因健存腎單位進行性地減少，GFR越來越低， PTH 的分泌也必定越來越多， 引起甲狀旁腺功 能亢

27、進。 PTH 的降血磷 作用是 依賴健存腎單位增加排磷實現(xiàn)的，慢性腎功能 不全晚期，由于健存腎單位數(shù)量太少，高水平 的 PTH 仍不足 以維持磷的充分排出，血磷乃顯著增高， 而且持續(xù)增多的 PTH 還可引起腎 性骨病及一系列的自體中毒癥狀（見尿毒癥） 。13、微循環(huán)微循環(huán)障礙的分期及機制（休克）微循環(huán) 是指微動脈和微靜脈之間微血管的血液循環(huán)，是血液和組織進行物質(zhì)代謝交換的基本結(jié)構(gòu)和功能單位，主要受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)。1、微循環(huán)缺血缺氧期（代償期） ：（1）微循環(huán)的變化：毛細血管前后阻力增加（前阻力增加為顯著）。真毛細血管網(wǎng)關(guān)閉。微循環(huán)灌流減少（少灌少流）。動-靜脈吻合支開放，使微循環(huán)缺血缺氧更為明

28、顯（灌少于流）。（2）機制： 兒茶酚胺增多： 與休克有關(guān)的各種致病因素通過不同途徑導(dǎo)致交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，使血中兒茶酚胺增多。興奮機制各不 一：1、低血容量性休克、心源性休克：由于血壓低，減壓反射被抑制，引起心血管運動中樞及交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺大量釋 放，使小血管收縮。H、燒傷性休克：由于疼痛刺激引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血管收縮往往比單純失血為甚。山、敗血癥：可能與內(nèi)毒素有擬交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用有關(guān)。休克時大量兒茶酚胺大量釋放，既刺激a-受體，造成皮膚、內(nèi)臟血管明顯痙攣，又刺激B-受體，引起大量動靜脈短路開放，構(gòu)成微循環(huán)非營養(yǎng)性血流通道，使器官微循環(huán)血液灌流銳減。血管緊張素H

29、增多。血管加壓素增多。血栓素增多。內(nèi)皮素、心肌抑制因子、血小板活化因子、白三烯等縮血管物質(zhì)。2、微循環(huán)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）（1）微循環(huán)的變化：毛細血管前阻力降低 （后阻力降低不明顯），血管運動現(xiàn)象減弱。真毛細血管網(wǎng)開放。微循環(huán)灌多于流（多灌少 流）。血細胞（白細胞、紅細胞和血小板）的黏附或聚集，使微循環(huán)瘀血缺氧加劇。（2）機制： 乳酸增多： 微循環(huán)持續(xù)的缺血缺氧，無氧酵解增強可使乳酸堆積。在酸性環(huán)境中，微動脈和毛細血管前括約肌對兒茶酚胺耐受性較差，而微靜脈對酸中毒耐受性較強而松弛不明顯，且微靜脈有血細胞的瘀滯，最終引起多灌少流。組胺增多： 可擴張毛細血管前阻力，和收縮毛細血管后阻力，加

30、重微循環(huán)的瘀血狀態(tài)。激肽增多。腺苷增多。目前認為白細胞的附壁與嵌塞使毛細血管后阻力增加的重要因素。3、微循環(huán)衰竭期（不可逆轉(zhuǎn)期）（1）微循環(huán)的變化：毛細血管前后阻力均降低。真毛細血管內(nèi)血液瘀滯。微循環(huán)麻痹（不灌不流）。廣泛的微血栓形成。（2）機制： 血液高凝狀態(tài)： 由于微循環(huán)嚴重浴血，毛細血管內(nèi)壓及微血管通透性增加，可使血漿外滲而引起血粘滯度升高，血液呈高凝狀態(tài)。這些變化在休克期（瘀血缺氧期）已發(fā)生，不過此期更為明顯。內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活： 嚴重酸中毒以及敗血癥休克時內(nèi)毒素入血，可使血管內(nèi)皮細胞受損，激活叩因子而啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。外源性凝血系統(tǒng)的激活： 組織創(chuàng)傷可使大量山因子入血（白細胞內(nèi)亦含

31、大量山因子）而激活外源性凝血系統(tǒng)。 血細胞受損：紅細胞的破壞是由于其阻滯在微血管中的血栓纖維蛋白絲上，受到血流的沖擊后破裂。搶救休克時，若輸血錯誤（50ml），由于紅細胞大量破壞，釋放出的紅細胞素（主要是磷脂和腺咁）可引起DIC。14、心功評價心功的指標(biāo)有哪些通常所說的 心功能 系指心臟的泵血機能。心臟即心泵 ,它是推動血液循環(huán)的動力器官 ,通過其有規(guī)律的收縮和舒張 ,可將靜脈回心的血液射入 動脈 ,維持一定的心輸出量和動脈血壓 ,保證身體各組織器官的血液循環(huán)。 按心臟部位的不同 ,心功能可分為左心功能與右心功能 ;按心動周期 的不同時相 ,又分為心臟收縮功能及舒張功能。評價指標(biāo)：1. 每搏輸

32、出量及射血分數(shù)： 一側(cè)心室每次收縮所輸出的血量，稱為每搏輸出量，人體安靜狀態(tài)下約為6080ml 。每搏輸出量與心室舒張末期容積之百分比稱為射血分數(shù)，人體安靜時的射血分數(shù)約為 55%65% 。射血分數(shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分數(shù)也越大。2. 每分輸出量與心指數(shù)：每分輸出量=每搏輸出量X心率，即每分鐘由一側(cè)心室輸出的血量，約為56L。心輸出量不與體重而是與體表面積成正比。心指數(shù)：以單位體表面積（m2）計算的心輸出量。3. 心臟作功 心臟收縮將血液射入動脈時，是通過心臟作功釋放的能量轉(zhuǎn)化為血液的動能和壓強能，以驅(qū)動血液循環(huán)流動。15、動脈硬化的危險因素，并說明與

33、慢性炎癥及自身免疫性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展相關(guān)性。一、危險因素： 動脈硬化與許多與該病相關(guān)的 獨立的危險因子 ，比如高膽固醇血癥、吸煙、高血壓、糖尿病、遺傳、性別等；近年來的研 究認為高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)及某些基因的多態(tài)性也是危險因素。二、與慢性炎癥： 越來越多的研究支持炎癥反應(yīng)學(xué)說，其中 感染 可能是炎癥反應(yīng)的觸發(fā)機制之一，人體內(nèi)某些微生物反復(fù)慢性的炎癥可能與動脈粥樣硬化有關(guān)，慢性炎癥可能參與疾病發(fā)生、發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣斑塊中不僅含有脂質(zhì)，而且有大量炎癥細胞浸潤，以血管壁積聚了大量的單核細胞和淋巴細胞。其觸發(fā)機制可能包括氧化修飾的低密度脂蛋白（LDL） 堆積、感染、血流動力學(xué)異常及性激素

34、水平等因素剌教內(nèi)皮細胞產(chǎn)生促炎因子，包括黏附分子和生長因子。比如感染可以影響血液的凝集狀態(tài)及脂類代謝的改變，造成各類促炎園子和急 性時相蛋白的升高，從而改變內(nèi)皮細胞的功能。低水平的感染可能是引起動脈粥樣硬化損傷和急性缺血綜合征中炎癥反應(yīng)的原因之一。在動脈粥樣硬化發(fā)生的過程中，有多種炎癥細胞的浸潤其中單核細胞約占80%，淋巴細胞約占5%20%，還有自然殺傷細胞的浸潤。這些細胞進入內(nèi)膜均需趨化因子的作用。 動脈粥樣硬化病變部位的炎癥細胞及內(nèi)皮細胞、 平滑肌細胞所表達的多種趨化因子均較正常為高， 可促使平滑肌細胞向內(nèi)膜遷移，刺激血管平滑肌細胞分裂增殖，并可誘導(dǎo)多種組織日子的表達和活性增加，分泌大量的

35、纖維物質(zhì)，導(dǎo)致動 脈粥樣硬化纖維斑塊逐漸增大。趨化因子對 T淋巴細胞在動脈粥樣硬化病交部位的募集、滯留及活化均有重要作用。此外，趨化因子還通 過調(diào)節(jié)平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞的功能而參與莉脈弗樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。三、 與自身免疫反應(yīng)： 動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展與 自身免疫反應(yīng)也高度相關(guān)，涉及到的抗原有氧化低密度脂蛋白、熱休克蛋白、B2糖 蛋白、凋亡細胞等，不但固有免疫參與了動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，獲得性免疫也參與其中，后者包括細胞免疫和體液免疫1. 氧化低密度脂蛋白：動脈粥樣硬化中最具特征性的自身抗原是氧化低密度脂蛋白。這些儲留的氧化低密度脂蛋白的促炎癥性質(zhì)與氧化修 飾、導(dǎo)致促炎癥磷脂和脂質(zhì)過氧化

36、物釋放的酶密切相關(guān)，它能迅速啟動周圍細胞的炎癥反應(yīng)。2. 休克蛋白：與動脈粥樣硬化有關(guān)的第二類自身抗原是由應(yīng)激誘導(dǎo)的熱休克蛋白HSP60/65抗體水平在心血管疾病患者增高，并且預(yù)示著 疾病的進一步發(fā)展。3. B 2糖蛋白：是一個磷脂結(jié)合蛋白，可在血小板、內(nèi)皮細胞和人類粥樣斑塊中發(fā)現(xiàn)。4. 凋亡細胞：動脈粥樣硬化斑塊中的細胞死亡可發(fā)生于凋亡或者壞死。凋亡細胞被巨噬細胞和樹突狀細胞的一些分支攝取后誘導(dǎo)一種抗炎 癥反應(yīng)，并且在維持外周免疫耐受起著很重要的作用。5. 固有免疫：在趨化因子的作用下，單核細胞從血管腔進入血管內(nèi)膜，然后在巨噬細胞克隆樣刺激因子的作用下，單核細胞分化成為巨噬 細胞。巨噬細胞的

37、分化是動脈粥樣硬化形成的一個必須的步驟，并且與固有免疫中的模式識別受體的上調(diào)有關(guān)。6. 獲得性免疫Thl細胞:人類和動物研究顯示在動脈粥樣硬化形成過程中Thl細胞的作用占有明顯的優(yōu)勢。Th2細胞：Th2細胞分泌的因子包括IL一4、IL-5、IL 一13、IL4、IL . 10和粒細胞單核細胞克隆刺激因子 GM CSF），但以前三者為主。IL4 和IL-13主要刺激抗體的產(chǎn)生，IL-5促進嗜酸性細胞炎癥反應(yīng)、刺激 B細胞的分化和抗體分泌。7. 肥大細胞：在動脈粥樣硬化斑塊中可發(fā)現(xiàn)肥大細胞，并且發(fā)現(xiàn)在斑塊破裂部位的肥大細胞是活化的。肥大細胞對動脈粥樣硬化的形成很 重要，因為肥大細胞的分泌產(chǎn)物可修飾

38、脂蛋白，調(diào)節(jié)血管和炎癥細胞，破壞基質(zhì)成分，影響血管的通透性、收縮性和血管壁的止血特征。7,體液免疫：HSP60和HSP65是動脈粥樣硬化形成過程中涉及到的兩種致免疫的蛋白。HSP6 0能誘導(dǎo)巨噬細胞產(chǎn)生促炎癥因子仃NF 俚和基質(zhì)金屬蛋白酶 ）和促進內(nèi)皮細胞表達黏附分子。16. 血管內(nèi)皮細胞的功能及調(diào)節(jié)機制血管內(nèi)皮細胞尚可合成與分泌多種結(jié)締組織成分，參與一些物質(zhì)代謝及其白細胞相互等，其主要功能如下 七個方面：一、血管內(nèi)皮細胞的屏障功能 :血管內(nèi)腔表面有一層內(nèi)皮細胞衣，對于血漿大分子物質(zhì)具有屏障作用。另外，由于內(nèi)皮細胞具有獨特的結(jié) 構(gòu)和代謝特性，能選擇性的調(diào)節(jié)小分子至超大分子物質(zhì)通過血管壁。二、抗

39、凝與促凝作用 : 內(nèi)皮細胞具有抗血栓形成特性，從而能保持血液流動。與此同時它還有許多促凝因素，使血管在損傷時，通過凝血 和血栓形成以維護血管壁的完整性。三、在溶解纖維蛋白中的作用 :當(dāng)機體血管內(nèi)有血栓（包括微血栓）形成時，其溶解纖維蛋白系統(tǒng)（纖溶系統(tǒng)）則被激活，溶解和去除血 栓中的纖維蛋白，防止其交連聚集而致血管阻塞。四、 參與血管運動的調(diào)節(jié)作用：血管內(nèi)皮細胞能產(chǎn)生舒血管因子如前列環(huán)素（PGI2）,強大的擴血管作用和抑制血小板聚集作用。隨著年齡的增長和動脈硬化，血管內(nèi)皮細胞合成PGI2的能量下降。也能分泌舒血管因子即內(nèi)皮細胞衍生舒張因子（EDRF）是一氧化氮（NO）,即一種內(nèi)源性硝酸鹽類血管擴

40、張劑。 EDRF 能彌散到血管平滑肌細胞,通過刺激鳥苷酸環(huán)化酶增加 CGMP 含量而發(fā)揮松馳動脈平滑肌的作 用。血管內(nèi)皮細胞能產(chǎn)生縮血管因子即內(nèi)皮素（ET） ，使血管平滑肌張力增加，血管收縮，導(dǎo)致高血壓、動脈粥樣硬化等疾病。五、與血小板的相互作用 ：血小板的粘附聚集是激發(fā)凝血和血栓形成的關(guān)鍵性因素，正常的血管內(nèi)皮細胞具有抗血小板粘附和聚集的作用。 當(dāng)受到血流紊亂、機械損傷、高脂血癥等因素的影響，內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)被破壞，如暴露出內(nèi)皮下層組織，便會引起血小板的活化，釋放出血 小板因子4 （ PF4）和性血小板球蛋白（&TG），從而促發(fā)血栓形成。六、與白細胞的相互作用 ：主要是指白細胞從血液中通過血管內(nèi)

41、皮遷移到組織中去。在急性炎癥的情況下，中性粒細胞粘附到內(nèi)皮細胞上，白細胞先遷移后滲出，然后向血管外遷移。而內(nèi)皮合成的PGI2能抑制粒細胞的粘附。七、合成和分必多種結(jié)締組織成分 ：大部分內(nèi)皮下的多種膠原分子是由內(nèi)皮細胞合成的。內(nèi)皮下結(jié)締組織的重要成分蛋白多糖、 彈性蛋白等也是由內(nèi)皮細胞分泌的。在組織修復(fù)過程中，主要由W型膠原組成的內(nèi)皮下基膜對內(nèi)皮細胞的再生起誘導(dǎo)作用。由內(nèi)皮細胞合成的纖維結(jié) 合蛋白、凝血酶敏感蛋白等粘連蛋白則能調(diào)節(jié)細胞與細胞或基質(zhì)間的粘附和結(jié)合。因此，內(nèi)皮細胞在維持血管壁的完整性方面起著重要作用。內(nèi)皮細胞功能：（ 1）血管內(nèi)皮細胞在凝血中的作用EC 在生理狀態(tài)下通過表達各種抗凝物

42、抑制凝血 ： EC 表面含有大量蛋白多糖，能結(jié)合血漿中抗凝蛋白（如抗凝血酶），同時EC合成組織因子途徑抑制物（TFPI），使這些抗凝蛋白活性增強。血栓 調(diào)節(jié)蛋白（TM）抑制凝血酶、活化蛋白 C、在蛋白S的作用下滅活凝血因子V a與忸a而發(fā)揮抗凝作用。EC釋放低 水平組織型纖溶酶原激活物 （tPA），使纖溶酶原激活成為纖溶酶，從而激活纖溶系統(tǒng)。EC產(chǎn)生前列環(huán)素（PGI2）和一氧化氮 （ NO） ，并作用于 EC 表面上的 ADP 酶，從而抑制血小板的凝集。（2）調(diào)節(jié)血管平滑肌張力的功能 血管緊張度取決于舒縮血管物質(zhì)的平衡關(guān)系。 由EC合成和分泌的NO是作用最強的 舒張血管的物質(zhì)，還有多種物質(zhì)參與了 EC的舒血管作用，如 PGI2、緩激肽等。內(nèi)皮素 21 （ ET21）是最強的縮血管物 質(zhì)，另外EC釋放的縮血管物質(zhì)還有血栓素 A2，上述物質(zhì)的相互平衡維持著正常的血管張力。（ 3）減少血管通透性調(diào)節(jié)組織與血液之間的物質(zhì)交換，防止血漿成分和血液細胞無序地侵入；（ 4）抑制血管壁細胞的游走和