腦血管病(ICH)

1、 腦出血腦出血 Intracerebral hemorrhage(ICH) 概念：概念：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，約指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，約 占腦血管病的占腦血管病的20-30%。 （一）病因：（一）病因： 1高血壓合并腦動(dòng)脈硬化高血壓合并腦動(dòng)脈硬化是是最常見(jiàn)最常見(jiàn)的病因。的病因。 控制血壓、防止血壓急劇波動(dòng)對(duì)防治腦出血控制血壓、防止血壓急劇波動(dòng)對(duì)防治腦出血 具有重要意義。具有重要意義。 2腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、淀粉樣血管病、腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、淀粉樣血管病、 煙霧病、腦動(dòng)脈炎、腦梗死后出血、血液病、煙霧病、腦動(dòng)脈炎、腦梗死后出血、血液病、 抗凝或溶栓治療、腦腫瘤破壞血管?？?/p>

2、凝或溶栓治療、腦腫瘤破壞血管。 1病變基礎(chǔ)病變基礎(chǔ): 持續(xù)性高血壓持續(xù)性高血壓 腦內(nèi)小動(dòng)脈玻璃樣變腦內(nèi)小動(dòng)脈玻璃樣變形成微形成微 動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 2腦內(nèi)動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)，無(wú)外腦內(nèi)動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)，無(wú)外 彈力層，中層肌細(xì)胞少?gòu)椓?，中層肌?xì)胞少管壁管壁 較?。ń馄嗜毕荩┹^?。ń馄嗜毕荩?3大腦中動(dòng)脈與豆紋動(dòng)脈呈直大腦中動(dòng)脈與豆紋動(dòng)脈呈直 角，在用力、激動(dòng)時(shí)角，在用力、激動(dòng)時(shí)血壓驟血壓驟 升升 血管破裂出血（解剖缺陷）血管破裂出血（解剖缺陷） （二）發(fā)病機(jī)理：（二）發(fā)病機(jī)理： 基底節(jié)區(qū)出血（內(nèi)囊出血基底節(jié)區(qū)出血（內(nèi)囊出血 ）占）占70% ； 其次：腦葉、腦橋、小腦。其次：腦葉、腦橋、小腦。 （三）（三）

3、 病理：病理： 腦出血腦出血 血腫周?chē)X組織受壓血腫周?chē)X組織受壓 腦水腫腦水腫 腦組織移位腦組織移位 腦疝腦疝 腦干缺血、壞死腦干缺血、壞死 死亡死亡 （三）（三） 病理生理：病理生理： 顱壓增高顱壓增高 l 年齡：年齡：5070歲，高血壓病史。歲，高血壓病史。 l 急性起病：急性起?。憾嘣隗w力活動(dòng)或精神激動(dòng)時(shí)發(fā)生。多在體力活動(dòng)或精神激動(dòng)時(shí)發(fā)生。 l 局灶性神經(jīng)功能缺失：局灶性神經(jīng)功能缺失：?jiǎn)蝹?cè)或單肢癱瘓、優(yōu)單側(cè)或單肢癱瘓、優(yōu) 勢(shì)側(cè)可有失語(yǔ)。勢(shì)側(cè)可有失語(yǔ)。 l 全腦癥狀突出：全腦癥狀突出：頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)障頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)障 礙、抽搐、大小便失禁等。礙、抽搐、大小便失禁等。 l

4、血壓升高明顯，血壓升高明顯，180/110mmHg多見(jiàn)。多見(jiàn)。 l 腦膜刺激征腦膜刺激征（+）。）。 （四）臨床表現(xiàn)（共同特點(diǎn)）：（四）臨床表現(xiàn)（共同特點(diǎn)）： 基底節(jié)基底節(jié) ：內(nèi)囊出血，最常見(jiàn)。：內(nèi)囊出血，最常見(jiàn)。 殼核出血：殼核出血：系豆紋動(dòng)脈破裂所致，最多見(jiàn)，系豆紋動(dòng)脈破裂所致，最多見(jiàn)， 常波及內(nèi)囊。表現(xiàn)：突然對(duì)側(cè)偏癱，偏身感常波及內(nèi)囊。表現(xiàn)：突然對(duì)側(cè)偏癱，偏身感 覺(jué)障礙，雙眼向病灶側(cè)凝視，對(duì)側(cè)同向偏盲，覺(jué)障礙，雙眼向病灶側(cè)凝視，對(duì)側(cè)同向偏盲， 優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)。大量出血：大量出血：數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí) 內(nèi)惡化，昏迷，死亡。內(nèi)惡化，昏迷，死亡。 丘腦出血：丘腦出血：主要是

5、丘腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀主要是丘腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀 體動(dòng)脈破裂引起。體動(dòng)脈破裂引起。小量出血：小量出血：病灶對(duì)側(cè)感覺(jué)病灶對(duì)側(cè)感覺(jué) 障礙。障礙。大量出血：大量出血：內(nèi)囊受壓、上下結(jié)構(gòu)受壓、內(nèi)囊受壓、上下結(jié)構(gòu)受壓、 或破入腦室，癥狀復(fù)雜，病情重。或破入腦室，癥狀復(fù)雜，病情重。 尾狀核出血：尾狀核出血：少見(jiàn)，癥狀輕。少見(jiàn)，癥狀輕。 （四）臨床表現(xiàn)（部位特點(diǎn)）：（四）臨床表現(xiàn)（部位特點(diǎn)）： 腦葉腦葉： 占占5-10%，常見(jiàn)病因有腦動(dòng)靜脈畸形、，常見(jiàn)病因有腦動(dòng)靜脈畸形、 腦淀粉樣血管病、血液病、高血壓、煙霧病腦淀粉樣血管病、血液病、高血壓、煙霧病 等，以局灶性體征為主。等，以局灶性體征為主。 腦橋腦橋：

6、占：占10%，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂引起，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂引起 5ml以上：重，昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、以上：重，昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、 高熱、高熱、24-48h死亡。死亡。 （四）臨床表現(xiàn)（部位特點(diǎn)）：（四）臨床表現(xiàn)（部位特點(diǎn)）： 小腦小腦 ：占：占10% （1）小腦半球：眩暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)、無(wú)肢）小腦半球：眩暈、眼震、共濟(jì)失調(diào)、無(wú)肢 癱，易誤診。癱，易誤診。 （2）重癥：顱壓）重癥：顱壓 ，頭痛，腦疝，死亡。，頭痛，腦疝，死亡。 腦室腦室：占：占3-5% 頭痛，腦膜刺激征明顯，四肢癱，昏迷，去頭痛，腦膜刺激征明顯，四肢癱，昏迷，去 大腦強(qiáng)直，生命征不穩(wěn)（腦干生命中樞受大腦強(qiáng)直

7、，生命征不穩(wěn)（腦干生命中樞受 累）。累）。 （四）臨床表現(xiàn)（部位特點(diǎn)）：（四）臨床表現(xiàn)（部位特點(diǎn)）： 頭顱頭顱CT：診斷腦出血的首選方法診斷腦出血的首選方法 頭顱頭顱MRI：成像主要依據(jù)血腫脫氧血紅蛋成像主要依據(jù)血腫脫氧血紅蛋 白的含量變化，表現(xiàn)復(fù)雜，早期檢查不如白的含量變化，表現(xiàn)復(fù)雜，早期檢查不如 CT敏感敏感 CTA、MRA、DSA：可發(fā)現(xiàn)病變血管：可發(fā)現(xiàn)病變血管 腦脊液：腦脊液：壓力壓力 ，血性（非血性不能排除，血性（非血性不能排除 腦出血）腦出血） （五）輔助檢查：（五）輔助檢查： o 臨床表現(xiàn)：現(xiàn)病史、癥狀。 o 局灶性神經(jīng)功能缺失的體征：偏癱、 失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙等。 o 頭CT：

8、高密度病灶。 （六）診斷：（六）診斷： o 腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血 o 顱腦外傷：頭部外傷史，頭顱腦外傷：頭部外傷史，頭CT確診確診 （七）鑒別診斷：（七）鑒別診斷： 、 急性期：急性期： o （1）基礎(chǔ)治療：）基礎(chǔ)治療：監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔；監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔； 吸氧；水電解質(zhì)平衡；對(duì)癥支持療法。吸氧；水電解質(zhì)平衡；對(duì)癥支持療法。 o （2）保持安靜，防止進(jìn)一步出血：）保持安靜，防止進(jìn)一步出血： a. 臥床休息臥床休息24周周 b. 就地?fù)尵?，不宜長(zhǎng)途搬運(yùn)；就地?fù)尵?，不宜長(zhǎng)途搬運(yùn)； c. 止血藥止血藥: 只用于凝血功能障礙只用于凝血功能

9、障礙 （八）治療：（八）治療： o （3）降低顱內(nèi)壓）降低顱內(nèi)壓，防治腦疝，防治腦疝(藥同腦梗死藥同腦梗死)。 o （4）降低增高了的血壓是關(guān)鍵）降低增高了的血壓是關(guān)鍵： 既往：血壓最好維持在既往：血壓最好維持在150-160/90- 100mmHg;SBp180mmHg或或DBp 105mmHg可適當(dāng)應(yīng)用緩和的降壓藥?？蛇m當(dāng)應(yīng)用緩和的降壓藥。 最新研究：最新研究：INTERACT 建議強(qiáng)化降壓（建議強(qiáng)化降壓（1h 內(nèi)內(nèi)SBp30ml或顱內(nèi)壓明顯或顱內(nèi)壓明顯 增高有可能發(fā)生腦疝者；增高有可能發(fā)生腦疝者； B、小腦出血血腫小腦出血血腫10ml，直徑，直徑 3cm者，可考慮手術(shù)；血腫者，可考慮手術(shù)

10、；血腫20ml或或 有腦干受壓征，應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫。有腦干受壓征，應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫。 C、丘腦出血血腫丘腦出血血腫10ml，病情繼，病情繼 續(xù)惡化者；續(xù)惡化者； D、對(duì)重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)、對(duì)重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi) 側(cè)出血血液大量破入腦室者，可行顱骨鉆側(cè)出血血液大量破入腦室者，可行顱骨鉆 孔、腦室外引流孔、腦室外引流+腰穿放液治療。腰穿放液治療。 （八）治療：手術(shù)治療指征（八）治療：手術(shù)治療指征 2、恢復(fù)期的治療：、恢復(fù)期的治療： （）（） 功能鍛煉功能鍛煉（病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目担ú∏榉€(wěn)定后盡早進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目?復(fù)訓(xùn)練）。復(fù)訓(xùn)練）。 （）（） 針灸、理療針灸、理療 （）（） 控制血壓、改善腦血循環(huán)及腦代謝?？刂蒲獕?、改善腦血循環(huán)及腦代謝。 （九）預(yù)