醫(yī)院獲得性肺炎

1、 醫(yī)院獲得性肺炎 定義 醫(yī)院獲得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ,是指 患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期,而于入 院48 小時后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院) 內(nèi) 發(fā)生的肺炎。 呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP) ： 氣管插管后4872小時發(fā)生的肺部炎癥 醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎 (HCAP) ： 發(fā)生在以下條件下的肺炎： 感染的90天內(nèi)急病住院2天 住在老年護(hù)理院或康復(fù)機構(gòu)中 感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗菌藥物治療、化 療或傷口護(hù)理 在醫(yī)院或門診定期接受血液透析 HAP是美國第二大常見的

2、院內(nèi)感染。資料顯示，是美國第二大常見的院內(nèi)感染。資料顯示，HAP的的 發(fā)生率為發(fā)生率為510例例/1,000住院患者住院患者 對機械通氣患者而言，發(fā)生率可增加對機械通氣患者而言，發(fā)生率可增加620倍倍。HAP 的粗的粗 死亡率可能高達(dá)死亡率可能高達(dá) 30%-70%。 HAP在中國總發(fā)病率約在中國總發(fā)病率約1%3% , 病死率為病死率為20%50% HAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)的流行病學(xué)數(shù)據(jù) American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventil

3、ator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 陳穩(wěn)成,向旭東,陳平,醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染細(xì)菌菌株分布特點及藥物敏感性分析，2000, 25(6): 567-569 HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素處方量的 50%以上。 VAP在所有插管的患者中發(fā)生率可占9-27%。 在ICU患者中，近90%的HAP發(fā)生于機械通氣過程中。 HAP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)的流行病學(xué)數(shù)據(jù) 致

4、病微生物的來源致病微生物的來源 （1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前認(rèn)為口咽 部定植細(xì)菌的吸入及氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌 的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道造成HAP或VAP的主要 途徑。形成定植的因素有以下兩種：正常情況下 口咽部存在正常菌群維持口腔菌群的動態(tài)平衡， 當(dāng)出現(xiàn)抗生素不合理使用、氣管插管或鼻飼時這 種平衡被打破，致病菌可通過進(jìn)食、醫(yī)務(wù)人員的 手在口咽部定植。一般情況下胃液的pH4，如長期 鼻飼、使用抑酸劑、十二指腸液胃反流及胃蠕動 功能下降等，致病菌可由小腸逆行到胃食管，再 上行到口咽部定植。 （2）吸入被污染的氣溶膠與直接接種：醫(yī)院內(nèi)特 別是ICU病房，病原微生物分布極為廣泛，形成被 病

5、原菌污染的氣溶膠。醫(yī)療器械（如氧氣流量表、 霧化器、呼吸機的管路系統(tǒng)和濕化器等）、周圍 環(huán)境（水、病房）和醫(yī)務(wù)人員的手均可被病原菌 污染,造成病原微生物在醫(yī)護(hù)人員與患者之間傳播。 但這并不是HAP感染的主要途徑。 （3）血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位：各種感 染如癤腫、心內(nèi)膜炎、靜脈導(dǎo)管感染、腸道感染 等造成膿毒敗血癥可形成繼發(fā)性肺炎，但是在 HAP發(fā)病中罕見。 HAP 危險因素 宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ) 疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、 近期呼吸道感染等。 醫(yī)源性因素：長期住院特別是久住ICU、人 工氣道和機械通氣、長期鼻胃插管、胸腹 部手術(shù)、先期抗生素治療、激素、細(xì)胞毒

6、藥物和免疫抑制劑、使用H2 -受體阻滯劑和 制酸劑。 危險因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性 金黃色葡萄球菌:昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感 染、糖尿病、腎衰竭。 銅綠假單胞菌:長期住ICU、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素( ?) 、先 期抗生素應(yīng)用、結(jié)構(gòu)性肺病、粒細(xì)胞缺乏、晚期艾滋病 (AIDS) 。 軍團菌:應(yīng)用激素、地方性或流行性因素。 厭氧菌:腹部手術(shù)、可見的吸入因素。 9 HAP/VAPHAP/VAP的主要病原學(xué)特點的主要病原學(xué)特點 HAP/VAP致病菌多樣，可能為多重感染，免疫功能正常患者中病毒或 真菌感染較少見 由金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的肺炎在糖尿病、頭部創(chuàng)傷及ICU病房住院患者 中更為常見 G-菌G+菌 銅

7、綠假單胞菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 不動桿菌屬 金黃色葡萄球菌 尤其是耐甲氧西林金黃 色葡萄球菌(MRSA) 1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203. 4、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):524-543. HAP/VAPHAP/VAP：伴或不伴：伴或不伴MDRMDR菌感染

8、風(fēng)險的常見致病菌菌感染風(fēng)險的常見致病菌 早發(fā)性HAP可能的病原體遲發(fā)性HAP可能的病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 抗生素敏感腸道革蘭氏陰性桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷菌 腸桿菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌 MDR菌 銅綠假單胞菌 產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌 不動桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團菌 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416. MDR感染的危險因素感染的危險因素 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Manag

9、ement of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 本次感染前的本次感染前的90天內(nèi)接受過抗生素治療天內(nèi)接受過抗生素治療 本次住院本次住院5天或天或5天以上天以上 所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高 有有HCAP的危險因素：的危險因素： 本次感染前的本次感染

10、前的90天內(nèi)住院時間天內(nèi)住院時間 2天天 居住在護(hù)理院或康復(fù)機構(gòu)居住在護(hù)理院或康復(fù)機構(gòu) 家庭輸液治療（包括抗生素）家庭輸液治療（包括抗生素） 30天內(nèi)有長期透析天內(nèi)有長期透析 家庭傷口護(hù)理家庭傷口護(hù)理 家庭成員攜帶有多重耐藥菌家庭成員攜帶有多重耐藥菌 有免疫抑制性疾病和有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療或采用免疫抑制治療 HAPHAP和和/ /或或VAPVAP的診斷的診斷20052005美國指南美國指南 2005年美國指南對診斷HAP和/或VAP的建議 綜合評估患者的疾病嚴(yán)重程度、可能存在感染源及病原體 患者出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤，伴以下2種以上癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增多、化膿性痰， 大多數(shù)

11、情況下可確診 患者需行血培養(yǎng) 在抗菌治療前采集下呼吸道分泌物 如下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果呈陰性，則無需修改既往72h內(nèi)的抗菌治療方案(排除化膿 性細(xì)菌/軍團菌所致感染) 氣管抽吸物革蘭染色可作為起始抗菌治療的參考 根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r采用或不采用支氣管鏡采集氣管內(nèi)標(biāo)本，行定量培養(yǎng) 低風(fēng)險患者持續(xù)3天修訂CPIS評分6分，可作為停止起始治療的標(biāo)準(zhǔn) CPIS：臨床肺部感染評分 File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47 我國HAP標(biāo)準(zhǔn) （1 1）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，

12、并 出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛；出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛； （2 2）發(fā)熱；發(fā)熱； （3 3）肺實變體征或肺實變體征或/ /和濕羅音；和濕羅音； （4 4）白細(xì)胞白細(xì)胞101010109 9/L/L，或，或4410109 9/L/L，伴或不伴核左移；，伴或不伴核左移； （5 5）胸片示片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；胸片示片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液； （6 6）起病時間、地點符合院內(nèi)感染。起病時間、地點符合院內(nèi)感染。 以上以上1 1 4 4項任一項加第項任一項加第5 5、6 6項，并除外項，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺不張、心力衰竭和肺水腫、 肺血栓栓塞癥、肺血栓栓塞癥

13、、ARDSARDS等疾病者，等疾病者，可臨床診斷可臨床診斷HAPHAP 中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會19991999年制定年制定 2005年年ATS/IDSA有關(guān)有關(guān)HAP/VAP的分期的分期 早發(fā)早發(fā)性性HAP/VAP晚發(fā)性晚發(fā)性HAP/VAP 住院住院4 d內(nèi)發(fā)生的肺炎內(nèi)發(fā)生的肺炎 住院住院5 d或或5 d以后發(fā)生的肺炎以后發(fā)生的肺炎 通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起； 近期用過抗生素或住過醫(yī)療機近期用過抗生素或住過醫(yī)療機 構(gòu)的早發(fā)性構(gòu)的早發(fā)性HAP患者有被患者有被MDR 病原菌定植和感染的風(fēng)險病原菌定植和感染的風(fēng)險 致病菌常是多藥耐藥菌致病菌常是多藥耐藥菌 ( (MDR) )

14、總體預(yù)后好總體預(yù)后好 病死率高病死率高 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 2005-IDSA/ATS2005-IDSA/ATS的抗菌治療使用原則的抗

15、菌治療使用原則 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 HAP、VAP和HCAP 患者感染MDR菌風(fēng)險因素 過去90天里曾接受抗菌治療 近期曾住院5天 社區(qū)或醫(yī)院特定地點抗生素耐藥高發(fā) HCAP患者感染MDR菌風(fēng)險： 過去90天里曾住院2天 在療養(yǎng)院或長期護(hù)理機構(gòu)居住 在家輸液治療(包括抗生素) 30天之內(nèi)曾慢性透析 在家進(jìn)行傷口護(hù)理 免疫系統(tǒng)抑制疾病和/或治療 疑似HAP、VAP或 HCAP患者 遲發(fā)性(5天)或具有感染 MDR菌風(fēng)險 否 針對性應(yīng)用 窄譜抗菌藥 物治療方案 應(yīng)用廣譜抗菌藥 物治療，以應(yīng)對 M

16、DR菌 是 無MDR菌感染風(fēng)險因素的早發(fā)性、各種嚴(yán)重程度的HAP或VAP的初始抗生素治療 可能的病原體推薦使用的抗生素 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 抗生素敏感腸道革蘭氏陰性桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷菌 腸桿菌屬 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌 頭孢曲松 或 氟喹諾酮 或 厄他培南 或 氨芐西林/舒巴坦 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416. 遲發(fā)性或遲發(fā)性或MDRMDR菌危險因素、各種嚴(yán)重程度的菌危險因素、各種嚴(yán)重程度的HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP的初始經(jīng)驗性治療的初始經(jīng)

17、驗性治療 可能的病原體抗生素聯(lián)合治療 上表列出的病原菌和MDR菌 銅綠假單胞菌 產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌 不動桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團菌 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶） 或 抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南） 或 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦） 加上 抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星） 或 氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素） 加上 利奈唑胺或萬古霉素 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416. 18 針對遲發(fā)、多藥耐藥病原危險因素的抗菌藥物劑量針對遲發(fā)、多藥耐

18、藥病原危險因素的抗菌藥物劑量 抗假單胞菌的頭胞菌素抗假單胞菌的頭胞菌素 頭孢吡肟 1-2g q8-12h 頭孢他啶 2g q 8 h 碳青霉烯類碳青霉烯類 亞胺培南 500mg q 6h / 1g q 8 h 美羅培南 1g q 8 h 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/酶抑制劑酶抑制劑 哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q 6h 氨基糖苷類氨基糖苷類 慶大霉素 7mg/kg/d 妥布霉素 7mg/kg/d 阿米卡星 20mg/kg/d 抗假單胞菌的喹諾酮抗假單胞菌的喹諾酮 左氧氟沙星 750mg/d 環(huán)丙沙星 400mg q8h 萬古霉素 15mg/kg q12h 利奈唑胺 600mg q12h 常見MDR病原體

19、的治療 推薦應(yīng)用抗生素聯(lián)合治療方案推薦應(yīng)用抗生素聯(lián)合治療方案 推薦碳青霉烯類或哌拉西林推薦碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷類或氟喹他唑巴坦加上氨基糖苷類或氟喹 諾酮類諾酮類( (環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星) )； 單藥治療耐藥發(fā)生率較高。盡管聯(lián)合用藥并不必定能夠防止耐單藥治療耐藥發(fā)生率較高。盡管聯(lián)合用藥并不必定能夠防止耐 藥的發(fā)生，但確實更有可能避免治療不恰當(dāng)或治療無效。藥的發(fā)生，但確實更有可能避免治療不恰當(dāng)或治療無效。 聯(lián)合聯(lián)合氨基氨基糖甙類抗生素糖甙類抗生素與與內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌治療銅綠假單胞菌 性肺炎，應(yīng)考慮性肺炎，應(yīng)考慮短程（短程（5天）應(yīng)用天）應(yīng)用氨基氨基糖

20、甙類。糖甙類。 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 （2005年年ATS指南）指南） 常見MDR病原體的治療 應(yīng)避免單獨使用第三代頭孢菌素。應(yīng)避免單獨使用第三代頭孢菌素。 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素頭孢吡肟頭孢吡肟治療治療ESBL(+)腸桿菌腸桿菌 感染仍有爭議，對于之前曾接受第三代頭孢菌素感染仍有爭議，對于之前曾接受第三代頭孢菌素 治療的患者而言，頭孢吡肟的安全性仍未明確。治療的患者而言，頭孢吡肟的安全性仍未明確。 最有效的藥物為碳青霉烯類抗生素。最有效的藥物為碳青霉烯類抗生素。 ESBL(+)腸桿菌腸桿菌 （2005年年ATS指南）指南） 常見MDR病原體的治療 最有效的藥物包括最有效的藥物包括舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌 素素E等。等。 舒巴坦舒巴坦對不動桿菌具有直接的抗菌活性。對不動桿菌具有直接的抗菌活性。 并無證據(jù)顯示聯(lián)合治療方案能改善治療結(jié)果。并無證據(jù)顯示聯(lián)合治療方案能改善治療結(jié)果。 不動桿菌屬不動桿菌屬 （2005年年ATS指南）指南） HAP 的預(yù)防 患者取半坐位以減少吸入危險性。診療器械 特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌,切實執(zhí)行無 菌操作制度。醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感 染的最簡便和有效措施之一。盡可能縮短人工 氣道留置和機械通氣時間。氣管插管優(yōu)先考慮經(jīng) 口插管(經(jīng)鼻插管極易并