醫(yī)學(xué)交流課件：肺腫瘤熱消融并發(fā)癥的預(yù)防和處理

1、肺腫瘤熱消融并發(fā)癥的預(yù)防和處理 腫瘤的主要治療方式 l外科手術(shù) l化療 l放療 l介入治療 l經(jīng)動(dòng)脈灌注化療 l經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞 l局部消融治療 l生物免疫治療、分子靶向治療 腫瘤消融Tumor ablation l熱消融（Thermal ablation） l射頻消融（RFA） l微波消融（MWA） l激光消融 l冷凍消融-氬氦刀 l超聲消融-HIFU-“海扶” l非熱消融-IRE-納米刀 l化學(xué)消融 l無水酒精、50%乙酸、碘油-化療藥物乳劑 胸部腫瘤熱消融概況 l原發(fā)性肺癌NSCLC l肺轉(zhuǎn)移癌 l縱隔腫瘤 l胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移癌 l胸壁骨轉(zhuǎn)移癌 l乳腺癌 l2000年Dupuy首先報(bào)道RF

2、A治療肺癌 治療目的、引導(dǎo)手段 l局部微創(chuàng)治療 l治愈性-curative l姑息性-palliative：減瘤、止痛 l影像引導(dǎo) l超聲 lCT l磁共振 肺癌RFA 術(shù)后即刻復(fù)查 熱消融并發(fā)癥及副作用 l從發(fā)生原因上可大致分為兩類： 一類是穿刺所引起的：出血、氣胸、鄰近 器官結(jié)構(gòu)的損傷等 一類是消融治療所引起的：迷走反射綜合 征、發(fā)熱、疼痛、感染、腫瘤針道種植、 皮膚損傷等 按照嚴(yán)重程度分類 l副反應(yīng)：疼痛、發(fā)熱、迷走反射 l并發(fā)癥 l輕：一般不需要處理，不遺留永久損害 l重：需要處理，增加住院時(shí)間，遺留永久損 害或?qū)е禄颊咚劳?并發(fā)癥 并發(fā)癥 l2007-2011美國(guó)National (

3、Nationwide) Inpatient Sample (NIS)數(shù)據(jù)庫(kù)中經(jīng)皮影像引導(dǎo)下肺消融患者 l 3344例，平均年齡68.3歲，原發(fā)肺癌2072例，肺轉(zhuǎn)移 癌1277例，合并COPD1243例、CAD747例、哮喘169 例、吸煙308例 l統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥、住院期間病死率以及并發(fā)癥、合并癥與死 亡率之間的相關(guān)性 l不足：回顧性研究，病灶大小、數(shù)目、病理類型、消融 方法都不知 A National Analysis of the Complications, Cost, and Mortality of Percutaneous Lung Ablation 來自Mayo clinic的研究

4、 J Vasc Interv Radiol 2015;26:787791 l合并癥與死亡率 lCOPDCAD不增加死 亡率 l并發(fā)癥與死亡率 l氣胸和胸腔引流管不 增加死亡率 l呼衰、胸腔積液、肺 炎、膿胸與較高的死 亡率相關(guān) l我的解讀 l大多數(shù)都有合并癥 l常見并發(fā)癥不可怕 l需要關(guān)注少見并發(fā)癥 l184名患者，204次MWA，253個(gè)肺腫瘤 l主要并發(fā)癥：42例次（20.6%），包括32例（15.7%） 需要置管引流的氣胸、6例（2.9%）需要引流的胸腔積 液、6例肺炎、1例（0.5%）肺膿腫、1例死亡（術(shù)后呼 衰-室顫）。其中2例氣胸合并嚴(yán)重皮下氣腫，1例由支 氣管胸膜瘺導(dǎo)致。 l危險(xiǎn)

5、因素：氣胸-肺氣腫；胸腔積液-腫瘤距胸膜1cm ；肺炎-腫瘤大、多點(diǎn)穿、時(shí)間長(zhǎng)、肺氣腫、放療史 Ann Thorac Surg 2014;98:2438 并發(fā)癥及處理 l氣胸（4.5%61.1%），觀察、引流 l肺內(nèi)出血及咯血（5.9%23%），止血 l消融后綜合征：發(fā)熱、疼痛等，對(duì)癥 l胸膜炎，對(duì)癥、引流 l腫瘤壞死、繼發(fā)感染，抗生素、引流 l腦梗塞（空氣栓塞）：高壓氧 l皮膚灼傷：盡量避免 氣胸 l肺RFA最常見的并發(fā)癥 l術(shù)中/術(shù)后均可發(fā)生 l嚴(yán)重程度分級(jí) l輕：肺胸膜回縮2cm l中：肺胸膜回縮2-4cm l重：肺胸膜回縮4cm 氣胸相關(guān)危險(xiǎn)因素 l年齡：60歲； l肺氣腫； l病灶大

6、?。?.5cm； l病灶部位：中葉和下葉； l病灶深度：距胸膜2.6cm； l穿刺道經(jīng)過葉間裂 l多個(gè)病灶同次消融/多次穿刺 AJR 2009;193:W43W48 肺氣腫 下葉病灶 氣胸處理 J Vasc Interv Radiol 2011; 22:1279 1286 消融過程中氣胸可能增加，如患者無不適、不影響治療則不用處理 氣胸處理 l心電、血氧監(jiān)護(hù) l吸氧 l穿刺側(cè)在下臥床休息 l細(xì)針抽吸 l帶側(cè)孔導(dǎo)管引流 l開胸閉式引流 經(jīng)皮穿刺引流 J Vasc Interv Radiol 2011;22:12791286 皮下氣腫 l常伴隨氣胸發(fā)生 l大多數(shù)無需特殊處理 l少數(shù)遲發(fā)嚴(yán)重皮下氣腫

7、需要處理 支氣管皮膚瘺（BCF） l遲發(fā)的嚴(yán)重皮下氣腫或縱隔氣腫 l不一定伴有氣胸 l高危因素：放療史、手術(shù)史、針道過度消融 16G非水冷微波天線 MWA術(shù)后1天 Semin Intervent Radiol 2011;28:152155 支氣管胸膜瘺（BPF） l罕見，1% l較長(zhǎng)時(shí)間的氣胸或液氣胸 l大多數(shù)保守治療可以恢復(fù) l少數(shù)表現(xiàn)為頑固性氣胸，處理困難 l胸膜硬化術(shù) l支氣管內(nèi)栓塞術(shù) l外科手術(shù) BPF的可能高危因素 l病灶鄰近胸膜 l多爪伸展型電極 l過度消融 l鱗癌 l慢阻肺 出血 l164例患者，248例次肺癌RFA l肺實(shí)質(zhì)出血、胸腔積血和咯血發(fā)生率分別為 17.7%、4%和1

8、6.1%、大出血死亡1例 l相關(guān)危險(xiǎn)因素： l病灶直徑2.5cm； l穿刺路徑上有肺血管； l使用多爪伸展型電極針 Eur Radiol(2011)21:197204 出血預(yù)防和處理 l術(shù)前完善血常規(guī)和凝血功能檢查 l血小板應(yīng)5萬，INR應(yīng)1.5 l術(shù)前停用抗血小板/抗凝藥物 l術(shù)中可常規(guī)使用止血藥物 l肋骨上緣進(jìn)針、穿刺路徑盡量平行肺血管 l對(duì)鄰近肺門大血管的腫瘤，避免使用多爪 伸展電極，并應(yīng)逐步進(jìn)針 結(jié)腸 癌肺 轉(zhuǎn)移 ，靠 近心 臟、 肺血 管 大血管周圍病灶 RFA 右側(cè)病灶 RFA左側(cè)病灶 肋間動(dòng)脈 損傷，栓 塞后止血 Semin Intervent Radiol 2013;30:16

9、9175 肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤 A、結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移 B、cool-tip RFA C、消融后即刻 D、消融后20hr E、消融后36hr F、消融后37hr Jpn J Clin Oncol 2012;42(7) 一旦確診，盡快經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療一旦確診，盡快經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療 肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤消融后遲發(fā)大咯血者需 警惕，CTPA證實(shí)，動(dòng)脈栓塞治療 Semin Intervent Radiol 2013;30:169175 感染 l表現(xiàn) l肺炎 l空洞基礎(chǔ)上繼發(fā)肺膿腫、真菌球 l治療：抗生素 l高?；颊撸豪夏?、腫瘤大、慢阻肺、支擴(kuò) l存在活動(dòng)性感染時(shí)不能做 l術(shù)前術(shù)后預(yù)防性靜脈應(yīng)用3天抗生素 l發(fā)生感染后，

10、足量/足程使用敏感抗生素 RFA后空洞繼發(fā)感染 RFA后肺空洞繼發(fā)肺膿腫和空洞皮膚瘺 感染性椎體椎間盤炎 F/68, COPD,右上 肺鱗癌手術(shù)、放療 后10年，右下肺新 發(fā)結(jié)節(jié)，活檢鱗癌 LeVeen 3cm傘針， 兩點(diǎn)RFA， 69Watt/1636 90Watt/636 1個(gè)月后，肺 炎，胸腔積液 三個(gè)月后，胸 椎壓縮，椎體 異常信號(hào)，硬 膜外膿腫 Diagnostic and Interventional Imaging (2015) 96, 511513 疼痛 l危險(xiǎn)因素：病灶靠近胸膜或縱膈 l術(shù)中 l處理：靜脈麻醉、細(xì)針浸潤(rùn)麻醉、人工氣胸 技術(shù) l術(shù)后 l口服NSAID 人工氣胸技

11、術(shù) l子針張開后向內(nèi) 推 l20G針穿刺注入 100-500ml CO2 l減輕疼痛 l減少胸腔積液和 肋間神經(jīng)損傷 J Vasc Interv Radiol 2011;22:503506 咳嗽 l術(shù)中：病灶局部溫度增高刺激肺泡、支氣 管內(nèi)膜或胸膜 l術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、術(shù)中發(fā)生時(shí)暫停治療，加 強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 l術(shù)后：腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損 傷引起的炎癥反應(yīng) l鎮(zhèn)咳化痰藥物 胸腔積液 l反應(yīng)性胸腔積液 l多為自限性，無需處理 l影響呼吸則穿刺引流 l胸腔積血 l密切觀察 l生命特征穩(wěn)定，積液量不增加，穿刺引流 l生命特征不穩(wěn)定，積液量迅速增加，血管造 影栓塞或開胸手術(shù)止血 皮膚灼傷或凍傷 l完

12、全應(yīng)該避免 l原因：RFA回路電極與皮膚接觸不良，或 通電時(shí)間過長(zhǎng)；MWA或氬氦刀時(shí)未注意 l預(yù)防：回路電極板時(shí)應(yīng)貼在雙大腿外側(cè)肌 肉較多、皮膚較平坦處，體毛較多時(shí)要先 備皮，并注意使電極板與皮膚緊密接觸， 不留空隙；術(shù)中詢問患者感覺，必要時(shí)冰 袋降溫，氬氦刀時(shí)溫鹽水保護(hù) 神經(jīng)損傷 l臂叢神經(jīng)（星狀神經(jīng)節(jié)）損傷：肺尖部腫瘤（ 15%）、被動(dòng)體位 l喉返神經(jīng)損傷：上肺近前縱隔腫瘤-聲音嘶啞 l膈神經(jīng)損傷：肺底腫瘤 Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36:16021613 空氣栓塞 l微栓塞非常常見（頸動(dòng)脈超聲18-100%） l但出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者非常罕見 l全麻

13、-正壓通氣是一危險(xiǎn)因素 降主動(dòng)脈內(nèi)氣體 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP） l罕見，臨床表現(xiàn)不特異：發(fā)熱、咳嗽、咯 痰、呼吸困難 l影像表現(xiàn) l多發(fā)性雙肺斑片狀浸潤(rùn)影; l雙側(cè)彌漫性不對(duì)稱浸潤(rùn)陰影; l孤立的局灶性肺炎； l高分辨CT則顯示斑片狀肺實(shí)質(zhì)陰影、毛玻璃樣 浸潤(rùn)以及小結(jié)節(jié)狀陰影及支氣管壁管增厚或擴(kuò) 張； l病變主要分布于肺底部或周邊胸膜下區(qū) l抗生素治療無效，激素治療 J Vasc Interv Radiol 2012;23:126130 另一例 ARDS 直腸癌肺轉(zhuǎn)移，4cm RFA后兩天 l危險(xiǎn)因素：感染、出血、誤吸、肺毒性藥物、細(xì)胞因子 風(fēng)暴- l治療：機(jī)械通氣、最佳支持治療找哥兒們吧！ Semin Intervent Radiol 2011;28:16