全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范

1、第一章 總 則第一條 為進一步規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險管理和服務工作， 建立和 完善醫(yī)院醫(yī)療保險工作制度和管理機制， 實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理的制 度化、規(guī)范化、程序化，促進醫(yī)療保險事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧、 健康、可持續(xù)發(fā)展， 提升并指導各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險內(nèi)涵質(zhì) 量建設和服務水平， 根據(jù)中華人民共和國社會保障法 及相關文件， 制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范是指在我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度下， 為保障醫(yī)療 保險事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，為維護醫(yī)、保、患三方權(quán)益所 制定的各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險工作管理、 服務規(guī)范， 不涉及醫(yī) 療保險經(jīng)辦管理機構(gòu)。第三條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，包

2、括各 級各類醫(yī)療保險定點醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務中心（站）及其他醫(yī)療服務 機構(gòu)。第二章 組織管理第四條 機構(gòu)設置（一）定點醫(yī)療機構(gòu)要成立由院領導負責的醫(yī)療保險管理委員 會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī) 療保險管理網(wǎng)絡； 應設立與醫(yī)療保險管理任務相適應的、 與本單位醫(yī) 療行政管理部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。（二）醫(yī)保管理部門人員配備應按照每 100床比 1的比例配置管理人員，低于 100床位以下的醫(yī)療機構(gòu)最少配備 1名管理人員。 定點醫(yī)療機構(gòu)要積極組織管理人員參加全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任力培 訓，持證上崗；定期組織醫(yī)保從業(yè)人員參加繼續(xù)教育。優(yōu)先選用具有 醫(yī)學或公共

3、衛(wèi)生管理專業(yè)人員入職。第五條 加強信息建設，強化信息建設在醫(yī)療保險管理中的作 用，加大醫(yī)院對醫(yī)療保險管理信息化的投入。強化大數(shù)據(jù)觀念，充分 利用現(xiàn)代數(shù)字化手段為領導決策提供依據(jù)。第六條定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門職責（一）健全規(guī)章制度根據(jù)國家和所在省市或地區(qū)的醫(yī)療保險法規(guī)、 政策，建立和完善 本單位醫(yī)療保險管理工作的規(guī)章制度， 形成獎懲并重的管理機制；制 定參保人員就醫(yī)流程及服務規(guī)范，并不斷完善、持續(xù)改進。（二）制定工作計劃根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理要求和服務協(xié)議，結(jié)合本單位的具 體情況制定醫(yī)療保險管理計劃，并對醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定執(zhí)行進 行監(jiān)督、檢查和考核，及時進行總結(jié)和改進。（三）組織宣

4、傳培訓制定宣傳培訓工作計劃，對內(nèi)部工作人員進行政策培訓和操作 培訓，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員進行醫(yī)療保險政策宣傳和教 育，認真做好醫(yī)療保險政策咨詢、問題解答等工作，積極引導參保人 員按政策有序就醫(yī)。（四）溝通協(xié)調(diào)工作負責與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行工作溝通和協(xié)調(diào)；負責與醫(yī)院職能 科室及其他業(yè)務科室溝通和協(xié)調(diào)；負責與異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)就醫(yī)管問 題進行溝通和協(xié)調(diào)。（五）質(zhì)量管理控制定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結(jié)，加強對醫(yī)保 管理質(zhì)量的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規(guī) 定。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)為抓手， 監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保 費用相關情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管

5、理水平。（六）醫(yī)保費用分析及時分析醫(yī)療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、 合理治療及合理收費的改進意見，減少醫(yī)保費用核減；負責醫(yī)?；颊?門診、住院費用的全院性指導、協(xié)調(diào)、審核；負責醫(yī)療保險費用統(tǒng)計、 分析、申報；督促落實醫(yī)保費用按期撥付。（七）醫(yī)保資質(zhì)準入負責醫(yī)療保險各類項目審批和備案，辦理藥品、物價、材料等醫(yī) 保資質(zhì)準入及申報。第三章制度管理第七條 工作會議制度 至少每半年召開一次醫(yī)保工作會議（應 由院領導主持），內(nèi)容包括工作計劃的落實情況、醫(yī)保政策的宣傳培 訓情況、費用審核中存在的問題、信息系統(tǒng)運行情況以及其他相關工 作情況等，要分析存在的問題及原因，提出具體的改進意見或建議。

6、 會議內(nèi)容要記錄，形成會議紀要。第八條專題會議制度針對醫(yī)保工作中的某一專項任務或主 題，聯(lián)合院內(nèi)相關部門研究具體工作，破解工作中的疑點和難點。專 題會議適時召開。會議內(nèi)容要記錄，形成會議紀要。第九條 工作通報制度 要建立醫(yī)保工作通報制度，通報內(nèi)容包 括醫(yī)保工作的總體方案、年度重點工作、階段性工作進度、醫(yī)保管理 指標完成情況、醫(yī)保管理工作中存在的問題和注意的事項、 醫(yī)保新政 策及新規(guī)定或新動態(tài)等。通報形式包括：院周會、中層干部會、醫(yī)院 局域網(wǎng)絡、公示欄、簡報等多種形式。第十條宣傳培訓制度要有計劃的對工作人員（包括新入職員 工、進修生、研究生、實習生等）進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓，并將 培訓內(nèi)容納入

7、繼續(xù)教育范疇。做到有計劃、有內(nèi)容、有實施、有講評; 醫(yī)院要懸掛醫(yī)保政策宣傳板，利用院內(nèi)平面及網(wǎng)絡媒體等多種形式， 有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險政策、 醫(yī)療費用支付規(guī)定、費用報銷 流程等內(nèi)容。第十一條成本管理制度醫(yī)?；鸬氖褂靡⒃诤侠淼幕A 之上，醫(yī)院要從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度，對醫(yī)療成本進行管理，有效控制醫(yī) 療運營成本。協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門、 衛(wèi)生經(jīng)濟管理部門降低醫(yī) 療運營成本，樹立全員成本管理意識，做好成本管理工作。合理控制 不同類型疾病轉(zhuǎn)診率（含異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診率），控制不合理醫(yī)療費用。第十二條信息管理制度（一）醫(yī)院信息管理部門要有專人負責保障醫(yī)保信息安全、暢通工作。醫(yī)保信息系統(tǒng)升級后要認真測

8、試、檢查和維護，確保系統(tǒng)安全 穩(wěn)定運行。要制定切實可行的醫(yī)保信息系統(tǒng)應急預案，保證網(wǎng)路故障 時及時應對。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)要制定加強信息管理的相關規(guī)定，嚴格操作 規(guī)程，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準確性。上傳信息應及時、 準確、完整，與病案內(nèi)容一致。對上傳的錯誤信息應及時修正，無法 修正的應及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通并予以解決。第十三條費用管理制度醫(yī)療保險費用數(shù)據(jù)要有專人管理，及 時、準確、完整的進行費用數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，及時核對費用支付情況。 對于異常數(shù)據(jù)要追查原因并及時采取相應措施， 遇有重大問題及時報 告。對于拒付費用要認真分析原因、及時整改，并嚴格落實獎懲；如 有不合理拒付要及時與醫(yī)療保險經(jīng)

9、辦機構(gòu)進行溝通或申訴，爭取給予補支。第十四條危機管理制度各級各類醫(yī)療機構(gòu)應成立危機管理領 導小組，將有關職能部門都納入進來。制定危機處理預案、媒體應對 預案、危機后管理等行動方案。最大限度減少危機造成的損失和不良 影響，重塑醫(yī)療機構(gòu)的社會形象。第四章流程管理第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)要明確指示醫(yī)保管理部門的具體位置， 醫(yī)保管理部門的標識要醒目。第十六條 要公示常見醫(yī)療保險管理（或?qū)徟┦马椀墓ぷ髁鞒?，如特種病的申請、審批流程、實名制就醫(yī)和委托取藥的管理規(guī)定第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)要設立專門的服務場所或服務窗口， 安 排專門的工作人員進行醫(yī)保事務咨詢、醫(yī)療費用核實、醫(yī)保服務投訴、 醫(yī)保工作接待等工作，

10、有關事項做好記錄。第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)保咨詢工作人員要服裝整潔、儀 態(tài)端莊、服務規(guī)范、語言文明，要知曉醫(yī)保政策、熟悉支付規(guī)定、了 解醫(yī)療流程，能夠根據(jù)相關管理規(guī)定妥善處理醫(yī)、保、患三方關系。第十九條定點醫(yī)療機構(gòu)要做好醫(yī)療保險文件、業(yè)務資料、及內(nèi) 部資料的收集、整理、歸檔和保管工作。各臨床科室需建立專用醫(yī)保 管理文件夾，及時增補、更新醫(yī)保政策文件，以滿足醫(yī)務人員醫(yī)保政 策查詢、學習需要。第二十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應設專人負責醫(yī)療保險藥品、診療項 目、服務設施等目錄庫的醫(yī)保對照、信息維護、數(shù)據(jù)管理機新項目的 申報工作，明確責任，便于監(jiān)督和控制。第二一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應按當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理要求

11、 及時結(jié)算并申報醫(yī)療費用。協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對于參保人員（含異地 就醫(yī)人員）所發(fā)生有疑義的醫(yī)療費用進行復核， 防止騙?；蛱兹♂t(yī)療 費用情況的發(fā)生。第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)的門診和住院信息工作站應符合醫(yī) 療保險信息管理的要求。醫(yī)院應為相關部門配備相應的硬件設施如： 計算機、讀卡器等，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳通暢，醫(yī)保結(jié)算順利；醫(yī)院應 為醫(yī)保辦公室配備電話、傳真機、復印機、打印機、掃描儀等必需辦公設備，以滿足醫(yī)保工作日常需要。操作員必須各自設置操作密碼, 保證信息安全。第五章考核管理第二十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)每年按照人事部門考核管理規(guī)定， 對 醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績、服務質(zhì)量、學習培訓等進行量化考核，提 升醫(yī)

12、院醫(yī)保管理及服務水平。第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)要建立由醫(yī)療保險管理部門牽頭， 各 相關部門聯(lián)動的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系， 定期進行醫(yī)保管理質(zhì)量 考核，規(guī)范醫(yī)保服務流程，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)工作人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策 的積極性、主動性和參與性。第二十五條建立月、季、年度醫(yī)?？己斯芾矸答佒贫?，考核結(jié) 果在院內(nèi)進行公示。第六章廉潔自律第二十六條醫(yī)保管理人員應該熱愛醫(yī)療保險事業(yè)，努力學習醫(yī) 療保險政策及相應知識，堅持原則、愛崗敬業(yè)、盡責盡職為參保患者 服務。第二十七條定點醫(yī)療機構(gòu)應重視廉政文化建設和廉政教育，重 視廉政工作，分析廉政問題及時預警、及時處理，不護短、不遷就。第二十八條 醫(yī)院要制定醫(yī)療保險工作廉潔

13、自律守則，誠信服 務。要將廉潔自律、誠信服務納入年終考核范疇，與選用干部、評先 選優(yōu)、工作績效掛鉤。嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度，以制度管人、按 制度辦事。第二十九條醫(yī)療保險管理部門應指定專人保管公章，嚴格公章 使用管理規(guī)定，避免亂用、濫用、不規(guī)范使用的現(xiàn)象發(fā)生。第三十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應客觀、公正、科學地制定切合實際的 醫(yī)療保險管理指標，防止“暗箱操作或私自授受”問題的發(fā)生。第三十一條在處理與拒付費用相關的科室或個人時，應做到事 前告知、有效溝通、懲處有據(jù)、獎懲適度、公平公正。拒付費用的處 理不應僅僅停留在對科室或個人懲罰的層面，還應體現(xiàn)在相應的管理 考核中，以強化各項醫(yī)療保險政策落實與執(zhí)行。第三