PiCCO技術(shù)在ICU中的應用

1、PiCCOPiCCO技術(shù)在ICUICU中的應用 對于重癥患者，往往存在血流動力學的障礙 （如各種休克、嚴重膿毒癥、大手術(shù)等），需要 對容量、心輸出量等進行監(jiān)測 正確的監(jiān)測才能正確的治療正確的監(jiān)測才能正確的治療 當患者出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙時 我們迫切想要知道？ 心輸出量如何？ 心臟前負荷是否足以獲得充分的心輸出量，這 與病人的臨床狀況是否相符和？ 病人是否需要補充液體還是減少液體？ 是否可以停止、縮短或避免機械通氣？ 心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管 活性藥物？ 后負荷如何？ 血流動力學監(jiān)測方法 u心率、血壓、尿量、皮膚彈性. u有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 uSwan-Ganz肺動脈導管（PAC

2、） u中心靜脈壓監(jiān)測（CVP） u經(jīng)食道超聲（TEE） uPiCCO PiCCO技術(shù)參數(shù)能回答以下問題 心血管狀況如何？ 心輸出量（CO） 前負荷如何？ 心舒張末期容積 (GEDV) 擴容治療會增加心輸出量嗎？ 每搏量變異 (SVV) 心臟收縮功能如何？ 左室最大收縮力指數(shù)(dpmax) 全心射血分數(shù) (GEF) 是否會發(fā)生（已經(jīng)）肺水腫？ 血管外肺水（EVLW） 什么是PiCCO技術(shù)? 3次次熱稀釋校準熱稀釋校準 經(jīng)肺熱稀釋曲線 injection t T 動脈脈搏輪廓分析 P t 兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量心輸出量CO 全心舒張末期容積

3、全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù)心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù)全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓動脈壓 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量變異每搏量變異 SVV 脈壓變異脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù)左心室收縮力指數(shù) dPmax* 血液動力學和容量進行監(jiān)護管理 兩部分參數(shù)PiCCO PiCCO連接示意圖 基本原理 熱稀釋法：病人置入

4、1根中心靜脈導管和1根股動脈導管 溫度指示劑（冰鹽水）中心靜脈 分布在胸腔各腔室 股 動脈溫度衰減曲線各腔室容量分布 測量開始， 溫度指示劑（冰鹽水）上腔V 右A 右V 肺 A 血管外肺水 肺V 左A 左V 升主A 腹主A 股A PICCO導管接收端 計算機將整個“熱稀釋”過程畫出“熱稀釋” 曲線 ,并自動對該曲線波形進行 分析 ,得出一基本參數(shù) , 然后結(jié)合 PICCO導管測得的股動脈壓力波形 ,得出一系列具有特殊意義的重要 臨床參數(shù) , 每搏心輸出量 、心臟指數(shù)、動脈壓、血管外肺水指數(shù) 。 (Tb - Ti) x Vi x K D D COTD a Tb Injection PiCCO技術(shù)

5、的優(yōu)點 創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小 - 只需放置中心靜脈和動脈導管只需放置中心靜脈和動脈導管 - 無需肺動脈導管無需肺動脈導管 - 可用于小兒童可用于小兒童 初始設置時間短初始設置時間短 - 可在幾分鐘內(nèi)開始使用可在幾分鐘內(nèi)開始使用 動態(tài)、連續(xù)測量動態(tài)、連續(xù)測量 - 每次心臟跳動測量心輸出量、后負每次心臟跳動測量心輸出量、后負 荷和容量反應性（荷和容量反應性（beat by beat） 無需胸部無需胸部X線線 - 來確認導管位置來確認導管位置 效費比效費比 - 比連續(xù)肺動脈導管價格便宜比連續(xù)肺動脈導管價格便宜 - 動脈動脈PiCCO導管可以放置導管可以放置10天天 -減少重癥監(jiān)護時間及花費減少重癥監(jiān)護時間及

6、花費 參數(shù)更明確參數(shù)更明確 -即使對于沒有多少經(jīng)驗的人員而言即使對于沒有多少經(jīng)驗的人員而言 PiCCO參數(shù)也非常易于判斷和理解參數(shù)也非常易于判斷和理解 血管外肺水血管外肺水- 床旁定量測量肺水腫床旁定量測量肺水腫 PiCCO各主要參數(shù)的臨床意義 u全心舒張末期容積 GEDV u 胸腔內(nèi)血容量 ITBV u 血管外肺水 EVLW u每搏變異量 SVV u脈壓變異量 PPV u心功能指數(shù) . CI. 全心舒張末期容積 （GEDV） 舒張末時心臟舒張末時心臟4 4個腔室個腔室 的容積之和。的容積之和。 正常值為正常值為680-800ml/ m680-800ml/ m2 2， 它小于低值為前負荷不它小

7、于低值為前負荷不 足足, ,大于高值為前負荷大于高值為前負荷 過重過重. . 胸腔內(nèi)血容量 （ITBV） 是全心舒張末期容積是全心舒張末期容積（GEDV） + 肺血管內(nèi)血液容積肺血管內(nèi)血液容積（PBV） ITBVTD (ml) ITBV = 1.25 x GEDV ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000 ITBIITBI正常值為 850-1000ml/m 850-1000ml/m2 2，它是反映

8、循環(huán)血 容量的有效參數(shù)，由左、右心室舒張末期容量和肺容 量組成，因而與心腔充盈量密切相關(guān)。 ITBV ITBV指數(shù)可作為心臟前負荷的靈敏度指示器，是較 PCWP(PCWP(肺毛細血管契壓)和CVPCVP更好的心臟前負荷指標。 它小于低值為前負荷不足, ,大于高值為前負荷過重. . Extravascular water content of the lung Pulmonary circulation Left Heart Right Heart Lungs 血管外肺水（EVLW） EVLW = Extravascular Lung Water Body circulation 監(jiān)測前負荷 -

9、分辨以及量化肺水分辨以及量化肺水腫腫 -僅僅有的一個在床有的一個在床邊獲邊獲得肺水量得肺水量 化化值值的方法的方法 -對對容量容量過過度度補補充有充有預預警功能警功能 肺水 血管外肺水（血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、 住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線 ELWI = 7 ml/kg ELWI = 8 ml/kg ELWI = 14 ml/kg ELWI = 19 ml/kg Extravascular lung water index (ELWI) normal range: 3 7 ml/kg Pulmonary oedema Norma

10、l range 肺水 101位肺水腫病人隨機分成兩組，分別位肺水腫病人隨機分成兩組，分別 依據(jù)依據(jù)PCWP和和EVLW的的 測量結(jié)果進行治療。在測量結(jié)果進行治療。在EVLW組的病人住組的病人住 ICU的時間和機械通的時間和機械通 氣時間都顯著降低。氣時間都顯著降低。 22 天天15 天天9 天天 * 機械通氣天數(shù)機械通氣天數(shù) 住住ICU天數(shù)天數(shù) n=101 EVLW組組PAC組組EVLW組組PAC 組組 7 天天 每搏變異量（SVV） 呼吸周期中每搏輸出的變化呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前判斷增加前負負荷是否會引起心荷是否會引起心輸輸出量的增加出量的增加 監(jiān)測前負荷 呼吸周期中，壓力波形的變化 PPV和SVV類似，反映擴容