呼吸內(nèi)科教學(xué)支氣管哮喘

1、呼吸內(nèi)科教學(xué)查房討論 支氣管哮喘 支氣管哮喘-定義 支氣管哮喘支氣管哮喘是由多種細(xì)胞多種細(xì)胞和細(xì)胞組分細(xì)胞組分參與 的氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛而多變 的可逆性氣流受限可逆性氣流受限， 支氣管哮喘-癥狀 1.發(fā)作性伴有哮鳴音哮鳴音的呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難或發(fā) 作性咳嗽、胸悶。 2.嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳 或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等， 3.多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 支氣管哮喘-體征 1.發(fā)作的典型體征是雙肺可聞及廣泛哮鳴音， 呼氣相延長(zhǎng)。 2.非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)

2、作哮鳴音反而減弱活著 完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，故故“未聞未聞 及哮鳴音，不能排除哮喘及哮鳴音，不能排除哮喘” 支氣管哮喘-診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)發(fā)作喘息，氣促，胸悶或咳嗽，多在接觸 變應(yīng)原下出現(xiàn)。 2.發(fā)作的典型體征是雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼 氣相延長(zhǎng)。 3.多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 4.排外其他引起喘息，氣促，胸悶或咳嗽的疾病。 5無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的，下列三項(xiàng)至少有一項(xiàng)陽(yáng)性者： 1），支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。2），支 氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、3），晝夜PEF=20%。 符合以上1-4或4-5均可診斷支氣管哮喘。 查房 匯報(bào)病歷 病歷回顧 病人基本資料 姓 名：李建國(guó) 性 別：男出 年

3、齡：55歲 入院時(shí)間：2016年05月21日 11時(shí)30分 民 族：漢族 婚 姻：已婚 主訴及現(xiàn)病史 主訴：主訴：喘息、咳嗽、咳痰伴胸悶、氣阻14天。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史:患者自述近14天因受涼后出現(xiàn)喘息、咳嗽、 咳痰、為白色泡沫痰、量不多，伴胸悶、氣阻、 尤以活動(dòng)時(shí)為甚，鼻阻，夜間能平臥，無(wú)發(fā)熱、 流涕、咽痛、頭痛，無(wú)夜間盜汗、咯血及咯大量 膿痰，無(wú)雙下肢浮腫，腹脹，納差，返酸，無(wú)胸 痛及心前區(qū)壓榨性疼痛；無(wú)咯粉紅色泡沫痰、夜 間陣發(fā)性呼吸困難。未經(jīng)系統(tǒng)診治為進(jìn)一步診治， 今日來(lái)診并收住。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、飲食 欠佳，睡眠差，二便尚正常，體重?zé)o變化。 既往史 自幼兒時(shí)就有“支氣管哮喘”病史，成

4、年后哮喘未再發(fā)作， 但近20年“哮喘”又反復(fù)發(fā)作，未系統(tǒng)診治， 有“鼻竇炎”病史36年， 有“高血壓病”病史13年、血壓最高達(dá)180/140mmHg、 并服“非洛地平緩釋片 5mg qd”治療、未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓， 否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染 病史；否認(rèn)外傷史、手術(shù)、藥物過(guò)敏史； 否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史；否認(rèn)輸血史；預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史 出生于原籍，生長(zhǎng)于原籍。未到過(guò)疫區(qū)， 否認(rèn)接觸傳染病史。否認(rèn)接觸“粉塵、毒 物”史，有吸煙史30年余，每日40支，有 飲酒史20年，2-3兩/日。否認(rèn)冶游史等其他 特殊個(gè)人不良嗜好。 婚育史、月經(jīng)史 30歲結(jié)婚，育一子。愛(ài)人及兒子體鍵。月

5、經(jīng)：男性生理缺項(xiàng)。 家族史 家族史家族史:父母病故，父親環(huán)有“支氣管哮喘” 病史，母親無(wú)“哮喘”史，死因具體不詳。 有一個(gè)哥哥、2個(gè)妹妹，其中1個(gè)妹妹患有 “支氣管哮喘”，否認(rèn)其他家族遺傳病史 體 格 檢 查 T：36.8 P：84次/分 R：24次/分 BP： 110/75mmHg SPO2:85 一般情況：一般情況：一般情況差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng) 良好,正力型，體位自動(dòng)，喘息貌，神志清 楚，步態(tài)正常，言語(yǔ)流利。 體 格 檢 查 皮膚黏膜：皮膚黏膜：全身皮膚未見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，鞏膜 無(wú)黃染。 淋巴結(jié)：淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部及其器官：頭部及其器官：頭顱：頭顱正常，鞏膜無(wú) 黃染，結(jié)膜正常

6、，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑 3.0mm，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射均正常；上 頜竇區(qū)無(wú)壓痛，唇舌、指端重度發(fā)紺。咽 充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。 體 格 檢 查 頸部：頸部：氣管居中；頸靜脈正常；甲狀腺未 觸及腫大。 胸部：胸部：胸廓對(duì)稱，桶狀胸桶狀胸，呼吸動(dòng)度減弱、呼吸動(dòng)度減弱、 語(yǔ)顫減弱，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布哮語(yǔ)顫減弱，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布哮 鳴音，可聞及少許干性啰音，鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕啰 音。 心前區(qū)無(wú)隆起。未觸及震顫，心率：84次/ 分,律齊,無(wú)病理性雜音。心界正常。 體 格 檢 查 腹部腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在。腹部柔軟。無(wú) 腹部壓痛無(wú)反跳痛，無(wú)腫塊。肝、脾肋下未觸及，

7、 無(wú)壓痛腫塊。雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音無(wú)。腸 鳴音正常。 肛門、直腸肛門、直腸：未查。 外生殖器外生殖器：未查。 脊脊 柱柱:脊柱正常。 四四 肢：肢：無(wú)畸形,無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，雙下肢無(wú)明顯水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射正常，病理反射無(wú)。 專 科 檢 查 T：36.8 P：84次/分 R：24次/分 BP： 110/75mmHg SPO2:85 一般情況差， 喘息貌喘息貌，上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，唇舌、指端重唇舌、指端重 度發(fā)紺度發(fā)紺。咽充血，桶狀胸桶狀胸，呼吸動(dòng)度減弱、 語(yǔ)顫減弱，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布哮雙肺滿布哮 鳴音，可聞及少許干性啰音鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕啰 音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率

8、84次/分，律齊，無(wú) 雜音。雙下肢無(wú)浮腫。 輔 助 檢 查 入院前：無(wú)輔助檢查 入院后：2016年05月23日 影像診斷： 1.左肺下葉少許感染，建議治療后復(fù)查。 2.頭顱CT平掃未見(jiàn)異常。 3.雙側(cè)副鼻竇CT平掃未見(jiàn)異常。 討論病歷特點(diǎn) 初步診斷 1.支氣管哮喘急性發(fā)作期； 2.高血壓病III級(jí)極高危組、心臟無(wú)擴(kuò)大、竇性 心律、心功能II級(jí)； 3.呼吸衰竭； 4.慢性鼻竇炎。 診斷依據(jù) 1.病史：病史：患者為55歲老年男性，受涼后急性發(fā)作受涼后急性發(fā)作；自幼兒 時(shí)就有“支氣管哮喘”病史，成年后哮喘未再發(fā)作，但近 20年“哮喘”又反復(fù)發(fā)作，未系統(tǒng)診治，有“鼻竇炎”病 史36年，有“高血壓病”病

9、史13年、血壓最高達(dá) 180/140mmHg，有吸煙史30年，40支，有飲酒史20年， 2-3兩/日。 2.癥狀：喘息、咳嗽、咳痰伴胸悶、氣阻癥狀：喘息、咳嗽、咳痰伴胸悶、氣阻14天。 3.體征體征： T：36.8 P：84次/分 R：24次/分 BP： 110/75mmHg SPO2:85 一般情況差，喘息貌，唇舌、 指端重度發(fā)紺。上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，咽充血，胸廓對(duì)稱，桶 狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布及哮鳴音雙肺滿布及哮鳴音，可聞及少許 干性啰音，未聞及濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次/分， 律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。 鑒別診斷 1.心原性哮喘：患者多有“心臟病”病史， 發(fā)作時(shí)與支氣管哮喘相似

10、，但哮喘與體位 有關(guān)，如臥位加重，坐位減輕，發(fā)病時(shí)肺 部除哮鳴音外尚有心臟病的相應(yīng)體征，此 患者無(wú)心臟病病史，可鑒別。 2.支氣管擴(kuò)張：患者反復(fù)咳、痰入院，與 支氣管擴(kuò)張相似，但患者無(wú)反復(fù)咯膿痰、 咯血等病史，可進(jìn)一步行胸部CT檢查有無(wú) 囊狀或者柱狀支氣管擴(kuò)張征象以鑒別。 診治計(jì)劃 1.如白細(xì)胞升高，可給予抗感染治療： 2.降壓治療；非洛地平緩釋片 5mg 口服 qd 3.平喘:1)沙丁安醇?xì)忪F劑 1噴 2次/日 2)氨茶堿 0.25 ivgtt qd 3）必要時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)的松龍 40mg ivgtt qd 4.活血、化瘀：血塞通粉針 400mg 靜滴 qd 40.0滴/分鐘 5.

11、氧療:持續(xù)吸氧 6.止咳、化痰等對(duì)癥處理； 7.完善肺CT、血?dú)夥治?心電圖等相關(guān)檢查 8.以上診斷和治療方案已告知患者和家屬，表示明白 檢查報(bào)告-心臟超聲 心臟超聲所見(jiàn)： 左房擴(kuò)大，室間隔，左室后壁增厚，主 動(dòng)脈增寬。影像診斷： 檢查報(bào)告-頭顱CT 頭顱頭顱CT平掃未見(jiàn)異常平掃未見(jiàn)異常 檢查報(bào)告-生化全套 生化全套（部分異常值）：2.7鉀，mmol/L（低）， -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，133U/L（高），尿酸， 604umol/L（高）； 檢查報(bào)告-血?dú)夥治?血?dú)夥治觯▽＃ú糠之惓Ｖ担?鉀，2.7mmol/L，二氧化碳分壓，55mmHg，氧 分壓，51mmHg； 檢查報(bào)告-痰培養(yǎng) 口痰結(jié)核桿菌D

12、NA檢測(cè)：結(jié)核桿菌核酸檢 測(cè)，5E+2IU； 檢查報(bào)告-病毒學(xué) HBsAg+HCV+HIV+梅毒抗體： 乙肝表面抗原篩查，陰性， 丙肝病毒抗體篩查，陰性， 人免疫缺陷病毒抗體篩查，陰性， 梅毒螺旋體抗體篩查，陰性。 檢查報(bào)告-尿液 尿液分析+尿沉渣定量（30元）： 葡萄糖，陰性， 尿蛋白，陰性，膽紅素，陰性， 尿膽原，陰性， 隱血，陰性， 酮體，陰性， 比重，1.007； 病程記錄-首次 T：36.8 P：84次/分 R：24次/分 BP： 110/75mmHg SPO2:85 一般情況差，喘息貌，唇舌、指端重度發(fā)紺。 上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，咽充血， 胸廓對(duì)稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布 及哮

13、鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕羅音。 心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下 肢無(wú)浮腫。 病程記錄-次日 今早查房，患者訴喘息、咳嗽緩解，咳痰減少，無(wú)氣阻。偶咳后胸部有不 適。未訴胸悶、心悸，無(wú)惡心嘔吐。今日患者訴鼻阻緩解。夜間能平臥，無(wú) 發(fā)熱、流涕、咽痛、頭痛，無(wú)夜間盜汗、咯血及咯大量膿痰，無(wú)雙下肢浮腫， 腹脹，納差，返酸，無(wú)胸痛及心前區(qū)壓榨性疼痛；無(wú)咯粉紅色泡沫痰、夜間 陣發(fā)性呼吸困難。 T：36.8 P：72次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg SPO2:92% 一般 情況可，精神、飲食睡眠可，喘息貌，吸氧狀態(tài)下，唇舌、指端發(fā)紺減輕。 上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，咽充血，胸

14、廓對(duì)稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布 及哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率72次/分， 律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。 血?dú)夥治觯▽＃衡洠?.7mmol/L，血氧飽和度，85%，二氧化碳總量， 35mmol/L，二氧化碳分壓，55mmHg，氧分壓，51mmHg； 急診生化：尿 酸，656umol/L，鉀，2.6mmol/L； 修改臨床診斷：高尿酸血癥高尿酸血癥，低鉀血癥，低鉀血癥，II型呼吸衰竭型呼吸衰竭。 今日繼續(xù)予補(bǔ)鉀：氯化鉀注射液 7ml 靜滴 qd 40.0滴/分鐘，抗感染治療：降 壓治療；平喘，活血、化瘀、持續(xù)吸氧治療，止咳、化痰等對(duì)癥處理；完善 胸部CT

15、，心臟彩超等相關(guān)檢查。繼觀病情。 病程記錄-三日 今早查房，患者訴喘息、咳嗽緩解，咳痰減少，痰為淺黃色粘稠痰，無(wú)氣阻。 偶咳后胸部有不適。今日患者訴無(wú)鼻阻。 T：36.3 P：70次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg SPO2:97% 24小 時(shí)入量1750ml,出量2100ml。 一般情況可，精神、飲食睡眠可，喘息貌，吸氧狀態(tài)下，唇舌、指端發(fā)紺減 輕。上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，咽充血，胸廓對(duì)稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺 底哮鳴音明顯減少，雙肺尖哮鳴音仍存在，較前無(wú)變化。雙肺可聞及干性啰 音，未聞及濕啰音。 心界無(wú)擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。 頭顱影像診斷：1.左肺下葉少許感染，建議治療后復(fù)查。2.頭顱CT平掃未見(jiàn) 異常。3.雙側(cè)副鼻竇CT平掃未見(jiàn)異常。