糖尿病護(hù)理及健康教育

1、糖尿病護(hù)理及健康教育 糖尿病定義：糖尿病定義： 是由多種原因引起胰島素分泌或作用是由多種原因引起胰島素分泌或作用 的缺陷，或兩者同時(shí)存在而引起的以慢性的缺陷，或兩者同時(shí)存在而引起的以慢性 高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖為特征的代謝紊亂。 流行病學(xué) 發(fā)病率較高：80年我國(guó)30萬人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DM發(fā) 病率為6.09；目前我國(guó)有患者三千多萬，居世界第 二位。 男女患病率沒有明顯差異，但患病率與年齡和體 重超重卻顯著相關(guān)。（北京：40歲以下DM患病率為1 2，40歲以上者為34，個(gè)別報(bào)告退休干部可 達(dá)12 ）；體重越超重， DM患病率越高。 糖尿病的分型(Classification) WHO于199

2、9年提出了新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)為： 1.取消了IDDM和NIDDM的術(shù)語 2.用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2取代了原來拉丁數(shù)字、 3.保留了妊娠糖尿?。―M） 4. 取消了營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病。 新方法主要將DM分為四大類型，即1型糖尿病，2型糖尿 病，其它特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。 相對(duì)特征： 1、青少年起病 2、起病急，癥狀典型，有自發(fā)酮癥傾向 3、對(duì)Ins敏感 4、有胰島細(xì)胞自身免疫損傷： 胰島細(xì)胞自身抗體 (+) 5、血清中胰島素、 C肽水平低 (一一)1型糖尿?。杭s占型糖尿?。杭s占5%DM病人，發(fā)病與胰病人，發(fā)病與胰 島素（島素（Ins）分泌絕對(duì)不足、免疫介導(dǎo)有關(guān)。）分泌絕對(duì)不足、免疫介

3、導(dǎo)有關(guān)。 1型糖尿病發(fā)病機(jī)制： n 第1期：傳染易感性 n 第2期：?jiǎn)?dòng)自身免疫反應(yīng) n 第3期：免疫學(xué)異常 n 第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失 n 第5期：臨床糖尿病 n 第6期：臨床表現(xiàn)明顯 相對(duì)特征： 1、多有肥胖或肥胖病前史 2、多成年發(fā)?。?0歲以后發(fā)?。?3、起病緩慢，癥狀不典型，無酮癥傾向 4、無胰島細(xì)胞自身免疫損傷：胰島細(xì)胞自身抗體(-) 5、血漿Ins、C肽水平可正常或升高， 6、對(duì)Ins不敏感 （二）（二）2型糖尿?。杭s占型糖尿?。杭s占9095%，發(fā)病與，發(fā)病與Ins 抵抗和抵抗和Ins分泌不足有關(guān)。分泌不足有關(guān)。 n遺傳易感性 n胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷 n糖耐量減低

4、和空腹血糖調(diào)節(jié)受損 n臨床糖尿病 2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展型糖尿病發(fā)生、發(fā)展4個(gè)階段個(gè)階段 n糖耐量減低（IGT）和空腹血糖調(diào) 節(jié)受損（IFG） n均代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病 高血糖之間的中間代謝狀態(tài)。目前 認(rèn)為均為糖尿病的危險(xiǎn)因素，是發(fā) 生心血管病的危險(xiǎn)標(biāo)志。 n糖耐量減低（IGT）和空腹血糖調(diào) 節(jié)受損（IFG） n均代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)和糖尿病 高血糖之間的中間代謝狀態(tài)。目前 認(rèn)為均為糖尿病的危險(xiǎn)因素，是發(fā) 生心血管病的危險(xiǎn)標(biāo)志。 妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的IGT或DM均 為DM，已有糖尿病的女病人以后妊娠 不包括在內(nèi)。這些婦女在產(chǎn)后5-10年 有發(fā)生糖尿病的高度危險(xiǎn)性。 (三三)妊娠糖尿?。ㄈ?/p>

5、娠糖尿?。℅estation Diabetic Mellitus. GDM） （一）1型糖尿?。?與某些HLA有關(guān)，有家族遺傳 史；當(dāng)病毒感染時(shí)可激活自身免疫 反應(yīng)，產(chǎn)生胰島細(xì)胞自身抗體，胰 島細(xì)胞大量破壞，以致胰島素不足，發(fā)生1型 糖尿病。 糖尿病的病因復(fù)雜，總的來說遺傳因素及糖尿病的病因復(fù)雜，總的來說遺傳因素及 環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。 （二）2型糖尿病 1.有明顯的家族史； 2.存在胰島素抵抗(IR)和胰島素分泌相對(duì)不足，這是2 型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。 胰島素抵抗：是指正常量的胰島素產(chǎn)生低于正常 的生理效應(yīng)。 3.誘因：誘因：肥胖、缺乏體力

6、活動(dòng)、飲食改變、感染、應(yīng) 激、多次妊娠和分娩都是2型糖尿病的誘發(fā)因素。 病理生理 肝、肌肉和脂肪組織對(duì)糖利用減少 高血糖 肝糖生成增多 脂肪合成減少脂肪酸和甘油三酯增多 胰島素明顯缺乏時(shí)脂肪分解明顯酮體生成增多伴利 用障礙酮癥酸中毒 (DKA) 蛋白質(zhì)合成，分解代謝負(fù)氮平衡 臨 床 表 現(xiàn) 1、典型癥狀：“三多一少三多一少”，視力模糊；2型 可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。 2、多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā) 癥或伴發(fā)病就診； 3、圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高 4、健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高 并發(fā)癥 1、急性并發(fā)癥 2、慢性并發(fā)癥 （1）心血管病變管病 （2）腎臟病變 （3）神經(jīng)病變 （4）眼部病變 （5）糖

7、尿病足 （6）感染 糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKA） （一）誘因 1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病 患者在一定誘因下也可發(fā)生。 主要的誘因： 1、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩 2、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量 3、飲食不當(dāng) （二）臨床表現(xiàn)：（二）臨床表現(xiàn)： 1.早期：原有癥狀加重，出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為 a. 食欲下降、惡心、嘔吐 b. 極度口渴、 尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、 煩躁 c. 呼吸深快(Kussmaul呼吸呼吸)，有爛蘋果味道 2. 后期： a. 嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷 b.脈搏細(xì)速、血壓下降 3. 晚期： 各種反射遲鈍甚至消失，終致

8、昏迷 高滲性昏迷高滲性昏迷 一、誘因 二、臨床表現(xiàn)（多見于老人）二、臨床表現(xiàn)（多見于老人） 1. 其病時(shí)先有多飲、多尿，但多食不明顯，或反 而食欲減退； 2.隨著脫水的加重，神經(jīng)精神癥狀也逐漸加重，可 表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣 粗震顫、癲癇樣抽搐等，最后陷入昏迷。 慢性并發(fā)癥 1、心血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病性心臟病的特點(diǎn)為典型的心絞痛（持續(xù) 時(shí)間長(zhǎng)、疼痛較輕、擴(kuò)冠藥無效），心肌梗死多為 無痛性，可誘發(fā)頑固性心衰、心律失常、休克和猝 死。 腦血管疾病的發(fā)生率也較高，均為糖尿病死亡 的重要因素。 2.糖尿病腎?。?由于腎小球系膜和基底膜增 厚，腎小球硬化，GFR下降，患

9、者逐漸出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血 壓、腎功能逐漸減退甚至衰竭。 3. 神經(jīng)病變： 其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見； 自主神經(jīng)病變：較常見，并可較早出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：瞳孔改變 排汗異常 心血管自主神經(jīng)功能失常 胃腸功能失調(diào) 泌尿系統(tǒng)變化 性功能改變 4. 眼部病變： 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 此外，DM還可引起白 內(nèi)障、青光眼等眼病。 新生血管形成，玻璃體出血 機(jī)化物增生 繼發(fā)網(wǎng)脫、失明 糖尿病足： 感染：a.癤、癰 b.皮膚真菌感染 c.肺結(jié)核 d.尿路感染 八、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷 尿糖：陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除 糖尿病的可能，受腎糖閾的影響； 血糖：是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情

10、和 控制情況。 空腹血糖(FPG)正常 OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)） 條件： (1)試驗(yàn)前3天碳水化合物攝入每天不少于 150g; (2)禁食1016 小時(shí)； (3)葡萄糖75g溶于250-300ml H2O； (4)3-5分鐘內(nèi)飲完 取血點(diǎn)：60 120 九、診斷 nDM的典型癥狀的典型癥狀 + nFPG 7.0mmol/L (126mg/dl) nFPG 7.0mmol/L (126mg/dl) n或或 n糖尿病癥狀+Casual plasma glucose 1.1mmol/l(200mg/dl) n或或 十、糖尿病的治療 五大方面： （1）糖尿病教育 （2）飲食治療 （3）運(yùn)動(dòng)療法

11、（4）藥物治療 （5）血糖監(jiān)測(cè) 目的： （1）使肥胖的病人體重，消瘦的病人體重 （2）使血糖長(zhǎng)期達(dá)到或近于正常 （3）防止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 （4）使病人的生活達(dá)到或近于正常社會(huì)生活。 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)的益處： 1. 增加了組織對(duì)胰島素的敏感性， 降低血糖，有利于血糖的長(zhǎng)期控制； 2. 改善血脂代謝紊亂； 3. 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善輕、中度高血壓； 4. 增加了能量的消耗，有利于減重； 5. 增強(qiáng)體力，增強(qiáng)病人良好的生活意識(shí)。 不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可造成的損害： 1. 空腹運(yùn)動(dòng)、 中等強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)或重度運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)低血糖； 2. 血糖控制差者，運(yùn)動(dòng)后血糖、酮體迅速增加； 長(zhǎng)時(shí)間無氧運(yùn)動(dòng)，血中乳酸； 3.

12、劇烈運(yùn)動(dòng)增加了原已存在的并發(fā)癥的危險(xiǎn)，如猝死 鑒于運(yùn)動(dòng)的雙重性，一般下述情況不宜運(yùn)動(dòng)： 血糖控制差( FPG16.7mol/L ) ； 酮癥傾向者； 合并眼、腎并發(fā)癥或明顯的軀體疾病，如心梗、腦溢血史 者。 DM藥物治療 1. 口服降糖藥 （1）磺脲類(Sufonylurea) 作用機(jī)理 : 刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素； 提高肝臟和外周組織對(duì)胰島素的敏性(代 SUS) 代表藥： I代D860（甲苯磺丁脲） 代格列本脲(優(yōu)降糖)、格列齊特(達(dá)美康) 格列喹酮(糖適平)、格列吡嗪(美吡達(dá)) （2）雙胍類 作用機(jī)制: 增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用 抑制糖異生及糖原分解 ，可降低糖尿病時(shí)的 高肝糖生成率 抑

13、制餐后葡萄糖的吸收 代表藥：二甲雙胍（降糖片） 苯乙雙胍（降糖靈） n葡萄糖苷酶抑制劑：作為2型糖尿 病的一線用藥。 n適用于空腹血糖正常（或偏高）而 餐后血糖明顯升高者。 n通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的 葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的 吸收。 2.胰島素治療 （1）制劑類型 按作用快慢和維持作用時(shí)間分為： 速效（包括短效與超短效）：普通胰島素 中效：低精蛋白鋅胰島素(NPH) 長(zhǎng)效：精蛋白鋅胰島素(PZI) （2）最常用的方案： 三餐前注射速效Ins，睡前注射NPH，此方法 應(yīng) 用最普遍。 （3）適應(yīng)癥：1、2型糖尿病。 DKA的治療 1、輸液：輸液：搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施 組成、

14、步驟 a.通常使用生理鹽水 b.當(dāng)血糖時(shí)給5%葡萄糖 + 普通胰島素 總量：補(bǔ)液總量可按原體重10%估計(jì)， 第一個(gè)24小時(shí)40005000ml，嚴(yán)重失水時(shí) 可為60008000ml 速度：如無心衰，開始應(yīng)較快， 2小時(shí)內(nèi)輸入1000 2000ml；以后根據(jù) 血壓、心率、每小時(shí)尿量、末稍循環(huán)情況、必要時(shí)中心靜脈壓決定。 2、小劑量胰島素治療： 小劑量胰島素（）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、有效、安全，較少引起腦水腫、 低血鉀、低血 糖 3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 糾酸： 補(bǔ)鉀：根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補(bǔ)鉀鹽時(shí)機(jī)、 量及速度。 4、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥 常用護(hù)理診斷 1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要

15、量 2.有感染的危險(xiǎn) 3.潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒 4.無能為力 n（一）飲食護(hù)理 n飲食治療是任何糖尿病治療的成敗關(guān)鍵； n不控制飲食難以取得療效，增加了用藥量，減少了日后 選藥的機(jī)會(huì)； n對(duì)初診，病輕，肥胖，可以單純飲食治療； n如12個(gè)月后，F(xiàn)PG仍，應(yīng)該考慮加用藥物治療； n使病人掌握食物（熱卡）交換的方法，食品多樣化，社 會(huì)生活達(dá)到或近于正常，又能保持熱卡平衡，是現(xiàn)代糖 尿病飲食治療的主流思想。 飲食方案的設(shè)計(jì)步驟：的設(shè)計(jì)步驟： 1、理想體重(kg ) = BH(cm)105 2、總熱卡量=理想體重理想體重?zé)峥?kg.d，根據(jù)活動(dòng)量計(jì)算每公斤 體重應(yīng)攝入的熱卡量，再根據(jù)妊娠、哺乳、青

16、春期等調(diào)整。 3、總熱卡分配：糖5060%，蛋白1215%，其余為脂肪。 4、熱量的三餐分布：1/5、2/5、2/5；1/3、1/3、1/3。 5、食物的落實(shí)：將食品分為谷類、奶類、肉類、脂肪、水果 和蔬萊共六類，以每80Kcal熱量為一個(gè)單位。 6、食物中應(yīng)限制糖，少食含膽固醇高的食物，脂肪攝入以植物 油為主；增加纖維含量。 n谷類：大米25g、生面條30g、綠(赤)豆25g各為一 個(gè)單位； n奶類：淡牛奶110ml、奶粉15g、豆?jié){200ml各為一 個(gè)單位 ； n肉類：瘦豬肉25g、瘦牛肉50g、雞蛋55g、鮑魚 50g各為一個(gè)單位； n脂肪類：豆油9g、花生米15g各為一個(gè)單位； n水果

17、類：蘋果200g、西瓜750g各為一個(gè)單位； n蔬菜類：菠菜500750g、蘿卜350g各為一個(gè)單位。 （二）用藥護(hù)理 按時(shí)按劑量服藥，不可隨意增量或減量；注意降糖藥的副 作用。 1、磺脲類的副作用：低血糖反應(yīng)，最常見且嚴(yán)重 消化道反應(yīng) 皮疹和皮膚瘙癢 血液系統(tǒng)反應(yīng) 2、雙胍類的副作用：胃腸道反應(yīng) 偶有過敏反應(yīng) 乳酸性酸中毒 胰島素治療的副作用： a. 主要為低血糖反應(yīng)：進(jìn)食或靜推 b. 局部過敏反應(yīng)： c. 注射局部脂肪營(yíng)養(yǎng)不良： 胰島素治療的護(hù)理： Ins的保存：2 -3 ，避免劇烈晃動(dòng)； 劑量要準(zhǔn)確：用1ml 注射器，ml4U； 注意給藥時(shí)間： 長(zhǎng)、短效胰島素混合使用時(shí)，注意抽吸順序； 注意更換注射部位； 注意觀察副反應(yīng)； 嚴(yán)格無菌操作； （三）糖尿病監(jiān)測(cè) n血糖：每月至少一次，至少包括餐后2h。 n糖化血紅蛋白：每2個(gè)月1次。 n體重：初診必查，此后每3個(gè)月至少1次。 n尿常規(guī)/血壓：初診必查，此后即使正常，每3 個(gè)月至少1次。 n血脂/血粘：每年至少1次，異常者3個(gè)月1次。 n肝功、腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情。