藥物過敏反應的急救(1)幻燈片

1、 z藥物的過敏反應又稱變態(tài)反應，是指有特 異體質(zhì)的患者使用某種藥物后產(chǎn)生的不良 反應。常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、 皮疹、呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)休克或死 亡。 藥物過敏藥物過敏 z藥物過敏反應常由藥物的降解產(chǎn)物或雜質(zhì)引起， 通常與用藥劑量無關(guān)，僅見于少數(shù)特異體質(zhì)病人 。 z特異體質(zhì)病人即使是使用常規(guī)劑量或者極小劑量 時同樣會發(fā)生過敏反應。 z藥物的過敏反應一般發(fā)生在用藥的當時或片刻之 后，也有的發(fā)生在用藥后的較長一段時間內(nèi)。 z藥物過敏反應主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、藥物熱 、皮炎、發(fā)熱、哮喘、血管神經(jīng)性水腫、過敏性 休克等，其中過敏性休克最為嚴重，甚至可導致 死亡。 藥物過敏藥物過敏 z青霉素

2、的過敏反應率居各種藥物過敏反應 的首位，約占用藥人數(shù)的0.710。 z其過敏性休克反應率也最高，占用藥人數(shù) 的0.0040.015。 藥物過敏藥物過敏 z藥物的不良反應與過敏反應藥物的不良反應與過敏反應 z象藥物的胃腸道反應如一些對胃腸道粘膜 或迷走神經(jīng)感受器有刺激作用的藥物都可 引起惡心、嘔吐?？菇Y(jié)核藥物引起的肝損 害、抗生素中以卡那霉素、新霉素、桿菌 肽、多粘菌素B對腎臟的毒性均為藥物不良 反應不是過敏反應。 藥物過敏藥物過敏 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 z藥物過敏 z藥物過敏性休克 概念 流行病學 臨床表現(xiàn) 特征 DAS的急救 z急救配合和護理 z青霉素類藥物使用 z結(jié)論 藥物過敏性休克概念藥物過

3、敏性休克概念 z藥物過敏性休克(drug anaphylactic shock,DAS)是以藥物作為特異性過敏原作 用于過敏患者而導致周圍循環(huán)障礙為主的 全身速發(fā)型變態(tài)反應，搶救不及時極易造 成死亡。 z文獻統(tǒng)計DAS占藥物不良反應的4.4%，因 DAS致死占全部藥物不良反應死亡例數(shù)的 20.0%，列藥物致死原因的首位。因此，對 DAS高度重視、積極防治是十分必要的。 DAS發(fā)生的易發(fā)因素 z機體方面因素 z藥物方面因素 z過敏性體質(zhì)患者發(fā)生過敏性休克的傾向性 較大，他們的免疫力普遍比較低下，在過 敏性環(huán)境下機體內(nèi)會產(chǎn)生大量自由基，釋 放出過敏介質(zhì)，這些過敏介質(zhì)可引起平滑 肌收縮，毛細血管擴張

4、、通透性增強，粘 液分泌，血壓降低及組織損傷，從而引發(fā) 過敏反應的發(fā)生。另外年老體弱患兒以及 有肝腎疾病的患者，對藥物的耐受性差， 也容易出現(xiàn)藥物的不良反應。 DAS發(fā)生的易發(fā)因素 z藥物的成分本身就比較復雜，包括多種化學成分 和輔料，有些中藥和生物制品還含有鞣酸、蛋白 質(zhì)、皂苷、生物堿等，這些均可使機體致敏?？?的來說有機大分子發(fā)生過敏的機率遠遠超過無機 物；一些生物制劑本身就具抗原性，故人血白蛋 白、抗栓酶等較易引起過敏性休克。另外，溶媒 的選擇和藥物的配伍不當，也可以引起藥物的不 良反應，導致過敏性休克。值得注意的是抗過敏 藥物（如撲爾敏、息斯敏、非那根等）長期使用 不僅會使人疲倦、嗜睡

5、、腦力遲鈍，胃腸不適， 其同樣可引起過敏反應。 DAS發(fā)生的易發(fā)因素 流行病學流行病學 1998年2003年的中文醫(yī)藥衛(wèi)生期刊報道使 用藥物發(fā)生過敏性休克的文獻共486篇，共 522例。 臨床癥狀臨床癥狀 (1)皮膚過敏反應如痛癢、尊麻疹及其他皮疹等，可于休克早期 發(fā)生，或與其他癥狀同時發(fā)生，但有些不發(fā)生。 (2)呼吸道阻塞癥狀由喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等引起。表 現(xiàn)為胸悶、心悸、喉口阻塞感、呼吸困難，有瀕危感，頭昏 眼花，臉及四肢麻木等。 (3)循環(huán)障礙癥狀由微血管廣泛擴張所致，表現(xiàn)為煩躁不安，面 色蒼白，畏寒，冷汗，口唇紫緒，心律加快，脈搏微弱，血 壓下降等。 (4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是

6、腦組織缺血缺氧所致，表現(xiàn)為意識喪 失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。 (5)消化道癥狀由胃腸平滑肌痙攣、腸道通透性增加所致，表現(xiàn) 為腹痛腹瀉，惡心嘔吐，但不是普遍發(fā)生。 其他常見癥狀尚有咳嗽、發(fā)熱等。 過敏性休克與暈厥的鑒別過敏性休克與暈厥的鑒別 DASDAS的特點的特點 zDAS發(fā)病急促，來勢兇猛，重癥患者可在短時間 死亡。 z發(fā)病人群分布廣泛，性別比例均衡；但其中中 年人發(fā)病率明顯高出其它年齡段，這主要與其用 藥人數(shù)大、用藥機會多有關(guān)；另外，身心發(fā)育不 完善的嬰幼兒和年老體弱患者也是高發(fā)病人群， 臨床應予以重視。 z藥物種類廣泛，抗菌類藥物導致的過敏休克比 例仍位于首位，其次是中藥和生物制品。

7、 z涉及各種給藥途徑，其中大多由藥物注射引起 ，以靜脈及肌肉注射引起的過敏休克反應最為突 然，表現(xiàn)也最嚴重。 z發(fā)生迅速，DAS常為猝然發(fā)生，大約60%在用藥 5min內(nèi)發(fā)生，30%在用藥30mi內(nèi)發(fā)生，但也有在數(shù) 小時或連續(xù)用藥數(shù)天發(fā)生，最長達連續(xù)用藥過程中 （數(shù)天）發(fā)生；故應注意整個用藥過程的監(jiān)護。 z臨床征群表現(xiàn)明顯，均有血壓降低的表現(xiàn)，而后 相繼出現(xiàn)一系列諸如微循環(huán)障礙、意識減弱、呼吸 困難等癥狀，用以進行臨床鑒別診斷。 z死亡率高，其中由抗菌藥物引起的過敏性休克死 亡的病例數(shù)仍高居第一位；患者若加之患有呼吸系 統(tǒng)疾病會加重過敏性休克的病情，更易導致死亡。 DASDAS的特點的特點 z

8、青霉素類與頭抱菌素類、乙酞水楊酸及磺胺類為公 認的三大易致敏藥物，青霉素在人體內(nèi)迅速水解為青 霉烯酞等約10種代謝產(chǎn)物，乙酞水楊酸中常有雜質(zhì)乙 酞水楊酸醉，它們均易與蛋白質(zhì)分子形成不可逆共價 結(jié)合成為復合抗原?；前奉惖谋桨泛撕蛦芏腑h(huán)皆有較 強的化學活性，易于致敏。另外有些藥物間有交叉過 敏性，對某一藥物的過敏反應一旦發(fā)生，就存在對化 學結(jié)構(gòu)相似藥物或其代謝產(chǎn)物發(fā)生交叉過敏反應的可 能。如磺胺類藥物之間、某些氨基糖貳類之間、磺胺 類與普魯卡因、青霉素類與頭袍菌素類等均有交叉過 敏性。 DASDAS的特點的特點 患感染性疾病者易發(fā)生DAS，這可能是由于某些感 染導致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進，感染后使血

9、液或組 織蛋白質(zhì)發(fā)生病理改變，使之易與藥物半抗原結(jié)合 隨著中藥劑型的增加及用藥方向的拓展，中藥發(fā)生 DAS的報道也漸增多。中藥引起DAS與它本身性質(zhì) 分不開，一味中藥的成分就很復雜，有的制劑含幾 味甚至幾十味中藥，其中有效成分和毒性成分相互 制約，進入人體又發(fā)生各種變化，可能產(chǎn)生致敏物 質(zhì)。另外中藥成分多為大分子物質(zhì)，有些可能具有 抗原性。曾有報道，燉服5g紅參引起DAS。因此， 應改變“使用中藥安全，無毒副作用”的傳統(tǒng)看法 。 DASDAS的特點的特點 DASDAS的急救的急救 z一 旦發(fā) 生 DAS要立即停藥，應盡快除去 過敏源，迅速搶救。 z搶救時要采取頭和下肢均抬高150- 300位（

10、 抗休克體位），以利心臟血液回流，防止 血液在下腹部和下肢形成血栓。 z保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，給 氧，必要時面罩輔助通氣，氣管插管。 z腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物， 其療效確切，機制明確，劑量不應過大， 常用劑量0.5- lm g，可肌注0.1%腎上腺素 0.5- lml，并略加按摩以促進迅速吸收，病 情嚴重者可重復使用或緩慢靜注。研究表 明小劑量反復靜脈給藥(0.1- 0.3mg,稀釋10 倍)極其有利于改善病人自覺癥狀，減少不 良反應，提高搶救成功率。 DASDAS的急救給藥方法的急救給藥方法 z大劑量患者血壓回升后常出現(xiàn)嚴重的不良反應，如: 心悸、煩燥、焦慮、恐懼、震

11、顫、皮膚蒼白、瀕死感 ，并可出現(xiàn)心絞痛、心律失常，雖血壓回升但病人自 覺癥狀無明顯改善。腎上腺素劑量過大可引起血壓驟 升驟降，對腦血氧供應極其不利，甚至可誘發(fā)腦出血 危險，也易引起心律失常，可發(fā)展為窒顫。尤其對于 已有高血壓病、腦動脈硬化、缺血性心臟病、甲亢、 糖尿病以及老年病人發(fā)生過敏性休克時更應慎用。 DASDAS的急救的急救 z小劑量反復靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時 間短.不易儲留，能達到療效，又避免造成嚴 重不良反應，目前認為腎上腺素加壓反應峰 值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。 z對發(fā)生心跳驟停病人仍按心肺腦復蘇處理， 因為心跳復蘇成功的一個重要因素是冠狀動 脈灌注壓，而它需要一個較

12、高的血壓來維持 。因此在搶救心跳驟停患者需要用大劑量腎 上腺素，而搶救過敏性休克患者要小劑量腎 上腺素反復應用。 DASDAS的急救的急救 z肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后， 腎上腺素的吸收速度遠較皮下注射快。 z關(guān)于靜脈注射問題：在患者發(fā)病時若沒有靜脈通道 ，不必事先去建立，特別是在搶救護士較少的情況 下更是如此，因為休克患者的血管有時很難在短時 間內(nèi)成功穿刺。即使發(fā)病時患者有現(xiàn)成的靜脈通道 ，也不必去靜脈注射，因為靜脈注射腎上腺素要用 液體稀釋，配制時要“浪費”一定時間。靜注時要 緩慢，若速度太快，易使血壓在短時間內(nèi)陡升，造 成“ 腦溢血” 或誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。 DASDA

13、S的急救給藥途徑的急救給藥途徑 z有人主張在抗原注射部位(如發(fā)生反應前注 射青霉素處)局部注射0.1%腎上腺素0.3m l ，以延緩抗原的吸收。如有可能，在抗原 注射部位的近端加止血帶，以延緩抗原向 全身擴散，并每5-15min放松一次。 DASDAS的急救的急救 z迅速建立靜脈輸液通道， z根據(jù)病情對癥選用血管活性藥物、腎上腺皮質(zhì)激 素、擴容、抗組織胺藥、鈣劑等。 z支氣管痙攣可輸氧、緩注氨茶堿稀釋液，必要時 可行氣管切開。 z若心跳呼吸停止速做心肺腦復蘇。 z呼吸心跳停止是最危險的情況，經(jīng)過搶救大都能 脫險，因此強調(diào)即使出現(xiàn)呼吸心跳停止，也不要 輕易放棄搶救。 DASDAS的急救的急救 z

14、監(jiān)測病人血壓、體溫、呼吸功能和腎功能 等，以便采取必要的治療和護理措施。 zDAS的病人過敏閾值低，治療時避免用藥 過多，有些抗過敏抗休克藥本身也可引起 DAS，如氫化考的松、地塞米松、阿斯咪 哩、氨茶堿等。在搶救DAS病人時，如癥 狀持續(xù)不愈，甚至加重或出現(xiàn)另一種過敏 癥狀，要考慮是否是搶救藥物所致，應改 用其他抗過敏抗休克藥物。 DASDAS的急救的急救 青霉素類藥物使用注意事項青霉素類藥物使用注意事項 z在用該類藥物前，要耐心仔細詢問患者有 無藥物過敏史，有過敏史者禁止做過敏試 驗是防止過敏的重要環(huán)節(jié)。 z要注意嚴格按無菌操作原則進行操作，嚴 格執(zhí)行三查七對制度，加強對青霉素藥物 的使用

15、管理，注意其藥物的批號和有效期 ，以保證藥品的質(zhì)量。 z要注意藥物的配伍禁忌及配制時間，因青霉素類 水解產(chǎn)物可受溫度、酸堿度及時間的影響，故靜 脈滴注時，應單獨加人一瓶液體，最好是用等滲 溶液稀釋較好，配好立即滴注，不宜放置過久。 z因為青霉素G溶液的效價容易在室溫下迅速降低 ，放置2個小時可降低50%，青霉素G分子在水溶 液中很快經(jīng)過分子重排，而成為青霉烯酸，形成 青霉烯酸和青霉哇酸等致敏降解產(chǎn)物，增加過敏 反應發(fā)生的機會，所以，藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用，以 防止和減少過敏反應的發(fā)生。 青霉素類藥物使用注意事項青霉素類藥物使用注意事項 z對于第一次使用該類藥物患者，必須要有 醫(yī)護人員或家屬守護在床旁

16、，并備齊搶救 藥品和物品。 z靜脈滴注開始速度要慢，嚴密觀察10分鐘 后，無有不良反應再調(diào)節(jié)至正常的速度。 z一般藥物過敏反應發(fā)生得越早，其癥狀較 重，發(fā)生得越晚癥狀越輕。 青霉素類藥物使用注意事項青霉素類藥物使用注意事項 z過敏反應最快是用藥后立即發(fā)生，最長是 用藥后30分鐘發(fā)生。因此，對使用該類藥 物的患者，用藥后必須嚴密觀察半小時以 上，警惕遲發(fā)性過敏反應的發(fā)生。 z晚間，盡量不做青霉素過敏試驗和靜脈滴 注青霉素，由于人體腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì) 激素有時間性周期，晚間皮質(zhì)激素水平低 ，易發(fā)生過敏反應。 青霉素類藥物使用注意事項青霉素類藥物使用注意事項 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 z藥物過敏 z藥物過敏

17、性休克 概念 流行病學 臨床表現(xiàn) 特征 DAS的急救 z急救配合和護理 z青霉素類藥物使用 z結(jié)論 搶救配合與護理搶救配合與護理 z用藥前仔細詢問有無藥物過敏史，并備齊搶救藥 品和物品，易敏感者慎用。應用前進行皮膚反應 試驗。 z病情觀察：藥物過敏一般是閃電樣發(fā)生，多數(shù)在 給藥5分鐘內(nèi)發(fā)生，也可在半小時后發(fā)生，其表現(xiàn) 有不同程度的有心慌、氣緊、煩躁不安、出汗、 皮膚發(fā)癢、咽喉堵塞、呼吸困難、面色蒼白、昏 迷、抽搐、大小便失禁、血壓下降。因而在用藥 過程中，認真傾聽患者的主訴，有無上述癥狀的 表現(xiàn)，并密切監(jiān)測生命體征的變化，特別是 HR,R,Bp的變化，及時發(fā)現(xiàn)情況，及時處理。 z對過敏反應的搶

18、救必須迅速、及時，要分秒必爭。護 士要熟練了解青霉素過敏的先兆癥狀及體征，發(fā)現(xiàn)病 情變化，及時向醫(yī)生報告，及時處理。有過敏反應表 現(xiàn)時，立即停藥，應盡快除去過敏源。由皮試引起者 ，迅速用止血帶結(jié)扎注射肢體的近端。讓患者保持舒 適的體位，氧氣吸入，安裝心電監(jiān)護儀，密切觀察 HR,Bp,R的變化，并作好記錄。 z護士要熟練掌握常用急救藥物，迅速建立靜脈通道， 根據(jù)血壓情況以雙管輸液，一條輸液管用以擴容，并 根據(jù)先鹽后糖、先快后慢的原則補液;另一管則用血 管活性藥物。根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液速度，特別是高 齡或有心肺疾病者更應注意，必要時適當予以控制， 及時發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥先兆。 搶救配合與護理搶救配合與護理 z嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量及末梢 循環(huán)情況。 z做好心理護理：DAS患者病情均較重，均有不同 程度的心慌、氣緊、呼吸困難、煩躁不安、血壓 下降，直接危及患者的生命。患者