消化道穿孔護(hù)理查房

1、消化道穿孔的護(hù)理查房消化道穿孔的護(hù)理查房 病史匯報(bào) 患者男，孟鎖銀，83歲，因突發(fā)上腹部刀割樣劇痛5小時(shí)，有惡心，無嘔吐， 急診查血常規(guī)示W(wǎng)BC：3.2*10*9/L，腹部X線可見膈下有游離氣體，門診于 2012.01.10.01：43分?jǐn)M于上消化道穿孔收住入院，入院時(shí)精神萎，痛苦貌， 腹壁緊張，有壓痛，反跳痛，下腹部可見膀胱造瘺管一根帶入，患者有膀胱 造瘺手術(shù)史，入院T。38c，P111次/分。BP183/87mmHg，入院后予常規(guī)檢 查，胃腸減壓，囑其禁食，02：50送入手術(shù)室行手術(shù)。于03：50在全麻下行 胃腫瘤穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。于09;10轉(zhuǎn)入病房，精神萎，胃 腸減壓

2、在位暢，腹部切口敷料干，接腹腔引流管一根，膀胱造瘺管在位暢， 入科后于吸氧3L/min，心電監(jiān)測(cè)和抗炎，止血，補(bǔ)液治療，抬高床頭，并記 錄24小時(shí)尿量。囑其禁食。01.14.拔除胃管，01.15停記24小時(shí)尿量，并囑 其進(jìn)流質(zhì)，01.16拔除腹腔引流管。經(jīng)過一段治療患者于01.21康復(fù)出院，并 帶膀胱造瘺管一根。 定義定義 消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而 引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 細(xì)菌隨胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起彌漫性腹膜炎， 表現(xiàn)為劇烈腹痛腹肌緊張板狀復(fù)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.1.腹痛腹痛突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最 經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開

3、始于上腹部或 穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù) 性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹 部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.2.休克癥狀休克癥狀穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀， 病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒 性休克現(xiàn)象。 3.3.惡心、嘔吐惡心、嘔吐約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇 烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。 4.4.其他癥狀其他癥狀發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般 都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn) 檢查方法檢查方法 1.體格檢查：腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎 癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失。 2.腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷

4、結(jié)果較為明確。 3.X線，B超，CT檢查，確診疾病。 病因病因 胃穿孔是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所 致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易誘發(fā)胃穿孔。胃穿孔治 療不及時(shí)就可死亡。潰瘍病人進(jìn)食不能快，要細(xì)嚼慢咽，平時(shí)也不能過饑。 粗糙、過冷、過熱和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、濃茶等要避免，同時(shí) 戒煙、酒。疼痛劇烈時(shí)可進(jìn)食一段時(shí)間豆?jié){或牛奶等，吃多餐，每天58次， 病情好轉(zhuǎn)后可改稀飯和面條，逐步回到正常飲食。 治療方法治療方法 保守治療和手術(shù)治療兩種 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 一.目的 消除病因,控制癥狀,促進(jìn)潰瘍愈合,預(yù)防復(fù)發(fā),避免并發(fā)癥. 二.一般治療 生活有

5、規(guī)律,勞逸結(jié)合,飲食易消化,避免刺激性食物,戒煙酒和對(duì)胃又刺激 的藥物. 三.一般急救措施 建立靜脈輸液途徑 1.平臥,保持呼吸道通暢,吸氧,活動(dòng)性出血期間,禁食.嚴(yán)密觀察生命體征及 神志變化,觀察出血情況,定期復(fù)查血紅蛋白濃度,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血尿素氮. 2.積極補(bǔ)充血容量 輸全血(肝硬化患者,輸新鮮血) 右旋糖酐,血漿代用品,生理鹽水 3.止血措施 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 四. 及時(shí)手術(shù)治療 心理護(hù)理 心理護(hù)理是指在護(hù)理全過程中，護(hù)士通過各種方式和途徑，積極地影響患 者的心理活動(dòng)，幫助患者在自身?xiàng)l件下獲得最適宜身心狀態(tài)，而心理護(hù)理的中心任務(wù) 是增強(qiáng)患者的安全感，這時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到緊張而又熱情地接診，

6、親切而又耐心詢問， 悉心體貼關(guān)懷周到，使患者感到在危難時(shí)遇到了救命親人，醫(yī)護(hù)人員嫻熟的醫(yī)療操作 技術(shù)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，不僅是贏得時(shí)間使患者轉(zhuǎn)危為安的保證，同時(shí)對(duì)患者來說又 是心照不宣的支持、鼓舞和依靠的力量，使患者感到可信、可敬，從而獲得安全感， 針對(duì)每個(gè)患者的具體情況做好心理疏導(dǎo)工作，緩解心理從突，減輕精神痛苦，無論預(yù) 后如何，原則上應(yīng)給予肯定性的保證、支持和鼓勵(lì)，盡量避免消極暗示，使患者能夠 身心放松，感到安全。另外術(shù)前向患者及家屬提供相關(guān)資料，協(xié)助醫(yī)生介紹手術(shù)的安 全性和良好的效果，請(qǐng)相關(guān)病友講解體會(huì)，增強(qiáng)手術(shù)治療的信心，主動(dòng)配合治療。 術(shù)前護(hù)理 胃腸減壓是普外科常見的護(hù)理操作，也是上消

7、化道穿孔治療的重要方法，因?yàn)?胃管的置入過程對(duì)鼻咽、食管、胃是一個(gè)很強(qiáng)的刺激過程，患者對(duì)胃管的插入大 都有緊張、恐懼、焦慮，這些可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)造成惡 心、嘔吐、心跳加快、血壓升高，如插入失敗更加重上述癥狀，使胃管不能順利 置入，患者得不到及時(shí)減壓。在持續(xù)減壓過程中，由于疾病本身痛苦加上長(zhǎng)時(shí)間 留置胃管的刺激，使患者不能忍受而自行拔管，因此對(duì)患者及家屬的教育應(yīng)貫穿 于減壓期間的全過程，詳細(xì)評(píng)估患者及家屬對(duì)胃腸減壓的知識(shí)需求，說明其重要 性，教給患者配合的方法與技巧，插的過程中不斷鼓勵(lì)患者，樹立信心。要交代 清楚不能將胃管擅自拔除，一旦拔除再次插管不但增加患者痛苦而且造成經(jīng)

8、濟(jì)負(fù) 擔(dān)，盡量告訴留置胃管時(shí)間，使他們有思想準(zhǔn)備，說明拔管時(shí)機(jī)，一般情況下上 消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部分切除術(shù)后35天，腸鳴音恢復(fù)，肛門排便或排氣可 停止胃腸減壓。另外妥善固定胃管及吸引器，一般胃管用膠布固定在鼻尖鼻翼部， 每天更換膠布，效果會(huì)更好。一般護(hù)理 給予吸氧以改善呼吸困難，迅速建立 靜脈通路,積極糾正水電解質(zhì)失衡及酸中毒,補(bǔ)充血容量。監(jiān)測(cè)生命體征積極做好 術(shù)前準(zhǔn)備, 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 心理護(hù)理心理護(hù)理 患者由于發(fā)病突然，表現(xiàn)為劇烈腹痛、病情危重，多數(shù) 患者需緊急手術(shù)治療，加之患者對(duì)住院環(huán)境的陌生，因而產(chǎn)生焦慮、 恐懼心理。因此，護(hù)理人員要體貼關(guān)心患者，語言溫和，態(tài)度和藹。 消除患者緊

9、張害怕的心理，各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔，準(zhǔn)確到位，減輕其痛 苦。為患者創(chuàng)造安靜無刺激的環(huán)境，緩解患者的焦慮。 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患者病房后，妥善安置患者。責(zé)任護(hù)士及時(shí)了解麻醉及手術(shù)方 式，對(duì)腹腔引流管、胃管、氧氣管、輸液管妥善固定。若為硬膜外麻 醉應(yīng)平臥46h，若為全麻在患者未清醒前應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)， 保持呼吸道通暢。術(shù)后6h 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼 吸并防止膈下膿腫，減輕腹部切口張力有效緩解疼痛; 密切觀察生命體征及神志變化，尤其是血壓及心率的變化。術(shù)后3h 內(nèi)每30min 測(cè)量1 次，然后改為1h 測(cè)量1 次。46h 后若平穩(wěn)改為 4h 測(cè)1次。 胃腸減壓管的護(hù)理胃腸減壓管

10、的護(hù)理 密切觀察胃管引流的顏色及性質(zhì)，記錄24h 引流量。胃大部切除術(shù)后多在 當(dāng)天有陳舊性血液自胃管流出，2448h 內(nèi)自行停止轉(zhuǎn)變?yōu)椴菥G色或淡黃色 胃液; 保持有效的胃腸減壓，減少胃內(nèi)的積氣、積液，維持胃處于排空狀態(tài)，有 利于吻合口早日愈合。觀察胃管是否通暢，發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)有凝血塊或食物堵塞 時(shí)及時(shí)用注射器抽出，生理鹽水1020ml 反復(fù)沖洗胃管致其通暢; 留置胃管期間給予霧化吸入每日2 次，有利于痰液排出，并可減輕插管引 起咽部不適； 做好健康指導(dǎo)。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)講解胃管的作用及留置的時(shí)間，取得患者的合 作。防止其自行拔管，防止重復(fù)插管給患者造成痛苦和不良后果。 腹腔引流管的護(hù)理腹腔引流管的護(hù)理

11、腹腔引流管要妥善固定，避免牽拉、受壓、打折。保持其通暢,以利于腹腔 滲出液積聚于盆腔最低位和引流，同時(shí)也可減少毒素的吸收。術(shù)后24h 注意 觀察有無內(nèi)出血的征兆，一般術(shù)后引流量50ml，淡紅色，多為術(shù)中沖洗液。 每日更換引流袋防止逆行感染，同時(shí)利于觀察。 飲食護(hù)理飲食護(hù)理 胃大部切除胃空腸吻合術(shù)，由于消化道重建改變了正常的解剖生理關(guān)系。因 此飲食要少食多餐，循序漸進(jìn)。術(shù)后72 小時(shí)腸蠕動(dòng)恢復(fù)可拔除胃管，當(dāng)日 可少量飲水。第2 日進(jìn)全流食5080ml/次，第3日進(jìn)全流食100150ml/次， 避免可導(dǎo)致胃腸脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為好。第6 日進(jìn)半流全量， 術(shù)后1014 天進(jìn)干飯。2 周后

12、恢復(fù)正常飲食。 術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 術(shù)后出血：術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓及脈搏變化，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休 克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護(hù)理中要嚴(yán) 密觀察患者腹部變化; 感染：飽餐后的胃、十二指腸急性穿孔造成彌漫性腹膜炎，術(shù)后可能出現(xiàn) 腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后35 天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。 若此時(shí)體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。; 吻合口梗阻：吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進(jìn)食后腹脹，伴有嘔吐胃 內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消失自行緩解。 術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察

13、與護(hù)理 4，保持呼吸道通暢:肺部感染是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可威脅病人 生命，因?yàn)槔夏耆撕粑δ軠p退，大多存在體弱，較多患者術(shù)前伴有慢性阻 塞性肺病，在48h內(nèi)容易發(fā)生墜積性肺炎，有時(shí)伴有肺不張，預(yù)防措施主要 有注意保暖，避免著涼，麻醉清醒前,要去枕平臥位,頭偏向一側(cè),肩部墊高, 使呼吸道呈水平位,密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律,呼吸音及口唇、甲床、皮膚 顏色,根據(jù)患者呼吸音及時(shí)吸出呼吸道分泌物,如發(fā)生呼吸道阻塞,及時(shí)查找 阻塞原因，必要時(shí)氣管切開。麻醉清醒后6h改為半臥位，按時(shí)協(xié)助病人翻身、 拍背，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，及時(shí)排出氣管分泌物，如痰多不易咳出，可 用超聲霧化吸入，必要時(shí)給氧氣吸入。 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 告知病人及家屬有關(guān)胃十二指腸潰瘍的知識(shí)，使其能更好地配合術(shù)后長(zhǎng)期 治療和自我護(hù)理; 指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒，強(qiáng)調(diào)保持樂觀的重要性和方法; 勸導(dǎo)病人避免工作過于勞累，注意勞逸結(jié)合; 煙酒有損胃黏膜和健康，勸告病人戒煙酒; 與病人討論并計(jì)劃其治療性飲食，術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)每日進(jìn)食45 次，3 6 個(gè)月恢復(fù)每日3餐。術(shù)后早期不宜進(jìn)過甜飲食，餐后應(yīng)平臥片