健康評估節(jié)課件完整版

1、 第第1章章 緒論緒論 洪某，女，洪某，女，2626歲。于歲。于20092009年年5 5月月2323日下午乘飛機(jī)從日下午乘飛機(jī)從 美國抵達(dá)上海，乘坐朋友的汽車回父母家。之后一直未美國抵達(dá)上海，乘坐朋友的汽車回父母家。之后一直未 外出，并謝絕親友的探望。外出，并謝絕親友的探望。5 5月月2525日早晨開始咳嗽，伴日早晨開始咳嗽，伴 有少量痰液，體溫有少量痰液，體溫37.137.1，口服感冒藥后未見好轉(zhuǎn)。，口服感冒藥后未見好轉(zhuǎn)。5 5 月月2626日凌晨體溫達(dá)日凌晨體溫達(dá)3838，有寒戰(zhàn)、膝蓋酸痛的癥狀。，有寒戰(zhàn)、膝蓋酸痛的癥狀。5 5 月月2626日日8 8：0000，患者乘坐出租車到醫(yī)院就診

2、。，患者乘坐出租車到醫(yī)院就診。 1. 1.該患者到醫(yī)院后該患者到醫(yī)院后, ,應(yīng)從哪些方面進(jìn)行評估應(yīng)從哪些方面進(jìn)行評估? ? 2. 2.從這個案例中從這個案例中, ,哪些人可能有潛在的健康問題哪些人可能有潛在的健康問題? ? 一、健康評估的內(nèi)容 問診 體格檢查 心電圖檢查 影像學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 心理及社會評估 護(hù)理診斷/問題 健康評估記錄 第第1章章 緒論緒論 第第1章章 緒論緒論 二、學(xué)習(xí)方法和要求二、學(xué)習(xí)方法和要求 學(xué)習(xí)方法-理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐技能相結(jié)合。 基本要求 n以人為中心 n基本概念清晰，基本知識牢固，基本技能熟練 n合理運(yùn)用問診技巧，準(zhǔn)確收集健康史資料 n能獨(dú)立進(jìn)行體格檢查，并熟悉其

3、臨床意義 n能獨(dú)立完成心理及社會評估 n學(xué)會心電圖機(jī)的操作，能初步識別心電圖 n掌握實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本采集方法，熟悉正常參考值及意義 n熟悉影像檢查基本知識，能進(jìn)行各種影像檢查前后的護(hù)理 n能將收集到的資料進(jìn)行綜合分析，提出護(hù)理診斷/問題 第第1章章 緒論緒論 1.評估者運(yùn)用自己的感官或借助簡便的檢查工具對評估對象進(jìn)行 系統(tǒng)的觀察和檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象稱為（ ） A.癥狀 B.體征 C.臨床表現(xiàn) D.輔助檢查 E.健康史 2.男，46歲，曾患冠心病，突發(fā)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，應(yīng)立即進(jìn)行（ ） A.問診 B.身體評估 C.超聲檢查 D.心電圖檢查 E.實(shí)驗(yàn)室檢查 參考答案：參考答案：1.B 2.D 第

4、第2章章 問診問診 第第1節(jié)節(jié) 概述概述 一、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 姓名、性別、年齡、民族、 籍貫、出生地、婚姻狀況、文 化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī) 療費(fèi)支付形式、家庭住址、聯(lián) 系方式、入院日期、入院診斷、 資料收集日期、資料來源及可 靠程度等。 第第2章章 問診問診 第第1節(jié)節(jié) 概述概述 一、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 最主要、最明顯的癥狀或 體征及其性質(zhì)+持續(xù)時間 第第2章章 問診問診 第第1節(jié)節(jié) 概述概述 一、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健

5、康史 系統(tǒng)回顧 起病情況 主要癥狀的特點(diǎn) 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過 第第2章章 問診問診 第第1節(jié)節(jié) 概述概述 一、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 一般評價 既往病史 服藥史 過敏史 預(yù)防接種史 第第2章章 問診問診 第第1節(jié)節(jié) 概述概述 一、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 生長發(fā)育史 月經(jīng)史 婚姻史 生育史 第第2章章 問診問診 第第1節(jié)節(jié) 概述概述 一、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 了解直系親屬及其 配偶的健康狀況及

6、 患病情況，特別是 具有遺傳傾向的疾 病。 第第2章章 問診問診 第第1節(jié)節(jié) 概述概述 一、問診的內(nèi)容 一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往健康史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧 身體、心理、社會系統(tǒng)回顧 身體方面 心理方面 社會方面 功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 健康感知與健康管理型態(tài) 營養(yǎng)與代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動與運(yùn)動型態(tài) 睡眠與休息型態(tài) 認(rèn)知與感知型態(tài) 自我概念型態(tài) 角色與關(guān)系型態(tài) 性與生殖型態(tài) 壓力與應(yīng)對型態(tài) 價值與信念型態(tài) 第第2章章 問診問診 第第1節(jié)節(jié) 概述概述 二、問診的方法與技巧 l問診前的準(zhǔn)備與過 渡性交談 l 一般由主訴開始 l 避免誘導(dǎo)性提問 與專業(yè)術(shù)語提問 l 核實(shí)有關(guān)健康史

7、資料 l 特殊情況的問診 n 著裝準(zhǔn)備 n 環(huán)境準(zhǔn)備 n 隱私準(zhǔn)備 n 情緒準(zhǔn)備 n 正確稱呼 n 自我介紹 n 承諾保密 第第2章章 問診問診 第第1節(jié)節(jié) 概述概述 二、問診的方法與技巧 l問診前的準(zhǔn)備與過 渡性交談 l 一般由主訴開始 l 避免誘導(dǎo)性提問 與專業(yè)術(shù)語提問 l 核實(shí)有關(guān)健康史 資料 l 特殊情況的問診 n 主訴開始 n 開放性問題提問 n 適當(dāng)引導(dǎo) n 證實(shí)可用封閉式提問 n 恰當(dāng)運(yùn)用贊揚(yáng)與鼓勵語言 第第2章章 問診問診 第第1節(jié)節(jié) 概述概述 二、問診的方法與技巧 l問診前的準(zhǔn)備與過 渡性交談 l 一般由主訴開始 l 避免誘導(dǎo)性提問 與專業(yè)術(shù)語提問 l 核實(shí)有關(guān)健康史 資料

8、l 特殊情況的問診 n 誘導(dǎo)性提問 n 暗示性提問 n 責(zé)難性提問 n 連續(xù)提問 n 語言通俗，避免專業(yè)術(shù)語 n 學(xué)習(xí)方言俗語 第第2章章 問診問診 第第1節(jié)節(jié) 概述概述 二、問診的方法與技巧 l問診前的準(zhǔn)備與過 渡性交談 l 一般由主訴開始 l 避免誘導(dǎo)性提問 與專業(yè)術(shù)語提問 l 核實(shí)有關(guān)健康史 資料 l 特殊情況的問診 n 澄清 n 復(fù)述 n 反問 n 質(zhì)疑 n 概括 第第2章章 問診問診 第第1節(jié)節(jié) 概述概述 二、問診的方法與技巧 l問診前的準(zhǔn)備與過 渡性交談 l 一般由主訴開始 l 避免誘導(dǎo)性提問 與專業(yè)術(shù)語提問 l 核實(shí)有關(guān)健康史 資料 l 特殊情況的問診 文化背景不同尊重和理解 各地習(xí)俗 年齡 n老年人簡單易懂，仔細(xì) 重復(fù)，注意判斷 n兒童體諒和藹，注意細(xì) 節(jié)，邊談邊察(查) 危重或晚期患者高度濃縮 ，親切真誠，恰當(dāng)中肯，詳 情后補(bǔ) 1.采集病史過程中，下列哪項(xiàng)提問不妥（ ） A.您病了多長時間了？ B.您感到哪兒不舒服？ C.您的糞便發(fā)黑嗎？ D.您一般在什么時候發(fā)熱？ E.您的腹痛是鈍痛、銳痛還是燒灼痛? 2.女，2