糖尿病患者胰島素治療方案

1、胰島素治療方案的胰島素治療方案的1、2、3、4針針 2 臨床胰島素治療的臨床胰島素治療的1、2、3、4次注射次注射 每天每天1次胰島素次胰島素 每天每天2次胰島素次胰島素 每天每天3次胰島素次胰島素 每天每天4次胰島素次胰島素 1 1、諾和靈、諾和靈N N、諾和平、甘精胰島素睡前注射、諾和平、甘精胰島素睡前注射 2 2、諾和銳、諾和銳3030晚餐前注射晚餐前注射 1 1、諾和銳、諾和銳3030早晚餐前各一次注射早晚餐前各一次注射 2 2、諾和靈、諾和靈30R30R或或50R50R早晚餐前各一次注射早晚餐前各一次注射 1 1、諾和銳、諾和銳3030在在3 3餐前各一次注射餐前各一次注射 2 2、

2、諾和銳或諾和靈、諾和銳或諾和靈R 3R 3餐前注射餐前注射 1 1、諾和銳、諾和銳3030在在3 3餐前各一次注射餐前各一次注射 2 2、諾和銳或諾和靈、諾和銳或諾和靈R 3R 3餐前注射餐前注射 起始起始 治療治療 強(qiáng)化強(qiáng)化 治療治療 起始治療探討起始治療探討 4 每天每天1次基礎(chǔ)次基礎(chǔ)/預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 諾和靈諾和靈N N、諾和平、諾和平睡前睡前注射注射 諾和銳諾和銳3030晚餐前注射晚餐前注射 For what kind of patient? 每天每天1次基礎(chǔ)胰島素注射次基礎(chǔ)胰島素注射 經(jīng)驗量起始經(jīng)驗量起始-睡前睡前1010個單位起始個單位起始 睡前注射一次睡前注射一次0.2U/0

3、.2U/公斤體重公斤體重/ /天天 空腹血糖有多高，就起始多少空腹血糖有多高，就起始多少 如何起始？如何起始？ 個體化原則不能忘！個體化原則不能忘！ 6 最簡單的調(diào)量方法最簡單的調(diào)量方法 3天測一次空腹血糖，如果空腹血糖大于天測一次空腹血糖，如果空腹血糖大于100mg/dl, 加加2個單位個單位 代表空腹血糖代表空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L)100mg/dl(5.6mmol/L) 代表加代表加2 2個單位個單位 代表代表3 3天測一次空腹血糖天測一次空腹血糖 7 如何識別空腹血糖升高的陷阱？加量還是減量？如何識別空腹血糖升高的陷阱？加量還是減量？ -不管用基礎(chǔ)胰島素還是預(yù)混胰島

4、素，這都是我們需不管用基礎(chǔ)胰島素還是預(yù)混胰島素，這都是我們需 要面對的問題要面對的問題 8 空腹血糖升高的原因分析空腹血糖升高的原因分析 藥物在夜間的作用減弱藥物在夜間的作用減弱 黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象 蘇木杰現(xiàn)象 減量減量 加量加量 加量加量 9 黎明現(xiàn)象的血糖圖黎明現(xiàn)象的血糖圖(48hrs) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Glucose Concentration (mg/dl) 12:00 凌晨 12:00 凌晨 12:00 凌晨 8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AM 指血測量值 CGMS 10 蘇木杰現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象 11 人工監(jiān)測人

5、工監(jiān)測 明確空腹高血糖的原因明確空腹高血糖的原因 從從10:0010:00PM-8:00AM, PM-8:00AM, 每隔每隔2 2小時驗血糖一次小時驗血糖一次 加大睡前基礎(chǔ)胰島素加大睡前基礎(chǔ)胰島素減少睡前基礎(chǔ)胰島素減少睡前基礎(chǔ)胰島素 夜間無低血糖，從2:00AM開始血糖逐 漸升高，提示夜間胰島素劑量不足。 或夜間血糖正常，黎明逐漸升高提示 黎明現(xiàn)象. 夜間有低血糖，以后血糖逐漸升高， 提示Somogyi現(xiàn)象 12 NPH？ 甘精？甘精？ 地特？地特？ 選哪一個基礎(chǔ)胰島素選哪一個基礎(chǔ)胰島素(NPH(NPH、甘精、地特、甘精、地特) )來起始？來起始？ 13 究竟選誰最好？究竟選誰最好？ NPH

6、NPH 甘精甘精 地特地特 14 每天每天1 1次的長效胰島素類似物諾和平次的長效胰島素類似物諾和平與甘精胰島素與甘精胰島素 -相同與不同相同與不同 相同與不同相同與不同 相同點相同點相似的注射次數(shù)（一天一次）相似的注射次數(shù)（一天一次）, ,相似的作用時間，相似的血糖控制譜相似的作用時間，相似的血糖控制譜 相似的血糖控制下，藥物劑量相似相似的血糖控制下，藥物劑量相似 不同點不同點FDA FDA 及及SFDASFDA均批準(zhǔn)了諾和平均批準(zhǔn)了諾和平在在6 6歲以上兒童中使用的適應(yīng)癥。而甘精胰歲以上兒童中使用的適應(yīng)癥。而甘精胰 島素僅批準(zhǔn)用于島素僅批準(zhǔn)用于1212歲以上人群歲以上人群 分子結(jié)構(gòu)不同，作

7、用機(jī)制不同分子結(jié)構(gòu)不同，作用機(jī)制不同 對體重影響不同：諾和平對體重影響不同：諾和平對體重增加更少對體重增加更少 藥物變異性不同：諾和平藥物變異性不同：諾和平更平穩(wěn)，血糖波動小，低血糖少更平穩(wěn)，血糖波動小，低血糖少 分子安全性不同：諾和平分子安全性不同：諾和平更安全更安全 因此，起始基礎(chǔ)胰島素首選諾和平因此，起始基礎(chǔ)胰島素首選諾和平 15 每天每天2 2次預(yù)混胰島素次預(yù)混胰島素 諾和靈諾和靈30R30R、諾和靈、諾和靈50R50R；早、晚餐前注射；早、晚餐前注射 諾和銳諾和銳3030；早、晚餐前注射；早、晚餐前注射 16 20102010指南指南增加預(yù)混胰島素起始治療的理由增加預(yù)混胰島素起始治療

8、的理由 我國多數(shù)患者合并餐后高血糖，我國多數(shù)患者合并餐后高血糖， 嚴(yán)格控制嚴(yán)格控制HbAHbA1c 1c達(dá)標(biāo)，應(yīng)同時 達(dá)標(biāo)，應(yīng)同時 針對針對空腹空腹和和餐后餐后血糖血糖 17 中國糖代謝異常以餐后高血糖為主中國糖代謝異常以餐后高血糖為主 單純空腹高血糖單純空腹高血糖 餐后高血糖合并空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖 單純餐后高血糖單純餐后高血糖 J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286. 20022002年年20042004年間隨訪年間隨訪26662666例年齡在例年齡在20942094歲的上海市居民歲的上海市居民 18 基礎(chǔ)高血糖，并不降低餐后血糖增幅基礎(chǔ)高血

9、糖，并不降低餐后血糖增幅 “水落船未低水落船未低” 100100 200200 300300 正常正常HbA1C 5%HbA1C 5% 血漿葡萄糖血漿葡萄糖 (mg/dL)(mg/dL) 0808：00001212：00001818：00000808：0000 Time of DayTime of Day 僅糾正基礎(chǔ)血糖僅糾正基礎(chǔ)血糖: HbA1C 7%: HbA1C 7% 治療前治療前: HbA1C 9%: HbA1C 9% 基礎(chǔ)基礎(chǔ)+ +餐時餐時: : A1C 6%A1C 6% 餐后血糖餐后血糖 Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-88

10、5. 僅糾正 19 餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高 “水未長，船已高水未長，船已高” 9% 6.57% Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30:263269. 20 諾和銳諾和銳30 Vs30 Vs人胰島素人胰島素30R30R 人胰島素人胰島素30R30R 包括：諾和靈30R 優(yōu)泌林70/30 甘舒霖30R VS 21 諾和銳諾和銳3030： 模擬早相胰島素分泌，同時提供基礎(chǔ)胰島素模擬早相胰島素分泌，同時提供基礎(chǔ)胰島素 Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614 葡萄糖輸注

11、率 (mg/kg/min) 12 8 6 4 2 0 10 時間 (分) 024048072096012001400 諾和銳30 人胰島素30R 速效部分回落快 與中效部分疊加更少低 血糖發(fā)生率更低 峰值更高，模擬早時相分泌 更好控制餐后血糖 起效更快 緊鄰餐時注射 諾和銳諾和銳3030的優(yōu)勢的優(yōu)勢 諾和銳 30 Vs. 人胰島素30R 更好控制餐后更好控制餐后 血糖血糖 降低嚴(yán)重及夜間降低嚴(yán)重及夜間 低血糖風(fēng)險低血糖風(fēng)險 鄰餐注射，無需鄰餐注射，無需 等待等待 治療費用治療費用 23 達(dá)到相似的達(dá)到相似的HbA1cHbA1c控制水平，諾和銳控制水平，諾和銳3030的使用的使用 劑量明顯低于預(yù)

12、混人胰島素劑量明顯低于預(yù)混人胰島素 Fakhoury WKH, et al. Adv Ther. 2010;27. 24 諾和銳諾和銳3030的的“益益”外收獲外收獲 治療劑量更低，治療費用并不高治療劑量更低，治療費用并不高 與預(yù)混人胰島素相比，諾和銳 30使用更低的劑量即 可有效改善HbA1c水平 預(yù)混人胰島素預(yù)混人胰島素30R： 66.63 U/天天 * 73元元/300U = 16.2元元/天天 諾和銳諾和銳 30： 47.74 U/天天 * 95元元/300U = 15.1元元/天天 與預(yù)混人胰島素相比，諾和銳 30的 治療費用相似 25 諾和銳諾和銳3030兩針如何起始？兩針如何起始

13、？ 血糖目標(biāo)血糖目標(biāo): 餐前血糖餐前血糖 : 4.4 6.1 mmol/l 諾和銳諾和銳30初始每日劑量的比例初始每日劑量的比例: 一天兩次治療組（一天兩次治療組（0.4u/kg/d）：早餐前早餐前 :晚餐前晚餐前=1 : 1 早餐前血糖早餐前血糖 晚餐時注射劑量晚餐時注射劑量 晚餐前血糖晚餐前血糖 第二天早餐時注射劑量第二天早餐時注射劑量 26 末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量(U/kg)(U/kg) 諾和銳諾和銳 30 Bid諾和銳 30 Tid 早餐早餐 晚餐晚餐早餐午餐晚餐 N 151151157156157 均值均值 (SD)0.40(0.15

14、) 0.41(0.16) 0.29(0.14) 0.22(0.11) 0.36(0.14) 比例比例50%50%33.3%25.3%41.4% 總劑量總劑量0.81U/Kg0.86U/Kg Yang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008 27 使用預(yù)混人胰島素的患者如何轉(zhuǎn)為諾和銳使用預(yù)混人胰島素的患者如何轉(zhuǎn)為諾和銳 3030治治 療？療？ 等劑量等劑量1:11:1轉(zhuǎn)換，早晚餐前轉(zhuǎn)換，早晚餐前1:11:1分配分配 諾和銳諾和銳 30 劑量劑量 預(yù)混人胰島素預(yù)混

15、人胰島素 劑量劑量 Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7. 28 如何由基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為如何由基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)為2 2次諾和銳次諾和銳 30 30 治療？治療？ 等劑量1:1轉(zhuǎn)換（或 X 10/7），早晚餐前1:1分配 停用磺脲類促泌劑及TZD類胰島素增敏劑 可繼續(xù)使用二甲雙胍 每周調(diào)整一次諾和銳30劑量 諾和銳諾和銳 30劑量 劑量基礎(chǔ)胰島素劑量基礎(chǔ)胰島素劑量 Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7. 因此，大多數(shù)中國因此，大多數(shù)中國T2DM起始胰島素首選起始胰島素首選 諾和銳諾和銳30 bid 29

16、 決定選擇決定選擇1 1針起始還是針起始還是2 2針起始的主觀及客觀因素針起始的主觀及客觀因素 血糖水平血糖水平 打針次數(shù)打針次數(shù) 打針時間打針時間 患者習(xí)慣患者習(xí)慣 經(jīng)濟(jì)條件：沒錢打銳經(jīng)濟(jì)條件：沒錢打銳3030，有錢打諾和平，有錢打諾和平 30 每天每天3 3次預(yù)混胰島素類似物次預(yù)混胰島素類似物 諾和銳諾和銳3030早、中、晚早、中、晚3 3餐前注射餐前注射 第三代胰島素中第三代胰島素中-僅有諾和銳僅有諾和銳30 tid有循證依據(jù)有循證依據(jù) 31 諾和銳諾和銳3030一天一天3 3次注射模式圖次注射模式圖 諾和銳諾和銳 30 諾和銳諾和銳 30一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開

17、始一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始 由于午一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基由于午一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基 礎(chǔ)胰島素的鋪墊可能也更加平坦礎(chǔ)胰島素的鋪墊可能也更加平坦 午餐 32 諾和銳諾和銳 3030每日每日3 3次注射更好降低次注射更好降低HbAHbA1c 1c水平 水平 HbA1c (%) 時間時間 (weeks) 基線基線 Tid: 9.6% Bid: 9.5% 終點終點 Bid: 7.0% Tid: 6.7% HbA1c=7.0 Tid 改變改變 : 2.82% Bid 改變改變 : 2.52% 門冬胰島素 30

18、Bid 門冬胰島素 30 Tid Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856 33 隨諾和銳隨諾和銳 3030注射次數(shù)增加，注射次數(shù)增加，HbA1cHbA1c達(dá)標(biāo)率隨之提高達(dá)標(biāo)率隨之提高 51.3% 65.8% 34.4% 46.6% HbA1c 7.0 % HbA1c 6.5 % p=0.0046 p=0.0220 HbA1c 達(dá)標(biāo)患者的百分比 (%) 門冬胰島素 30 Bid 門冬胰島素 30 Tid Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856 34 諾和銳諾和銳 303

19、0每日每日3 3次注射并不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險次注射并不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險 門冬胰島素門冬胰島素 30 Bid 30 Bid N ( %) EventN ( %) Event 門冬胰島素門冬胰島素 30 Tid30 Tid N ( %) EventN ( %) Event 暴露的患者人數(shù)暴露的患者人數(shù)160160161161 重度重度1 ( 1%) 11 ( 1%) 13 ( 2%) 53 ( 2%) 5 輕度輕度37 ( 23%) 9137 ( 23%) 9130 ( 19%) 6530 ( 19%) 65 *不同治療方案低血糖的危險沒有顯著性差異 Yang wenying et al. Di

20、abetes Care 2008; 31: 852-856 35 起始諾和銳起始諾和銳30 bid： 0.4U/kg ( 0.4U/kg (按按1:11:1分配）分配） 起始諾和銳起始諾和銳30 tid：0.3U/kg0.3U/kg三餐前各三餐前各1:1:21:1:2劑量起始劑量起始 （也可按（也可按2:1:22:1:2 分配）（也可分配）（也可BMI25,0.6u/kgBMI25,0.6u/kg） 將諾和銳將諾和銳30 bid + 中餐前中餐前24u =諾和銳諾和銳30 tid 36 末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量（末次訪視時每公斤體重的餐時胰島素劑量（U/kgU/kg） 諾和銳 30

21、 Bid諾和銳諾和銳 30 Tid 早餐 晚餐早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐 N 151151157156157 均值 (SD)0.40(0.15) 0.41(0.16) 0.29(0.14) 0.22(0.11) 0.36(0.14) 比例50%50%33.3%25.3%41.4% 總劑量0.81U/Kg0.86U/Kg Yang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008 37 每天每天4 4次胰島素次胰島素 諾和銳諾和銳/ /諾和靈諾和靈R R早、中、晚早、中、晚

22、3 3餐前注射餐前注射 睡前睡前1 1次諾和靈次諾和靈N/N/諾和平諾和平 這種強(qiáng)化方案適合于這種強(qiáng)化方案適合于T2DM的晚期及的晚期及T1DM 38 正常胰島素分泌與血糖的關(guān)系正常胰島素分泌與血糖的關(guān)系 39 諾和銳諾和銳更好的模擬餐時胰島素分泌模式更好的模擬餐時胰島素分泌模式 0 10 20 30 40 50 60 70 06:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00 胰島素 (mU/l) 生理性胰島素分泌 皮下注射諾和銳 +NPH 進(jìn)餐 J.Brange, et al. Advanced Drug Delivery Reviews 1999;3

23、5:307-335 一天的時刻 晚餐 NPH 早餐午餐 速效胰島素類似物在 餐時/餐后給藥的優(yōu)勢 使得能夠更好的根據(jù) 患者的進(jìn)食量調(diào)整胰 島素劑量，更好的避 免低血糖的發(fā)生 40 諾和銳諾和銳： 較人胰島素顯著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波動較人胰島素顯著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波動 Home PD, et al. Diabetes Med 2000;17:762770 Raskin P, et al. Diabetes Care 2000;23:583588 Perriello G, et al. Diabetic Medicine. 2005; 22(5): 606-611 41 諾和銳諾

24、和銳： 較人胰島素顯著降低低血糖風(fēng)險較人胰島素顯著降低低血糖風(fēng)險 Heller S et al. Diabetic Med. 2004;21(7):769775 1型糖尿病，型糖尿病，n=155 42 諾和銳諾和銳聯(lián)合諾和平聯(lián)合諾和平： 療效及安全性全面優(yōu)于人胰島素療效及安全性全面優(yōu)于人胰島素 諾和銳+ 地特胰島素 常規(guī)人胰島素+ NPH p 0.001 8.8 8.0 8.4 8.2 8.6 7.8 平均 HbA1c (%) 7.6 0 基線18周后 7.4 Mean difference at 18 weeks = 0.23 % points 1.5 1.0 0.5 0 0.5 1.0 p

25、 0.001 平均體重的改變 (kg) 0.95 0.07 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 風(fēng)險降低風(fēng)險降低55% p 0.001 諾和銳/ 地特胰島素 常規(guī)人胰島素 /NPH 夜間低血糖事件/人/年 Hermansen et al. Diabetologia 2004;47:622-629 n=595 43 應(yīng)用諾和銳應(yīng)用諾和銳+ +基礎(chǔ)胰島素治療方案，基礎(chǔ)胰島素治療方案， 如何確定起始劑量如何確定起始劑量 諾和銳 全天總量的20% 早餐前* 起始劑量 未應(yīng)用過胰島素治療：0.5U/kg/天 正在應(yīng)用其他胰島素治療方案：全天胰島素總量不變 劑量分配 諾和銳 全天總量的20% 午

26、餐前* 諾和銳 全天總量的20% 晚餐前* 基礎(chǔ)胰島素 全天總量的40% 睡前* *如有需要可餐后立即使用 潘長玉主譯. Joslin糖尿病學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005.5, p684 44 三種強(qiáng)化胰島素治療方案的短期療效和安全性比較三種強(qiáng)化胰島素治療方案的短期療效和安全性比較 新診斷或口服降糖藥效果不佳的新診斷或口服降糖藥效果不佳的2型型 糖尿病患者糖尿病患者 諾和銳諾和銳 30 一天三次一天三次(n = 15) 基礎(chǔ)基礎(chǔ)+餐時人胰島素餐時人胰島素 (n = 15)(n = 45，年齡40-70歲) 基礎(chǔ)基礎(chǔ)+餐時胰島素類似物餐時胰島素類似物(n = 15) 李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008; 24 諾和銳諾和銳 30治療組治療組 基礎(chǔ)基礎(chǔ)+餐時類似物組餐時類似物組 基礎(chǔ)基礎(chǔ)+餐時人胰島素組餐時人胰島素組 三針三針 四針?biāo)尼?四針?biāo)尼?45 3 3次諾和銳次諾和銳30 30 治療與治療與 基礎(chǔ)基礎(chǔ)- -餐時方案的有效性和安全性相似餐時方案的有效性和安全性相似 李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008; 24: 620-622 46 諾和銳諾和銳3030每日每日3 3次與基礎(chǔ)餐時方案：次與基礎(chǔ)餐時方案： 類似的治療血糖譜類似的治療血糖譜 諾和銳諾和銳