尿路感染的藥物治療原則和方法

1、尿路感染的藥物治療原則和方法潘佳忻北京大學(xué)第一醫(yī)院T_b目的要求1. 掌握治療尿路感染的幾種抗生素的臨床應(yīng)用范圍、禁忌證、慎用情況、不良反應(yīng)、使用方法2. 掌握治療尿路感染的三種中成藥的臨床應(yīng)用范圍、用法用量3. 熟悉抗生素類治療尿路感染的治療原則4. 了解尿路感染的分類內(nèi)容介紹1. 尿路感染的定義2. 尿路感染的的分類3. 尿路感染的治療藥物（抗生素、中成藥）T_e一、定義B_e尿路感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥?！疚业墓P記】二、分類B_e1.根據(jù)感染部位分為上尿路感染和下尿路感染。2.根據(jù)有無基礎(chǔ)疾病分為復(fù)雜性尿路感染和非復(fù)雜性尿路感染?！疚业墓P記】三、治療藥物B_e治療尿

2、路感染的主要的藥物分為兩大類別，第一類是抗生素，第二類是中成藥。（一）抗生素類1.治療原則（1）急性膀胱炎口服復(fù)方磺胺甲基異噁唑或氧氟沙星、左氧氟沙星。對于致病菌對磺胺甲基異噁唑耐藥率高達(dá)10%20%的地區(qū)，可采用呋喃妥因治療。（2）急性腎盂腎炎輕癥病例：口服喹諾酮類藥物或復(fù)方磺胺甲基異噁唑；如果是革蘭氏陽性菌，可以單用阿莫西林、克拉維酸鉀治療。重癥病例或不能口服藥物者：靜脈使用喹諾酮類藥物或廣譜的頭孢類抗生素治療。-內(nèi)酰胺類抗生素和喹諾酮類抗生素耐藥者，可選用氨曲南治療；如果致病菌是革蘭氏陽性球菌，可使用氨芐西林和舒巴坦鈉，必要時(shí)可采取聯(lián)合用藥來治療。復(fù)雜性急性腎盂腎炎：首先，應(yīng)及時(shí)有效控制

3、糖尿病、尿路梗塞等基礎(chǔ)疾??；靜脈使用廣譜。【我的筆記】2. 復(fù)方磺胺甲噁唑（1）臨床應(yīng)用用于成人慢性支氣管炎急性發(fā)作兒童急性中耳炎?？梢杂糜谥委煷竽c桿菌、克雷菌屬、普通變形桿菌以及敏感菌株所致的細(xì)菌性尿路感染。從藥效學(xué)上來講，復(fù)方磺胺甲噁唑?qū)儆谝环N全身應(yīng)用的中效磺胺藥，屬于廣譜抑菌劑。（2）禁忌證對磺胺甲噁唑、甲氧芐啶任一成分過敏者。孕婦、哺乳婦女。2個(gè)月以下嬰兒、早產(chǎn)兒。巨幼細(xì)胞性貧血患者。對其他磺胺類藥物過敏者。嚴(yán)重肝、腎功能損害患者。（3）以下患者慎用葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者。輕、中度肝腎功能損害者。血卟啉病患者。葉酸缺乏性血液系統(tǒng)疾病。失水患者、艾滋病患者、休克患者。（4）不良反應(yīng)

4、過敏反應(yīng)：藥疹常見最為，嚴(yán)重者可發(fā)生滲出性多形性紅斑、剝脫性皮炎、大皰表皮松解萎縮性皮炎等；也可表現(xiàn)為光敏反應(yīng)、藥物熱、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、發(fā)熱等血清病樣反應(yīng)，偶見過敏性休克。血液系統(tǒng)：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者易發(fā)生溶血性貧血血紅蛋白尿、粒細(xì)胞減少、血小板減少、正鐵血紅蛋白性貧血、再生障礙性貧血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：本藥與膽紅素競爭蛋白結(jié)合部位致游離膽紅素增高，游離膽紅素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后可導(dǎo)致膽紅素腦病。可發(fā)生精神錯(cuò)亂、定向力障礙、幻覺、欣快感或猶豫感等中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀。腎臟系統(tǒng)：發(fā)生結(jié)晶尿、血尿、管型尿，嚴(yán)重者可引起少尿、尿痛、腎衰竭。胃腸道：有可能會引起惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉。胃腸道癥

5、狀多比較輕微，不影響繼續(xù)使用藥物。肝臟：對于肝功能的損害比較明顯，可能會導(dǎo)致黃疸、肝功能減退，嚴(yán)重者發(fā)生急性重癥肝炎。（5）使用注意事項(xiàng)不易產(chǎn)生耐藥，對磺胺耐藥的菌株所致感染使用本藥時(shí)有較好療效，但不易清除細(xì)菌。慢性支氣管炎急性發(fā)作者療程為 1014日；尿路感染者療程為710日。 長療程、大劑量使用本藥時(shí)應(yīng)同服碳酸氫鈉并多飲水。 用藥超過1周的患者應(yīng)補(bǔ)充B族維生素，同時(shí)增加維生素K 。用藥過量的處理：當(dāng)短期過量用藥時(shí)，將會出現(xiàn)食欲缺乏、腹痛、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡、神志不清、精神低沉、發(fā)熱、血尿、血液疾病、黃疸，甚至骨髓抑制等情況。一般來說，治療方法為治療停藥，進(jìn)行洗胃、催吐或大量飲水。

6、如果患者尿量少且腎功能正常時(shí)，給予輸液治療。如果有較明顯的血液系統(tǒng)不良反應(yīng)或黃疸，應(yīng)給予血液透析治療。引起葉酸缺乏時(shí)，可以同時(shí)服用葉酸制劑。引起骨髓抑制時(shí)，先停藥，給予葉酸36mg肌注，一日1次，連用3日至造血功能恢復(fù)正常。引起血小板、白細(xì)胞的減少和巨幼細(xì)胞貧血時(shí)：應(yīng)給予高劑量葉酸（每日肌內(nèi)注射甲酰四氫葉酸515mg）治療至造血功能恢復(fù)正常。（6）制劑與規(guī)格復(fù)方磺胺甲噁唑片：0.5g/片，其中含SMZ 400mg、TMP 80mg。復(fù)方磺胺甲噁唑分散片：0.5g/片：其中含SMZ 400mg、TMP 80mg。復(fù)方磺胺甲噁唑注射液：5ml：每1ml含SMZ 400mg、TMP 80mg；2ml

7、：每1ml含SMZ 400mg、TMP 80mg。以上劑型均要求密封、避光保存。（7）口服給藥治療細(xì)菌感染：一次1g，每12小時(shí)一次。預(yù)防用藥：初次1g，一日2次。相同劑量一日1次或一周3次。（8）靜脈滴注每5ml本藥溶于5%葡萄糖注射液75125ml中，滴注時(shí)間在6090分鐘以上。治療細(xì)菌感染：一次用藥含TMP 22.5mg/kg、SMZ 1012.5mg/kg，每6小時(shí)給藥一次。一次用藥含TMP 2.73.3mg/kg、SMZ 13.316.7mg/kg，每8小時(shí)給藥一次。一次用藥含TMP 45mg/kg、SMZ2025mg/kg，每12小時(shí)給藥一次?！疚业墓P記】3.左氧氟沙星左氧氟沙星是

8、一種喹諾酮類的抗生素，臨床上的商品制劑種類非常繁多，臨床醫(yī)師要依據(jù)劑量以及使用時(shí)的劑量來謹(jǐn)慎選擇。（1）臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)、皮膚軟組織、腸道等中重度感染。泌尿系感染：腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染。生殖系統(tǒng)感染：急性前列腺炎、急性附睪炎、宮腔感染、盆腔炎等。（2）藥效學(xué)本藥為氧氟沙星的左旋體，其抗菌活性約為氧氟沙星的2倍。它的主要作用機(jī)制為抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻礙細(xì)菌DNA的復(fù)制。本藥在體內(nèi)組織分布廣泛，主要以原形藥由尿中排泄，口服給藥后48小時(shí)內(nèi)，尿中原形藥排出量約占給藥量的87%。腎功能減退者清除率下降，消除半衰期延長。（3）禁忌證對喹諾酮類藥物過敏者。有癲癇病史者。孕婦、哺乳婦女、18歲

9、以下患者。低鉀血癥或心肌病患者；皮膚有藥物過敏史者。（4）慎用肝、腎功能受損者，及有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者應(yīng)慎用。 （5）不良反應(yīng)心血管系統(tǒng)：可以見到心悸、心電圖異常、尖端扭轉(zhuǎn)室速。代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)：可出現(xiàn)血糖增高或降低，常發(fā)生于使用口服降糖藥或胰島素的糖尿病患者。肌肉骨骼系統(tǒng)：可以引起橫紋肌溶解癥、跟腱炎、跟腱斷裂。泌尿生殖系統(tǒng)：個(gè)別患者可以引起血尿素氮升高、急性腎功能不全。精神神經(jīng)系統(tǒng)：可能會出現(xiàn)失眠、頭暈、頭痛、震顫、麻木感、視覺異常、耳鳴、幻覺、嗜睡、精神紊亂。消化系統(tǒng)：有時(shí)可以發(fā)生食欲減退、惡心、嘔吐、腹部不適、腹痛、腹脹、腹瀉、味覺異常、假膜性腸炎；偶有病人會出現(xiàn)黃疸、肝功能異常。血

10、液系統(tǒng)：個(gè)別患者可能會有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多。有可能會引起皮膚反應(yīng)：出現(xiàn)皮疹、瘙癢、紅斑。過敏反應(yīng)：如血管神經(jīng)性水腫、氣道阻塞、呼吸困難、蕁麻疹、瘙癢。（6）特殊說明配伍禁忌：不宜與其他藥物同瓶混合靜滴，不宜與其他藥物使用同一根靜脈輸液管進(jìn)行靜滴。注射液每100ml滴注時(shí)間不得少于60分鐘。滴速過快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。用藥期間出現(xiàn)血糖增高或降低應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，若發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)需立即停用本藥并予以相應(yīng)糾正低血糖的治療。藥物過量的表現(xiàn)：除常規(guī)用藥的不良反應(yīng)外，還有胃痛、胃灼熱、口渴、口腔炎、全身倦怠、發(fā)冷，錐體外系癥狀、興奮、抽搐、譫妄、小腦

11、共濟(jì)失調(diào)、顱內(nèi)壓升高（頭痛、嘔吐、淤血性乳頭癥狀）、代謝性酸中毒、堿性磷酸酶升高、血小板減少、溶血性貧血、血尿、軟骨、藥物過量的處理：共包括6步：洗胃、使用吸附藥、使用瀉藥、輸液、利尿、對癥處理。（7）制劑與規(guī)格左氧氟沙星片：100mg、200mg、500mg。甲磺酸左氧氟沙星膠囊：100mg。左氧氟沙星注射液：100mg、200mg、500mg。應(yīng)避光、密封保存。（8）使用方法口服給藥：一日300400mg，分23次服用。如感染較重或感染病原敏感性較差者劑量可增至一日600mg，分3次服用。急性單純下尿路感染：一次100mg，一日2次，療程為57日。復(fù)雜性尿路感染：一次200mg，一日2次；

12、或一次100mg，一日3次，療程為1014日。細(xì)菌性前列腺炎：一次200mg，一日2次，療程為6周。靜脈滴注：一次100200mg，一日2次，重度感染患者或感染病原敏感性較差者劑量可增至一日600mg，分2次滴注?！疚业墓P記】4.阿莫西林克拉維酸鉀片（1）臨床應(yīng)用主要用于泌尿生殖系感染：膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟軍尿路感染、軟下疳、產(chǎn)后感染。（2）藥效學(xué)本藥為阿莫西林與克拉維酸鉀制成的復(fù)方制劑。阿莫西林的特點(diǎn)是廣譜，不耐青霉素酶；克拉維酸的抗菌作用很弱，但有強(qiáng)效廣譜抑菌作用。阿莫西林主要干擾細(xì)胞壁合成，克拉維酸為與-內(nèi)酰胺酶結(jié)合，競爭性抑制作用。本藥口服吸收良好。阿莫

13、西林和克拉維酸鉀的血漿蛋白結(jié)合率均較低。（3）禁忌證對本藥或其他青霉素類藥物過敏者。使用本藥或其他青霉素類藥曾出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸或肝功能損害者。傳染性單核細(xì)胞增多癥患者。（4）慎用對頭孢菌素類藥物過敏者有哮喘、濕疹、花粉癥、蕁麻疹等過敏性疾病者嚴(yán)重肝功能障礙者中、重度腎功能障礙患者假膜性腸炎患者（5）不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)。偶見肝功能、膽紅素升高。對腎功能有罕見的損害。有可能引起血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。（6）制劑與規(guī)格阿莫西林克拉維酸鉀屬于片劑，有以下幾個(gè)劑型：228.5mg：阿莫西林200mg，克拉維酸鉀28.5mg。375mg：阿莫西林250mg，克拉維酸鉀125m

14、g。457mg：阿莫西林400mg，克拉維酸鉀57mg。625mg：阿莫西林500mg，克拉維酸鉀125mg。1g：阿莫西林875mg，克拉維酸鉀125mg。儲藏時(shí)均要求避光密封在干燥處保存。（7）使用方法口服給藥：輕至中度感染：一次375mg，每8小時(shí)一次，療程710日；肺炎及其他中度嚴(yán)重感染，一次625mg，每8小時(shí)一次，療程710日。靜脈滴注：一次1.2g（阿莫西林1g，克拉維酸鉀0.2g） 一日23次，療程714日；嚴(yán)重感染者可增加至一日4次，每次劑量溶于50100ml鹽水中，滴注30分鐘。【我的筆記】5.呋喃妥因（1）臨床應(yīng)用治療敏感菌所致的急性單純性下尿路感染。用于尿路感染的預(yù)防。

15、（2）藥效學(xué)為人工合成的硝基呋喃類抗菌藥。作用特點(diǎn)是抗菌活性不受膿液及組織分解產(chǎn)物的影響，在酸性尿中活性較強(qiáng)。（3）藥動學(xué)本藥口服后在小腸內(nèi)迅速而完全吸收。生物利用度在空腹時(shí)為87%，在進(jìn)食時(shí)為94%。血中藥物濃度較低，腎中藥物濃度高，在尿液中可達(dá)到有效治療濃度。（4）禁忌證對硝基呋喃類藥物過敏者。腎功能減退，肌酐清除率小于60mlmin。腎周膿腫或腎盂腎炎患者。新生兒、妊娠晚期婦女。（5）慎用葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者 。周圍神經(jīng)病變者。肺部疾病患者。（6）制劑與規(guī)格呋喃妥因片：50mg、100mg。呋喃妥因腸溶片：50mg、100mg。（7）使用方法口服給藥：治療尿路感染：一次50100mg，一日4次，本藥大結(jié)晶型為一次100mg，每12小時(shí)1次，療程為7天；預(yù)防尿路感染：一日50100mg，臨睡前服用?！疚业墓P記】（二）中成藥 1. 導(dǎo)赤丸（1）臨床應(yīng)用適用于尿路感染、見口舌生瘡、咽喉疼痛、心胸?zé)?、小便黃赤短數(shù)、灼熱刺痛的患者。（2）用法用量每丸重3g?？诜淮?丸，一日2次。2. 三金片（1）臨床應(yīng)用適用于泌尿系感染，見尿頻、尿急、尿道灼痛小便黃或紅，或伴有發(fā)熱、量少、點(diǎn)滴而下，舌紅苔黃者。本藥具有較好的抑菌利尿，提