抑郁癥在門診的臨床處理ppt

1、 一、抑郁癥臨床特征 按癥狀分類按癥狀分類 q輕度輕度: 心境惡劣心境惡劣 亞臨床抑郁癥亞臨床抑郁癥(閾下抑郁癥閾下抑郁癥) 混合性焦慮抑郁障礙混合性焦慮抑郁障礙 q中度中度：抑郁癥抑郁癥 多種抑郁發(fā)作狀態(tài)多種抑郁發(fā)作狀態(tài) q重度重度：精神病性抑郁：精神病性抑郁 抑郁性木僵抑郁性木僵 危機(jī)狀態(tài)（包括急性應(yīng)激反應(yīng)危機(jī)狀態(tài)（包括急性應(yīng)激反應(yīng)) 二、抑郁癥 在各類門診的分布 30%30% 50%50% 45%45% 20%20% 30%30% 33%33% 24%24% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 神經(jīng)科門診 消化科門診 心血管門診 高血壓門診 內(nèi)分泌門診 腫瘤科門診 老年科門診

2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁問題神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁問題 卒中后抑郁（卒中后抑郁（PSD） PSD的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 帕金森病中抑郁障礙的危險(xiǎn)因素帕金森病中抑郁障礙的危險(xiǎn)因素 癲癇和抑郁障礙癲癇和抑郁障礙 多發(fā)性硬化（多發(fā)性硬化（MS）和抑郁障礙和抑郁障礙 第第1 1層：社區(qū)篩選層層：社區(qū)篩選層 抑郁癥流調(diào)篩查中提供的信息抑郁癥流調(diào)篩查中提供的信息 第第2 2層：保健醫(yī)師篩選層層：保健醫(yī)師篩選層 初步了解到病人中有關(guān)情緒問題信息初步了解到病人中有關(guān)情緒問題信息 第第3 3層：綜合各科診療層層：綜合各科診療層 臨床各科醫(yī)師診斷有情緒障礙的病人臨床各科醫(yī)師診斷有情緒障礙的病人 第第4 4層：?？崎T診診療

3、層層：?？崎T診診療層 在綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院門診的病人在綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院門診的病人 第第5 5層：?？谱≡涸\療層層：專科住院診療層 在精神科病區(qū)或?qū)？漆t(yī)院住院的病人在精神科病區(qū)或?qū)？漆t(yī)院住院的病人 過濾層過濾層 過濾層過濾層 過濾層過濾層 過濾層過濾層 三、門診常見抑郁癥 的主要臨床特點(diǎn) 門診常見抑郁癥 的主要臨床特點(diǎn) 1.輕中度抑郁狀態(tài)較多。輕中度抑郁狀態(tài)較多。 心境惡劣心境惡劣 亞臨床抑郁癥（閾下抑郁癥）亞臨床抑郁癥（閾下抑郁癥） 混合性焦慮抑郁障礙混合性焦慮抑郁障礙 治療未徹底緩解的抑郁癥治療未徹底緩解的抑郁癥 腦、軀體疾病伴發(fā)的抑郁腦、軀體疾病伴發(fā)的抑郁 藥源性抑郁狀態(tài)藥源性抑郁狀態(tài)

4、其它：其它：各種抑郁癥的不同治療階段各種抑郁癥的不同治療階段 門診常見抑郁癥 的主要臨床特點(diǎn) 2.軀體生理功能障礙相當(dāng)常見。軀體生理功能障礙相當(dāng)常見。 睡眠障礙睡眠障礙98% 持續(xù)疲勞持續(xù)疲勞83%83% 慢性疼痛慢性疼痛42%42% 眾多的心血管癥狀眾多的心血管癥狀 胃腸道功能失調(diào)胃腸道功能失調(diào) 神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 內(nèi)分泌障礙內(nèi)分泌障礙 門診常見抑郁癥 的主要臨床特點(diǎn) 門診常見抑郁癥 的主要臨床特點(diǎn) 門診常見抑郁癥 的主要臨床特點(diǎn) 3.治療不易規(guī)范，依從性相對(duì)較差。治療不易規(guī)范，依從性相對(duì)較差。 抗抑郁藥治療不規(guī)范：服藥隨意、療程短抗抑郁藥治療不規(guī)范：服藥隨意、療程短. 癥狀多

5、遷延癥狀多遷延. 治療劑量容易偏低治療劑量容易偏低. 多藥并用多多藥并用多. 多科用藥問題突出多科用藥問題突出. 藥物代謝途徑研究的現(xiàn)狀 SSRI抑制P450酶的比較 1. 1.GreenblattGreenblatt DJ et al,1998 2. DJ et al,1998 2.陳彥方陳彥方CCMD-3CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理 3. 3.顧牛范精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展顧牛范精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展 0=0=少或無抑制少或無抑制; + = ; + = 輕度抑制輕度抑制; + = ; + = 中度抑制中度抑制; + = ; + = 強(qiáng)抑制強(qiáng)抑制; ; -= -=不詳不詳 案例

6、：藥物代謝相互作用 案例分析 阿米替林的體內(nèi)代謝 與CYP2D6有關(guān)的個(gè)案 與CYP3A4有關(guān)的個(gè)案 與CYP1A2有關(guān)的個(gè)案 與CYP2C有關(guān)的個(gè)案 四、抑郁癥在門診治療中四、抑郁癥在門診治療中 需要考慮的若干因素需要考慮的若干因素 1.1.治療的安全性：治療的安全性： v藥物的不良反應(yīng)；藥物的不良反應(yīng)； 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 內(nèi)臟器官：內(nèi)臟器官： 循環(huán)與造血系統(tǒng)：循環(huán)與造血系統(tǒng)： v藥物間的相互作用；藥物間的相互作用； 肝臟的藥物代謝酶系統(tǒng)肝臟的藥物代謝酶系統(tǒng) 血漿蛋白結(jié)合率（血漿蛋白結(jié)合率（ 西酞普蘭：西酞普蘭：80） 心臟心臟 直立性低血壓直立性低血壓 高血壓高血壓 心傳導(dǎo)阻滯心傳導(dǎo)阻滯

7、心動(dòng)過速心動(dòng)過速 泌尿泌尿生殖器生殖器 勃起障礙勃起障礙 射精射精困難困難 性感性感缺乏缺乏 持續(xù)持續(xù)勃起勃起 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 眩暈眩暈 頭痛頭痛 震顫震顫 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 嗜睡嗜睡 失眠失眠 認(rèn)知損害認(rèn)知損害 神經(jīng)質(zhì)神經(jīng)質(zhì) 食欲不振食欲不振 飽感飽感 胃腸道胃腸道 惡心惡心 便秘便秘 嘔吐嘔吐 消化不良消化不良 腹瀉腹瀉 自主神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng) 口干口干 尿潴留尿潴留 視力模糊視力模糊 發(fā)汗發(fā)汗 抗抑郁劑抗抑郁劑治療可能引起的不良反應(yīng)治療可能引起的不良反應(yīng) DA reuptake inhibition 抗抗抑郁作用抑郁作用 激活動(dòng)力激活動(dòng)力 抗帕金森氏癥 5HT2 block NE r

8、euptake inhibition 抗抗抑郁作用抑郁作用 減輕焦慮作用減輕焦慮作用 震顫 心動(dòng)過速 勃起/射精障礙 5HT reuptake inhibition 抗抗抑郁作用抑郁作用 減輕焦慮作用減輕焦慮作用 胃腸功能障礙 勃起/射精障礙 Alpha1 block 頭昏、頭暈 體位性血壓降低 反射性心動(dòng)過速 記憶障礙 焦慮焦慮 ACh block 視力模糊 口干 便秘 竇性心動(dòng)過速 排尿困難 認(rèn)知功能障礙 H1 block 鎮(zhèn)靜/嗜睡 血壓降低 體重增加 Richelson. In: Current Psychiatric Therapy. 1997: 286-295. Alpha2 bl

9、ock 抗抗抑郁作用抑郁作用 減少自殺行為減少自殺行為 安定作用 血壓降低 射精功能障礙 過度鎮(zhèn)靜 蛋白結(jié)合率低蛋白結(jié)合率低 藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)小藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)小 0 05050100100150150 氟西汀氟西汀 帕羅西汀帕羅西汀 舍曲林舍曲林 西酞普蘭西酞普蘭 氟西汀氟西汀 帕羅西汀帕羅西汀 舍曲林舍曲林 西酞普蘭西酞普蘭 血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率 （）（） 1. 1.陳彥方陳彥方 CCMD-3CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理 2. 2.顧牛范顧牛范 精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展 2.治療的依從性：治療的依從性： 起效時(shí)間起效時(shí)間 西酞普蘭起效快（研究

10、證實(shí)快于氟西汀和舍曲林）西酞普蘭起效快（研究證實(shí)快于氟西汀和舍曲林） 療療 效效 西酞普蘭同時(shí)適用于遲滯性，焦慮性抑郁西酞普蘭同時(shí)適用于遲滯性，焦慮性抑郁 耐耐 受受 性性 西酞普蘭的不良反應(yīng)少且輕微，患者的耐受性強(qiáng)西酞普蘭的不良反應(yīng)少且輕微，患者的耐受性強(qiáng) 3.3.對(duì)軀體生理功能障礙的影響對(duì)軀體生理功能障礙的影響 睡眠睡眠 食欲食欲 性功能性功能 內(nèi)臟器官功能狀態(tài)內(nèi)臟器官功能狀態(tài) 4.4.共病及其它醫(yī)療情況共病及其它醫(yī)療情況 腦及軀體疾病腦及軀體疾病 同時(shí)服用的軀體治療藥物同時(shí)服用的軀體治療藥物 合并使用的精神藥物合并使用的精神藥物 五、門診中各類 抑郁癥的處理策略 CPACPA抑郁癥處理抑

11、郁癥處理 指南（草案）指南（草案） 選擇恰當(dāng)?shù)闹委熕幬镞x擇恰當(dāng)?shù)闹委熕幬?確切的療效確切的療效 良好的耐受性良好的耐受性 醫(yī)生對(duì)藥理效應(yīng)的熟悉程度醫(yī)生對(duì)藥理效應(yīng)的熟悉程度 遵循藥物處方原則。遵循藥物處方原則。 必要的患者教育必要的患者教育 對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí) 維持治療的重要性維持治療的重要性 定期隨訪的必要性定期隨訪的必要性 聯(lián)合心理治療聯(lián)合心理治療 抗抑郁藥的全程治療抗抑郁藥的全程治療 急性期急性期(3月月) (緩解癥狀緩解癥狀) 維持治療期維持治療期(1年年) (預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)) 鞏固治療期鞏固治療期(4-9月月) (預(yù)防復(fù)燃預(yù)防復(fù)燃) 抑郁癥的自殺危險(xiǎn)評(píng)估抑郁癥的自殺危險(xiǎn)評(píng)估 情感危機(jī)的預(yù)兆情感危機(jī)的預(yù)兆 美國國立心境障 礙協(xié)會(huì)提示： 預(yù)防危機(jī)應(yīng)采取的緊急措施預(yù)防危機(jī)應(yīng)采取的緊急措施 反復(fù)安慰反復(fù)安慰 不要保證替當(dāng)事人守密不要保證替當(dāng)事人守密 盡可能不要讓病人獨(dú)處盡可能不要讓病人獨(dú)處 去去精神科就診，或與相精神科就