急性腦梗塞溶栓治療護(hù)理

1、急性腦梗死溶栓治療護(hù)理急性腦梗死溶栓治療護(hù)理 12A病區(qū)病區(qū) 一、腦梗塞的定義一、腦梗塞的定義 腦梗死：又稱腦梗死：又稱缺血性腦卒中缺血性腦卒中 是指各種原因引起的腦部血是指各種原因引起的腦部血 液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所 致的局限性腦組織缺血性壞致的局限性腦組織缺血性壞 死或軟化。腦梗死約占全部死或軟化。腦梗死約占全部 腦卒中的腦卒中的60%-80%。臨床最。臨床最 常見類型為腦血栓形成和腦常見類型為腦血栓形成和腦 栓塞。我國(guó)平均栓塞。我國(guó)平均12秒即有一秒即有一 人中風(fēng)，每人中風(fēng)，每21秒因中風(fēng)死亡秒因中風(fēng)死亡 1人人 二、腦梗塞的分型二、腦梗塞的分型 1.全前循環(huán)梗

2、死全前循環(huán)梗死 2.部分前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死 3.后循環(huán)梗死后循環(huán)梗死 4.腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死 三、腦梗塞的分類及病因三、腦梗塞的分類及病因 ( (一一) )非栓塞性腦梗塞的病因有：非栓塞性腦梗塞的病因有： 1 1動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化癥在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血癥在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血 栓。栓。 2 2動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎 腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形 成血栓。成血栓。 3 3高血壓高血壓 可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破

3、裂，使血小板易于 附著和集聚而形成血栓。附著和集聚而形成血栓。 4 4血液病血液病 紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5 5機(jī)械壓迫機(jī)械壓迫 腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉 塞的改變。塞的改變。 三、腦梗塞的分類及病因三、腦梗塞的分類及病因 ( (二二) )栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將 某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類：某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類： 1 1心源性心源性 一般發(fā)生在心

4、臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生 物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病風(fēng)心病、心肌梗塞心肌梗塞、 先天性心臟病、心臟腫瘤、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤 其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 2 2非心源性非心源性 氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都?xì)馑ㄈ?、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都 是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子

5、的來源稱為來源不是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不 明的腦梗塞。明的腦梗塞。 四、腦梗塞常見的發(fā)病機(jī)制四、腦梗塞常見的發(fā)病機(jī)制 堵塞小動(dòng)脈，造成腦組織局堵塞小動(dòng)脈，造成腦組織局 部供血不足，腦組織壞死部供血不足，腦組織壞死 血凝塊（血栓）脫落，血凝塊（血栓）脫落， 隨血流到達(dá)腦部小動(dòng)脈隨血流到達(dá)腦部小動(dòng)脈 脂質(zhì)板塊破裂，血栓形成脂質(zhì)板塊破裂，血栓形成。 五、腦梗塞的危險(xiǎn)因素五、腦梗塞的危險(xiǎn)因素 年齡（年齡（6060歲以上的人發(fā)病率高）歲以上的人發(fā)病率高） 性別（男性較女性多）性別（男性較女性多） 有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄、高血壓、糖尿病、高血有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄、高血壓、糖尿病、高血 脂血

6、癥及脂血癥及TIATIA病史病史 有無(wú)吸煙、酗酒。有無(wú)吸煙、酗酒。 六、臨床表現(xiàn)六、臨床表現(xiàn) 梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 如下：如下： (1)(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小 時(shí)或時(shí)或1 12 2天內(nèi)達(dá)到高峰。天內(nèi)達(dá)到高峰。 (2)(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一 側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞 咽困難，說話不清，惡心、嘔

7、吐等多種情況，嚴(yán)重者很快咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快 昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種 腦梗死是嚴(yán)重危及生命的急癥腦梗死是嚴(yán)重危及生命的急癥 腦組織對(duì)缺血缺氧損害腦組織對(duì)缺血缺氧損害 非常敏感非常敏感! 30秒秒:腦代謝發(fā)生改變腦代謝發(fā)生改變 1分鐘分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 5分鐘分鐘:腦梗死腦梗死 七、溶栓治療七、溶栓治療 溶栓治療溶栓治療是腦梗死是腦梗死有效的治療方法有效的治療方法之一之一 作用作用: 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶挽救缺血半暗

8、帶 關(guān)鍵關(guān)鍵: 抓住治療時(shí)機(jī)抓住治療時(shí)機(jī) 掌握適應(yīng)癥掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞x擇適當(dāng)?shù)乃幬?七、溶栓治療七、溶栓治療 適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥 1.1.發(fā)病發(fā)病6 6小時(shí)內(nèi)，最好小時(shí)內(nèi)，最好3 3小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬部分病例可放寬 2.2.肌力肌力3 3級(jí)以下或失語(yǔ)（級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS256NIHSS25） 3.3.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACITACI和和PACIPACI）神清或輕度嗜睡者；）神清或輕度嗜睡者； 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（ POCI POCI ）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌 4.4.臨床初步排除臨床初步排除TIATIA和和LACILACI 5

9、.5.CTCT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死 6.6.正常凝血狀態(tài)正常凝血狀態(tài) 7.7.患者或家屬簽字同意者患者或家屬簽字同意者 七、溶栓治療七、溶栓治療 禁禁 忌忌 癥癥 1、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3 月有頭顱月有頭顱 外傷史外傷史 ；近；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史 ；近；近2周有大型外科手術(shù)史；近周有大型外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位周內(nèi)有不可壓迫部位 的動(dòng)脈穿刺史。的動(dòng)脈穿刺史。 2、近、近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊性小腔個(gè)月有腦梗死或心肌梗

10、死，但不包括陳舊性小腔 隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。 3、體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)、體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù) 4、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形 、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)腫瘤 七、溶栓治療七、溶栓治療 禁禁 忌忌 癥癥 5、凝血功能異常、凝血功能異常 6、口服抗凝藥，且、口服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受小時(shí)內(nèi)接受 過肝素治療（過肝素治療（APTT超過正常范圍）。超過正常范圍）。 7、血小板計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)100000 血糖血糖2.7mmol/L 8、收縮壓、

11、收縮壓180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHg. 9、嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病 10、妊娠、妊娠 11、不合作、不合作 七、溶栓治療七、溶栓治療 溶溶 栓栓 藥藥 物物 選選 擇擇 重組組織型纖溶酶原激活物（重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA) -愛通力（規(guī)格：愛通力（規(guī)格：20mg/50mg) (藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存、藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用）藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存、藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用） 七、溶栓治療七、溶栓治療 溶溶 栓栓 前前 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備 病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征）病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征）1 2 3 4 抽血、建立靜脈通道抽血、建立靜脈通

12、道 心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 患者、家屬的宣教及心理護(hù)理患者、家屬的宣教及心理護(hù)理 七、溶栓治療七、溶栓治療 溶溶 栓栓 前前 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備-醫(yī)醫(yī) 生生 最快速度判斷腦卒中最快速度判斷腦卒中 確定起病時(shí)間確定起病時(shí)間 體查（體查（OCSP分型、生命體征、分型、生命體征、NIHSS） 開驗(yàn)單（血常規(guī)血型、凝血四項(xiàng)、生化開驗(yàn)單（血常規(guī)血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、項(xiàng)、ECG、CT單）單） 七、溶栓治療七、溶栓治療 溶溶 栓栓 前前 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備-護(hù)護(hù) 士士 病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征，病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征，注意注意GCS評(píng)分和評(píng)分和R通暢通暢） 抽血、建立靜脈通道抽血、建立靜脈通道 心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 陪伴去做

13、陪伴去做CT 患者、家屬的宣教及心理護(hù)理患者、家屬的宣教及心理護(hù)理 七、溶栓治療七、溶栓治療 溶溶 栓栓 用用 藥藥 Rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)） 用量用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過次（最高劑量不超過90mg） 用法用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10 在在1-2分鐘內(nèi)立即靜脈推注，其余分鐘內(nèi)立即靜脈推注，其余90在在60分分 鐘靜脈滴注完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管鐘靜脈滴注完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管 七、溶栓治療七、溶栓治療 用用 藥藥 注注 意事意事 項(xiàng)項(xiàng) 用藥前囑病人解大小便用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥品應(yīng)

14、放冰箱冷藏、避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注（保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注（加強(qiáng)巡視、用調(diào)速器、加強(qiáng)巡視、用調(diào)速器、 計(jì)算滴速計(jì)算滴速） 八、溶栓后的觀察及護(hù)理八、溶栓后的觀察及護(hù)理 生命體征的檢測(cè)生命體征的檢測(cè) 病情的變化檢測(cè)病情的變化檢測(cè) 觀察出血征象觀察出血征象 防止損傷及出血防止損傷及出血 八、溶栓后的觀察及護(hù)理八、溶栓后的觀察及護(hù)理 1、生命體征的檢測(cè)、生命體征的檢測(cè) u密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語(yǔ)言，以判斷密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語(yǔ)言，以判斷 溶栓效果及病情進(jìn)展溶栓效果及病情進(jìn)展 u測(cè)血壓：測(cè)血

15、壓：q15min2h，其后，其后q30min6h，其后，其后 60min16h靜脈溶栓后維持血壓低于靜脈溶栓后維持血壓低于 85/110mmHg；動(dòng)脈溶栓后維持血壓；動(dòng)脈溶栓后維持血壓 低于低于180/105mmHg。 u每每4h測(cè)量體溫測(cè)量體溫1次，一旦體溫增高，次，一旦體溫增高， 立即采取降溫措施立即采取降溫措施 u測(cè)脈搏和呼吸：測(cè)脈搏和呼吸：q1h12h，其后，其后 q2h12h；其后據(jù)病情定；其后據(jù)病情定 八、溶栓后的觀察及護(hù)理八、溶栓后的觀察及護(hù)理 2、病情的變化檢測(cè)、病情的變化檢測(cè) uNIHSS評(píng)分（用于評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能指標(biāo)）評(píng)分（用于評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能指標(biāo)） 治療前；治療前； 治療

16、后治療后q1h6h，其后，其后q3h72h uBathel指數(shù)、改良指數(shù)、改良Rankin量表：治療后量表：治療后14、30、90天天 u詳細(xì)觀察并記錄患者的意識(shí)、肌力、語(yǔ)言等神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)觀察并記錄患者的意識(shí)、肌力、語(yǔ)言等神經(jīng)系統(tǒng)的 體征變化，若臨床體征加重或減輕，意體征變化，若臨床體征加重或減輕，意 識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化， 應(yīng)立即通知醫(yī)生。應(yīng)立即通知醫(yī)生。 u仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜 脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜 脈阻塞）脈阻塞） 評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目得分得

17、分 1a.意識(shí)水平：意識(shí)水平：0 1 2 3 1b.意識(shí)水平提意識(shí)水平提 問：?jiǎn)枺?0 1 2 1c.意識(shí)水平指意識(shí)水平指 令：令： 0 1 2 2.凝視：凝視：0 1 2 3.視野視野0 1 2 3 4.面癱：面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：上下肢運(yùn)動(dòng)： 0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢 0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下右下 肢肢 7.共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)：0 1 2 8.感覺：感覺：0 1 9.語(yǔ)言語(yǔ)言:0 1 2 3 10.構(gòu)音障礙：構(gòu)音障礙：0 1 11.忽視癥：忽視癥：0 1 2 NIHSS 神經(jīng)功能缺損評(píng)分神經(jīng)功能缺損評(píng)分 q

18、1h6h q3h72h 八、溶栓后的觀察及護(hù)理八、溶栓后的觀察及護(hù)理 3、觀察出血征象、觀察出血征象 u皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射 部位有無(wú)滲血部位有無(wú)滲血 u消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等 u泌尿系統(tǒng)：血尿泌尿系統(tǒng)：血尿 u顱內(nèi)出血：意識(shí)障礙加深等，頭顱顱內(nèi)出血：意識(shí)障礙加深等，頭顱CT檢查檢查（復(fù)查復(fù)查CT時(shí)機(jī)：時(shí)機(jī)： 如果病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)復(fù)查如果病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高 血壓、惡心和嘔吐，停止使用血壓、惡心和嘔吐，停止使用

19、rt-PA，即刻，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后檢查。其余在發(fā)病后24h復(fù)查復(fù)查 CT。）。） 八、溶栓后的觀察及護(hù)理八、溶栓后的觀察及護(hù)理 4、防止損傷及出血、防止損傷及出血 u避免不必要的觸及病人，避免不必要的觸及病人，24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，避免插胃小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，避免插胃 管，用藥管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插導(dǎo)尿管分鐘內(nèi)盡量避免插導(dǎo)尿管 u盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按 壓壓5-10分鐘，觀察注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及分鐘，觀察注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及 時(shí)處理。時(shí)處理。 八、溶栓后的觀察及護(hù)理八、溶栓后的觀察及護(hù)理

20、 5、過敏反應(yīng)觀察過敏反應(yīng)觀察 u用藥后用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無(wú)血管源性水腫，分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無(wú)血管源性水腫， 如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物 和糖皮質(zhì)激素。和糖皮質(zhì)激素。 八、溶栓后的觀察及護(hù)理八、溶栓后的觀察及護(hù)理 6、良好溝通：將溶栓后未能達(dá)到的效果如實(shí)告知，針對(duì)、良好溝通：將溶栓后未能達(dá)到的效果如實(shí)告知，針對(duì) 病情做好治療和預(yù)后的配合。病情做好治療和預(yù)后的配合。 7、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導(dǎo)，低鹽低脂飲、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導(dǎo)，低鹽低脂飲 食，防止誤吸。食，防止誤吸。 8、為降低

21、患者的致殘率，提高生活質(zhì)量、為降低患者的致殘率，提高生活質(zhì)量 ，應(yīng)制定適合患者的康復(fù)計(jì)劃，并協(xié)，應(yīng)制定適合患者的康復(fù)計(jì)劃，并協(xié) 助患者有效的執(zhí)行。助患者有效的執(zhí)行。 八、溶栓后的觀察及護(hù)理八、溶栓后的觀察及護(hù)理 9、做好健康宣教、做好健康宣教 u提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)，了解超早期治療的重提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)，了解超早期治療的重 要性和必要性要性和必要性 u發(fā)病后立即就診發(fā)病后立即就診 u力爭(zhēng)在力爭(zhēng)在3-4.5小時(shí)治療小時(shí)治療“時(shí)間窗時(shí)間窗”內(nèi)溶栓內(nèi)溶栓 八、溶栓后的觀察及護(hù)理八、溶栓后的觀察及護(hù)理 顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死） 全身出血全身出血 再閉塞再閉塞 藥物過敏藥物過敏 10、并發(fā)癥、并發(fā)癥 十、早期康復(fù)治療十、早期康