精神科護理觀察 (1)

1、 精神科護理觀察/評估/記錄 楊 洋 臨床護理觀察 概念：是指護士在臨床護理工作觀察中 積極啟動感覺器官，有計劃，有目的的 來考察某個病人，某種現(xiàn)象或事物的知 覺過程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷 由于不同原因所致的變化情況和需要處 理的必然關(guān)系。 護理觀察目的 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 是為了護理活動的開展，防止護理行 為的主觀性和片面性，以適應(yīng)千差萬 別的和無時不在變化的病情之護理需 要。 護士做好護理觀察的準備 思想認識的準備 專業(yè)知識的準備 技術(shù)才能

2、的準備 感官器官直接觀察 視覺的觀察 聽覺的觀察 觸覺的觀察 嗅覺的觀察 生命體征觀察 是指護士觀測病人的體溫、脈搏、 呼吸、血壓。由于生命體征的變化 是受著重要器官的控制，因此，它的變 化情況對觀察病情來說，就成為一個重 要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化 或好轉(zhuǎn)。 重點定向護理觀察途徑 是指護士根據(jù)具體病人作出具 體分析后，根據(jù)病情而預(yù)先確定的 重點觀察對象。觀察的目的和內(nèi)容 是既明確又具體。 精神疾病的觀察 一般情況 精神癥狀 治療情況 心理狀況 軀體情況 社會功能 一般情況 全身有無外傷： 個人衛(wèi)生情況： 生活自理程度： 接 觸： 儀容、衣著、步態(tài) 生命體征： 睡 眠： 飲 食： 排

3、泄： 對住院的態(tài)度 精神癥狀 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 患者有無意識障礙，有無幻覺、 妄想，病理性情感，意識活動情況， 有無自殺、自傷、毀物、外出等病 態(tài)行為，癥狀有無周期性變化，自 知力等。 軀體情況 一般健康狀況：如體溫、脈搏、 呼吸、血壓等。 軀體疾?。喝绾粑?、內(nèi)分泌、消化 治療情況 1. 患者對治療的合作程度。 2. 治療效果及藥物的不良反應(yīng)。 3. 有無藥物過敏及其他不適感。 心理狀況 病人的心理需求； 病人急需要求解決的問題和心理 負擔(dān)的有關(guān)因

4、素； 心理治療或心理護理后的效果 社會狀況 包括患者學(xué)習(xí)、工作、社會交往和生活能力 護理觀察的要求 整體性 客觀性和計劃性 針對性 觀察要在患者不知不覺中進行 護理觀察的要求 整體性： 要對病區(qū)患者進行全面觀察，掌握每 個患者的主要特點。 要對患者住院期間 各個方面的表現(xiàn)都 了解觀察，包括病 態(tài)的和正常的。 對重癥患者做到心中有數(shù)。 護理觀察的要求 客觀性和計劃性 護士在觀察病情時，要將客觀觀察到的 事實進行交班與記錄，而不要隨意加入 自己的猜測，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員對 患者病情的了解和掌握。 護士觀察要有計劃性，不是盲目、無序 的，應(yīng)根據(jù)工作安排和病人的情況有計 劃有目的的觀察。 護理觀察的

5、要求 針對性 病人的情況不同、緊急性不同，護士的 觀察 應(yīng)有針對性，抓住最重要人、事， 最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)和過程。 1.不能在患者面前做記錄，這樣使患者感到緊張 或反感拒絕交流。 2.還有注意技巧。 護理觀察要求護理觀察要求 要在患者不知不覺中進行要在患者不知不覺中進行 護理觀察的方法 直接觀察： 間接觀察： 直接觀察 指護士與患者直接接觸進行面對面交談 或護理體檢來了解患者的情況。護士通 過直觀患者的言語、表情、行為及護理 查體等，從而獲悉患者的心理需要，精 神癥狀與軀體狀況。 間接觀察 從側(cè)面觀察病人獨處或與人交往時 的精神活動表現(xiàn)。如工娛療活動， 與其他病人接觸，與親友、家屬的 交往等 護理觀

6、察的四要素 護理觀察首先 應(yīng)該明確觀察 的目的 積極的思維是護理觀察的 靈魂 護理觀察必須以豐富的基礎(chǔ) 理論知識為指導(dǎo) 需要處理 的必然關(guān) 系 影響觀察效果的因素 護士的職業(yè)責(zé)任感 護士敏銳的觀察力 護士的同情心 護士的交流能力和語言表達能力 護士的專業(yè)技能 善于思考和對比 臨床經(jīng)驗： 精神科護理評估 為護理診斷和制定計劃提供重要依據(jù)，是 有目的、有計劃、有系統(tǒng)地收集資料的過 程，以達到全面了解患者健康狀態(tài)的目的 。 1.通過與病人的交往、交流、詢問、觀察病人的 言語和非言語的行為來片評估病人。 2.評估的主要目的在于： 全面系統(tǒng)的收集相關(guān)資料 為醫(yī)療護理提供可靠地診斷依據(jù) 建立良好的護患關(guān)系

7、 為護理評價及修改護理計劃提供參考 護理評估的目的護理評估的目的 1.整體性 2.計劃性 3.客觀性 4.準確性 5.持續(xù)性 護理評估的原則護理評估的原則 1.觀察 護士運用感覺器官來獲取患者的有關(guān)健康信息。 2.交流 護士運用交談技巧通過與患者及其家屬、醫(yī)生以 及護理人員溝通，獲得有關(guān)健康資料。 3.體格檢查 通過查體，評估患者的生命體征和各系統(tǒng)器 官的功能狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)問題和了解患者的病情變化。 4.查閱 患者的有關(guān)資料，包括既往史及各種檢查報告和 化驗結(jié)果等。 護理評估的方法護理評估的方法 身體方面 情緒方面 認識方面 社會方面 精神方面 護理評估的內(nèi)容護理評估的內(nèi)容 1.軀體情況 2.

8、外觀 3.身體心像 4.營養(yǎng) 5.睡眠 6.排泄 7.活動與休息 8.身體健康狀況 身體方面 詢問病人的近來的心情，觀察病人的表現(xiàn)。 情緒方面 1.感覺 2.知覺 3.認知 4.思維過程與內(nèi)容 認識方面 1.自我概念 2.人際關(guān)系 3.家庭狀況 4.角色功能 5.文化因素 6.環(huán)境因素 社會方面 1.人生觀 2.信仰 3.自我超越感 4.自我實現(xiàn) 精神方面 精神科護理記錄書寫 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 護理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是 護士對病人病情觀察到的

9、結(jié)果及進行 的護理過程客觀記錄。 以供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情， 確定或修改醫(yī)療護理措施。 同時積累起來的記錄，可以看出病 人病情演變的過程。 表格式護理文書類別 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 體溫單 長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單 病重（病危）患者護理記錄。 護理文書內(nèi)容及要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 護理文書是病歷資料的組成

10、部分， 書寫內(nèi)容應(yīng)當與其他病歷資料有 機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和 矛盾。書寫護理文書應(yīng)當客觀、 真實、準確、及時、規(guī)范。 護理文書內(nèi)容及要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （一）體溫單。體溫單主要用于記錄 患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包 括患者姓名、年齡、性別、科別、床 號、入院日期、住院病歷號（或病案 號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、 脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、 大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。 護理文書內(nèi)容及要求 welcome to use t

11、hese PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （二）長期醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓 名、科別、床號、住院病歷號（或病 案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑 內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、 護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫 開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停 止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī) 囑的給藥單、輸液單、治療單等，由 執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。 護理文書內(nèi)容及要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years e

12、xperience （三）臨時醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓 名、科別、床號、住院病歷號（或病 案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、 醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、 頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、 臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護 士填寫執(zhí)行時間并簽名。 護理文書內(nèi)容及要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （四）病重（ 病危）患者護理記錄。 適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變 化、需要監(jiān)護的患者。 以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、 姓名、年齡、性別、

13、床號、住院病歷號（或病 案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間。 根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取 的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。 護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點設(shè)計并 書寫，以簡化、實用為原則。 護理文書內(nèi)容及要求 1.入院護理評估單 2.入院后護理記錄單 3.住院護理評估單 4.護理記錄單 5.護理觀察量表 6.出院護理評估單 7其他 要求客觀真實，盡可能把患者原話記錄下來。 護理記錄書寫要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 護理文書一律使

14、用藍黑或碳素墨水筆書寫。 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時 間，日期用年月日，時間采用24小時制， 具體到分鐘。 護理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當客觀、真實、準確、 及時、規(guī)范。 書寫應(yīng)當使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文 縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句 通順，標點正確。 護理記錄書寫要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯 字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明 修改時間，修改人簽名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

15、 上級護理人員有審查修改下級護理人員 書寫的記錄的責(zé)任。 護理記錄書寫要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部 門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷 資料。 因搶救急危重患者，不能及時書寫病 歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束 后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。 護理記錄書寫要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience

16、 嚴禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪 病歷資料。 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、 住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、檢驗報 告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意 書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、 病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行 政部門規(guī)定的其他病歷資料。 護理記錄書寫要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 護理記錄是醫(yī)療病歷的主要組成部分。 護理記錄為客觀資料 病人/家屬可復(fù)印、復(fù)制，即可為雙 方的證據(jù)。 n一般病人護理記錄一般病人護理記錄 n危重病人護理記錄危重

17、病人護理記錄 一般病人護理記錄 對象對象 病情穩(wěn)定的一級護理病人病情穩(wěn)定的一級護理病人 二級護理病人二級護理病人 一般病人護理記錄內(nèi)容 n病情觀察病情觀察 n護理措施護理措施 n效果評價效果評價 n陽性化驗結(jié)果陽性化驗結(jié)果 n健康教育健康教育 n告知告知 n臨時治療措施臨時治療措施 例1 1：某晚上護士的記錄： 病人晚上入睡困難，病人晚上入睡困難， 遵醫(yī)囑給予氯氮平遵醫(yī)囑給予氯氮平25mg。 如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在 什么問題？什么問題？ 用藥后無病人的反應(yīng)（缺乏完整性），用藥后無病人的反應(yīng)（缺乏完整性）， 一旦發(fā)生什么不測，恰恰最容易發(fā)生一旦發(fā)生什么不

18、測，恰恰最容易發(fā)生 醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時護士根本醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時護士根本 拿不出證據(jù)說明自己的護理措施是恰拿不出證據(jù)說明自己的護理措施是恰 當、規(guī)范。當、規(guī)范。 例2 2：在護士連續(xù)多日的記錄中都 如此描述病人： 病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣 時傷心哭泣，流露出想死念頭，進食時傷心哭泣，流露出想死念頭，進食 少，睡眠差。少，睡眠差。 數(shù)日后該病人出現(xiàn)自殺行為，引起醫(yī)數(shù)日后該病人出現(xiàn)自殺行為，引起醫(yī) 療糾紛，請問這份護理記錄中存在了療糾紛，請問這份護理記錄中存在了 什么問題？什么問題？ 護理記錄中反應(yīng)了病人病情的演變過程，但是護理記錄中反應(yīng)了病人病情的演變過程，但是 卻忽略了護理措施的記錄。卻忽略了護理措施的記錄。 在記錄中雖然記錄在記錄中雖然記錄 了病人情緒低落、有消極念頭等，但是未及時了病人情緒