核安全文化宣貫--核技術利用案例及應急精編版

1、 u 一、輻射事故概述一、輻射事故概述 u 二、案例及經(jīng)驗教訓二、案例及經(jīng)驗教訓 u 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 u 四、應急管理四、應急管理 內(nèi)內(nèi) 容容 1.1 1.1 事故的基本情況事故的基本情況 l2004-2013 年期間，我國共發(fā)生各類輻射事故244起，其 中1起與核醫(yī)學科非密封放射性同位素應用（放藥制備） 有關，1 起為X 射線探傷機失控引起的人員受超劑量照射 事故，其余都發(fā)生在放射源應用領域，可以看出我國近十 年來發(fā)生的輻射事故主要是放射源事故。（截至2013 年 底，我國在用的放射源約11萬枚）。 一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述 1.2 1.2 事故類型事故類型

2、 l按照事故性質(zhì)，輻射事故可分為放射源丟失、被盜、失控放射源丟失、被盜、失控， 人員受超劑量照射人員受超劑量照射，放射性污染放射性污染三個類型。 一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述 由圖2 可知，2004-2013 年輻射事故主要以放射源丟失、被盜、 失控事故為主。 l放射源丟失與被盜事故放射源丟失與被盜事故190 190 起起（多為小型密封源多為小型密封源），），放射源失控放射源失控 事故事故37 37 起。起。 l人員受超劑量照射事故人員受超劑量照射事故8 8起起，分別發(fā)生在輻照加工（2 起）、工 業(yè)探傷（5 起）和醫(yī)用放射性藥物制備（1 起）中。 l放射源的密封性被破壞放射源的密封

3、性被破壞9 9起起，打撈落井放射源過程中放射源破損2 起，放射源失控后被當作廢舊金屬熔煉3 起，放射源丟失后被拆解、 破碎2 起，火災等導致的放射源熔毀事故2起，這些事故都造成不 同程度的放射性污染。 一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述 1.3 1.3 事故等級事故等級 從事故等級來看，244 起事故中有一般事故217 起、較大事故18 起、重大事故9 起。 l一般事故一般事故主要為放射源丟失、被盜或失控類事故，涉及的放射 源基本為類或類； l較大級別的事故較大級別的事故多為類工業(yè)探傷源丟失、被盜事故，或者 類放射源落井失控事故； l重大級別的事故重大級別的事故主要為類工業(yè)探傷放射源被盜

4、事故，或者人 員受超劑量照射致死事故。 一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述 一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述 1.3 1.3 領域分布領域分布 l事故在各類應用中的分布特點表明，核子儀、放射性測井和工業(yè) 探傷等應用中發(fā)生的事故是我國近10 年來輻射事故的主要組成。 一、全國輻射事故概述一、全國輻射事故概述 1 1、江蘇南京、江蘇南京 探傷放射源丟失致人員受照事故探傷放射源丟失致人員受照事故 1.11.1事故經(jīng)過事故經(jīng)過 l2014 年5 月，天津某探傷公司在江蘇省南京市作業(yè)期間，違法 雇用無資質(zhì)人員進行 射線移動探傷作業(yè)，使用的放射源活度 為9.6E+11Bq（約26Ci），屬于

5、類放射源。 l2014 年5 月7 日凌晨3 點，該公司2 名工作人員完成在南京中 石化五公司管道車間內(nèi)的射線探傷作業(yè)，回收放射源時違反 操作規(guī)程，導致源辮脫落。7:00左右，中石化五公司工人上班, 有20人在探傷作業(yè)區(qū)周圍工作，其中有一人發(fā)現(xiàn)源辮子，撿起 看了看，便將其丟棄。8:00左右，該公司工人王某路過源辮子 丟棄處，發(fā)現(xiàn)并撿起源辮子，裝入工作服的右側(cè)口袋，回休息 室及附近休息。9:00王某帶著源辮子在廠區(qū)倉庫門口搬工件， 一直工作到11:30，隨后帶著源辮子騎車回家，并將源辮子從口 袋中取出，放在自家后院雜物堆的一個編織袋中。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 二、輻射事故案例二、輻射

6、事故案例 l5月7日晚上，2名工作人員再次來到該車間探傷。8日早上，工 作人員發(fā)現(xiàn)探傷膠片未曝光，以為設備故障，便聯(lián)系設備廠家前 來維修。8日傍晚，設備廠家維修人員確認放射源已丟失。探傷 公司工作人員在探傷作業(yè)區(qū)尋找，未發(fā)現(xiàn)放射源，于是向該公司 領導報告。該公司又派人尋找，結(jié)果也未找到。5月9日凌晨，該 公司才開始向當?shù)毓膊块T及南京市環(huán)保局報告。 l5月9日11:00左右，王某擔心公安人員會到自己家中搜查，打電 話讓其妻子將裝有源辮子的編織袋轉(zhuǎn)移到距王某家200m的父母 家中。5月10日凌晨6:00，王某將源辮子丟棄在距其父母房子后 面100m的路邊草叢中。9:00左右，環(huán)保部門搜尋人員通過

7、巡測 發(fā)現(xiàn)放射源位置，并由公安部門對該區(qū)域進行控制，至此，失控 放射源得到控制。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 1.21.2事故處理事故處理 l江蘇省環(huán)保部門接到事故報告后，立即啟動輻射事故應急預案， 應急人員趕赴現(xiàn)場進行事故調(diào)查處理，并開展放射源搜尋等工作。 l環(huán)境保護部也按照事故等級啟動了應急預案，李干杰副部長在北 京事故應急指揮大廳指揮應急工作，并派技術專家趕赴南京參與事 故應急及處理工作。 l5月10日上午，通過巡測發(fā)現(xiàn)并鎖定放射源的位置后，應急指揮 部制定了回收方案，5月10日下午18:00，現(xiàn)場應急人員成功將放射 源安全收貯到專用屏蔽容器內(nèi)，并送到江蘇省放射性廢物庫貯存。 l6

8、月，天津市環(huán)境保護局向該公司下達了行政處罰決定書，對該 公司處人民幣20萬元罰款，并吊銷輻射安全許可證。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 1.31.3事故后果事故后果 l經(jīng)過走訪調(diào)查，在放射源失控期間，其周邊附近約有80多人活動， 共有100余人接受了醫(yī)學檢查。 l受照劑量最大者為撿拾源辮子的王某，以局部照射為主，右側(cè)大 腿局部受照劑量較大，右側(cè)大腿皮膚放射性燒傷明顯，局部潰爛， 生物劑量測量結(jié)果顯示，王某全身有效劑量約為1.3Gy左右。其全 身生物劑量約1.3Gy；其次為王某的妻子，受照主要 發(fā)生在轉(zhuǎn)移放射源過程中、以及放射源在其家中存 放，長時間接近放射

9、源所致，估算的受照劑量約為 270mGy左右，沒有明顯的臨床癥狀；其余受照人員 的劑量均小于40mGy，未造成臨床上的放射性損傷。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 1.41.4事故原因事故原因 l直接原因 l（1）操作人員多次違反操作規(guī)程，兩名工作人員同時進行放 射源回收，在源辮子回到貯存位前即手動解除安全閉鎖，卸下 前導管，導致源辮子與鋼絲繩脫鉤。 l（2）操作人員未使用輻射劑量監(jiān)測儀對探傷機表面劑量進行 正確監(jiān)測和判斷，導致放射源遺留在作業(yè)現(xiàn)場。 l（3）該公司管理人員接到報告后，沒有按照運營規(guī)程要求將 探傷機返回貯存庫，而是要求將其帶出作業(yè)區(qū)維修，錯失再次 確認放射源是否安全返回貯存位

10、和及時找回脫落源的最佳時機, 最終導致重大事故發(fā)生。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 1.41.4事故原因事故原因 l根本原因 l（1）該公司違法雇用無資質(zhì)人員從事探傷作業(yè)，作業(yè)人員不具 備專業(yè)技能，又缺乏安全防護知識，違規(guī)操作。 l（2）該公司管理人員安全意識和責任意識淡漠，探傷作業(yè)期間 現(xiàn)場負責人員擅離職守，脫離工作崗位，在接到現(xiàn)場作業(yè)人員的 報告后，又違反運營規(guī)程，要求將探傷設備帶回宿舍維修，致使 放射源失控，導致人員受照。 l（3）該公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法 規(guī)標準要求，安全文化缺失，管理松懈，未按法規(guī)要求對從業(yè)人 員進行必要的輻射安全與防護培訓，未對探傷設備

11、進行定期的維 修維護，未落實現(xiàn)場探傷作業(yè)的安全管理要求。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 1.5 1.5 經(jīng)驗教訓經(jīng)驗教訓 （1）射線移動探傷是輻射事故多發(fā)的行業(yè)之一，從事射線 移動探傷的企業(yè)要熟悉并嚴格遵守關于射線探傷裝置的輻 射安全要求（環(huán)發(fā)20078號）以及環(huán)境影響評價報告及批 文中提出的相關要求。 （2）監(jiān)管部門應強化對射線移動探傷裝置生產(chǎn)、銷售、使用 單位的監(jiān)督管理，加大監(jiān)督檢查力度，及時處理公眾舉報，對 違規(guī)操作零容忍，對弄虛作假零容忍，對違法行為從嚴查處； 應強化對射線移動探傷異地使用備案的管理，在射線移動 探傷異地首次作業(yè)時，作業(yè)現(xiàn)場所在地承擔監(jiān)管職責的環(huán)保部 門應進行現(xiàn)場檢

12、查，核實相關信息，督促企業(yè)做好輻射安全工 作，消除安全隱患；各省級環(huán)保部門間應加強聯(lián)動，相互支持， 共同做好移動探傷跨省（區(qū)、市）作業(yè)的監(jiān)管工作。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 2 2、安徽非專用車輛運輸探傷機致放射源丟失事故、安徽非專用車輛運輸探傷機致放射源丟失事故 2.12.1事故經(jīng)過事故經(jīng)過 l2013年8月19日上午，安徽華夏公司3名員工因公司放射源專用運 輸專車不在公司內(nèi)，臨時調(diào)用公司一輛面包車，攜帶1臺射線探傷 機，從源庫出發(fā)，前往施工現(xiàn)場進行探傷。 l12時50分左右探傷結(jié)束，3人攜帶探傷機乘坐面包車返回源庫。13 時10分左右，在合肥市蒙城北路高速路橋處，3人發(fā)現(xiàn)該面包車后

13、 車門打開，靠邊停車檢查時發(fā)現(xiàn)車上裝載的射線探傷機丟失。 l此射線探傷機內(nèi)含有1枚銥-192放射源，為類高危險放射源。 華夏公司隨即組織人員沿面包車行駛路線找尋，在找尋2小時未果 后，于15 時25 分向合肥市環(huán)保局電話報告。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 2.2 2.2 事故處理事故處理 l合肥環(huán)保局接報后，立即向省環(huán)保廳、合肥市委、市政府報告， 并向合肥市公安部門通報了有關情況，請求協(xié)查丟失的放射源。 l省環(huán)保廳接到報告后，輻射事故現(xiàn)場處理及監(jiān)測人員攜帶設備與 合肥環(huán)保局分兩路在運源車經(jīng)過路線步行查找放射源，同時要求華 夏公司在運輸放射源沿途張貼尋物啟示。 l19日晚，相關部門組織人員

14、連夜開展摸排和調(diào)查工作，并組織召 開事故處理協(xié)商會，確定下一步處理方案。20日上午8時30分，省 環(huán)保廳召集省公安廳、省衛(wèi)生廳等相關部門召開輻射事故應急領導 小組會議，研究事故處理方案及申請省政府批準啟動省級輻射事故 應急預案等事宜，并著手準備輻射事故應急新聞發(fā)布會。下午3 時， 省環(huán)保廳主持召開輻射事故專家論證會，就事故可能演變以及信息 公開進行討論。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 l經(jīng)查，8月19日16時，保潔工人在一綠化帶中發(fā)現(xiàn)1 件金屬物， 后通知家人帶回村里家中，放在院內(nèi)。8月20日，在看到華夏公 司尋物啟事后，于14時40分電話告知。合肥環(huán)保局會同華夏公司 前往家中辨認為其丟失

15、的探傷機。省環(huán)保廳派輻射監(jiān)測人員使用 譜儀確認銥-192 放射源仍在探傷機內(nèi)，設備未打開，未見對周邊 環(huán)境及人體健康造成傷害。 l事后，合肥市環(huán)保局要求暫停華夏公司探傷工作，責令其對違 法行為進行整改，并對華夏公司相關違法行為進行立案查處。 2.3 2.3 事故后果事故后果 丟失的放射源被找回，未對周邊環(huán)境及人體健康造成傷害。該事 故造成了一定程度的社會影響，應急工作人員多人數(shù)天調(diào)查處理， 行政資源與工作日損失較大。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 2.42.4事故原因事故原因 l一是華夏公司輻射安全管理松懈。作為移動使用高危險類放 射源的單位，未將輻射安全管理放在首要位置，內(nèi)部管理鏈條缺

16、失，輻射安全負責人和工作人員責任心不強，公司法人監(jiān)督管理 不到位，導致員工可以調(diào)用非放射源運輸專車運輸放射源。 l二是華夏公司漠視輻射相關法律法規(guī)。華夏公司射線無損探 傷技術應用項目未申請該項目的環(huán)保竣工驗收；企業(yè)營業(yè)執(zhí)照 注冊地點已變更，未及時變更輻射安全許可證。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 2.5 2.5 經(jīng)驗教訓經(jīng)驗教訓 l（1）運輸放射源的車輛不同于運輸一般物品的車輛，應使用 放射源運輸專車運輸；運輸前，應對運輸車輛進行全面安全檢 查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理解決。 l（2）放射源運輸應按照放射性物質(zhì)安全運輸規(guī)程的規(guī)定， 對探傷機采取臨時固定措施，保持其運輸條件下在車輛內(nèi)的位 置不變，確

17、保途中運輸安全。 l（3）應增強運輸與隨車人員的責任心，在運輸前、運輸中特 別關注車輛狀態(tài)、行駛安全、車門情況，確保及時發(fā)現(xiàn)和解決 運輸中的問題。 l（4）加強對社會公眾法律、法規(guī)和輻射安全與防護知識的宣 傳，發(fā)現(xiàn)可疑的物品應及時向有關部門報告，不能隨意撿拾。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 3 3、浙江榮利金屬制品有限公司放射源丟失事故、浙江榮利金屬制品有限公司放射源丟失事故 3.13.1 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 l該公司使用241Am 放射源，用于測厚儀，屬于類放射源。在 2009年1月19日生產(chǎn)時，所有測厚儀工作正常，20 日公司停工開 始春節(jié)放假。 l春節(jié)后2月3日復工時發(fā)現(xiàn)3號測厚儀數(shù)據(jù)

18、異常，經(jīng)多日檢修未能 修復，于2月6日將該測厚儀射線接收裝置送到浙江省科學器材有 限公司維修。經(jīng)檢查，該測厚儀接收裝置正常，數(shù)據(jù)異常的原因 懷疑是放射源出現(xiàn)問題。2月7日中午，公司發(fā)現(xiàn)該測厚儀的放射 源已不在設備上。公司在各個可能的地方查找，直至8日上午仍找 尋未果，才向海寧市環(huán)保局、公安局電話報告。環(huán)保和公安部門 在接到報告后，全力組織調(diào)查和追查，但未找到放射源。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 3.23.2 事故原因事故原因 l該公司在節(jié)假日期間，未將放射源送專用的暫存場所保存，也未安 排專人看管和定期盤查； l工作人員不熟悉含源設備及相關輻射知識，在了解到測厚儀數(shù)據(jù)異 常時，未能及時發(fā)

19、現(xiàn)放射源丟失； l公司在發(fā)現(xiàn)放射源丟失后，先是自行尋找，在找尋未果后才向監(jiān)管 部門報告，延誤了尋找時機。 3.3 3.3 經(jīng)驗教訓經(jīng)驗教訓 l放射源使用單位應加強節(jié)假日期間的輻射安全管理，閑置放射源應 送專用的暫存場所保存； l應加強工作人員輻射安全培訓和業(yè)務培訓，使之熟悉含源設備及相 關輻射知識； l事故發(fā)生后要及早報告，及時啟動應急預案，減小事故后果。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 4 4、哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故、哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故 4.14.1 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 l 黑龍江省輻射環(huán)境監(jiān)督站在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)： l 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫

20、瘤醫(yī)院PET/CT 中心1名藥劑師2010年一季度 個人累計劑量當量為234mSv，二季度為48mSv，四季度為191mSv； l 1名物理師2010 年一季度個人累計劑量當量為68.62mSv。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 4 4、哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故、哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故 4.14.1 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 l經(jīng)調(diào)查，藥劑師一季度合成碳-11 藥物時，合成器排風發(fā)生故障，排 風扇反轉(zhuǎn)，導致放射性氣體富集，在故障沒有排除的情況下仍繼續(xù)工 作3-4 天； l二季度個人劑量超標的原因是患者多，工作時間長； l四季度合成氟-18 藥物時，藥物輸

21、出管線兩次出現(xiàn)斷裂，在沒有采取 任何防護措施的情況下違反操作規(guī)程進行人工收集、過濾和分裝藥物， 累計操作時間近3 個小時。 l物理師四季度個人累積劑量超標是由于濾膜先后幾次出現(xiàn)堵塞、破 裂，物理師違反操作規(guī)程徒手換濾膜，累計操作時間近1 個小時。事 故發(fā)生后，省環(huán)保廳對該單位進行了5 萬元處罰并責令限期整改。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 4 4、哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故、哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故 4.24.2 事故原因事故原因 直接原因 l合成器排風故障，藥物輸出管線斷裂，濾膜堵塞，設備帶病運行， 且工作人員違反操作規(guī)程，在設備故障時，未采取任

22、何防護措施情況 下人工收集、過濾和分裝藥物，徒手換濾膜； 根本原因是 l該單位生產(chǎn)設備及輻射安全設施未定期進行檢查維護，發(fā)生故障后 仍然帶病運行； l工作人員輻射安全意識淡薄，違反操作規(guī)程操作。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 4 4、哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故、哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故 4.34.3 經(jīng)驗教訓經(jīng)驗教訓 l 醫(yī)院應建立健全輻射安全設施維修維護制度和操作規(guī)程并嚴格落實， 確保設備運行正常； l 在發(fā)現(xiàn)安全防護設備故障時，應及時報告和檢修，重大維修后應進 行相關輻射防護檢測； l 核技術利用單位應加強安全防護培訓教育，增強工作人員輻射安全

23、 意識，培育良好的核安全文化。 二、輻射事故案例二、輻射事故案例 1 1、事故（事件）原因分析、事故（事件）原因分析 l輻射事故（事件）的發(fā)生往往是多方面原因?qū)е碌模疠椛?事故（事件）的原因可分為人為因素、技術因素或其它因素。 人為因素如蓄意破壞、偷盜、違反操作規(guī)程、操作失誤、安全 觀念薄弱、管理不到位等；技術因素為設計不合理、設備故障 等；其它因素如自然原因等。如放射源被盜事故，除了盜竊者 蓄意偷盜的直接原因外，也有事故單位安保措施不到位、輻射 安全管理松懈等因素，因此著重分析輻射事故直接原因的同時， 還應分析其根本原因，從中汲取經(jīng)驗教訓。 l鑒于各應用領域發(fā)生的輻射事故存在共性，在此對

24、各應用領域 中的事故原因進行歸納分析，其中有些雖不是事故的直接原因， 但對事故的發(fā)生有很大影響。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.1 1.1 工業(yè)探傷事故原因分析工業(yè)探傷事故原因分析 l我國2004-2013 年共發(fā)生工業(yè)探傷類輻射事故20 起，其中有19 起屬于工業(yè) 射線探傷類，另外1 起為工業(yè)X 射線探傷類，基本都 發(fā)生在移動式探傷應用中。 l移動式探傷作業(yè)時間常為晚上，作業(yè)現(xiàn)場不固定，經(jīng)常需轉(zhuǎn)場， 轉(zhuǎn)場中經(jīng)常使用一般交通工具，這些因素都增加放射源安保難度。 另外，作業(yè)人員人數(shù)少，現(xiàn)場操作時經(jīng)常缺少監(jiān)督，作業(yè)人員經(jīng)過 成百上千次的重復操作之后，容易產(chǎn)生麻痹思想，在不按照規(guī)程管 理和使

25、用探傷機的情況下，很容易發(fā)生事故。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 引發(fā)工業(yè)探傷類輻射事故的主要原因：引發(fā)工業(yè)探傷類輻射事故的主要原因： （1 1）運輸探傷機的車輛、工作現(xiàn)場、臨時場所貯存等安全保衛(wèi)措）運輸探傷機的車輛、工作現(xiàn)場、臨時場所貯存等安全保衛(wèi)措 施不到位導致的放射源丟失或被盜。施不到位導致的放射源丟失或被盜。 （2 2）操作人員違反操作規(guī)程。）操作人員違反操作規(guī)程。 （3 3）未使用可靠的輻射監(jiān)測儀器和個人劑量報警儀。）未使用可靠的輻射監(jiān)測儀器和個人劑量報警儀。 （4 4）法律意識薄弱，安全文化和培訓缺失。）法律意識薄弱，安全文化和培訓缺失。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.

26、2 1.2 核子儀類事故原因分析核子儀類事故原因分析 l料位計、核子秤、測厚儀、濕密度儀等核子儀，廣泛應用于化工、 建筑、交通等領域，也是發(fā)生輻射事故最多的應用領域。核子儀應 用的特點是應用面廣、分散、數(shù)量多，并且容易拆卸或可移動，多 含類或類放射源，操作和維護均比較簡單，日常使用時一般不 會發(fā)生人員受照或放射性污染的輻射事故，但管理松懈或安全意識 薄弱時容易發(fā)生丟失或被盜事故，引發(fā)事故的原因主要有以下幾方 面： l（1）安全保衛(wèi)措施不到位導致放射源丟失、被盜。（2）閑置、 廢棄放射源未及時送貯，看管不力。（3）放射源無專人負責保管。 （4）無證使用放射源，脫離安全監(jiān)管。（5）工作人員缺乏輻射

27、安 全防護知識，違反操作規(guī)程。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.3 1.3 放射性測井類事故原因分析放射性測井類事故原因分析 放射性測井中發(fā)生的輻射事故主要為放射源意外落井失控或放射 源丟失、被盜，引發(fā)事故的原因有自然客觀因素，也有人為主觀 因素： （1）放射源意外卡井。 （2）安保措施不到位導致放射源丟失或被盜。 （3）不遵守測井操作規(guī)程。 （4）含源儀器安全設計上存在缺陷。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.4 1.4 輻照事故原因分析輻照事故原因分析 l輻照裝置在安全聯(lián)鎖正常的情況下發(fā)生輻射事故的幾率不高， 但安全聯(lián)鎖部分或全部失效后，裝置的縱深防御能力降低，在人 員違反操作規(guī)

28、程進入輻照室后，極有可能會發(fā)生人員超劑量受照 事故。且由于放射源的活度很大，短時間照射即可造成人員致殘 或致死。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1 1、事故（事件）后果分析、事故（事件）后果分析 1.1 1.1 輻射損傷輻射損傷 l 從上述典型事故看，輻射事故后果最直接的是輻射導致的工作 人員或公眾傷害。輻照裝置發(fā)生的人員受超劑量照射事故，受 到超劑量照射的人員往往會出現(xiàn)嚴重傷害或死亡；工業(yè)探傷事 故導致放射源丟失，可能會造成很多人員的不同程度的輻射損 傷，受超劑量照射的經(jīng)歷也會給受照者造成沉重的心理負擔。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.2 1.2 放射源失控放射源失控 l 歷次發(fā)

29、生的放射源丟失、被盜、失控事故，大多數(shù)未找回，不 知去向。這些未找回的放射源大多是IV、V 類放射源，雖然基 本不會對直接接觸的人造成永久性損傷，但存在潛在的影響。 因為絕大多數(shù)丟失、被盜放射源的最終去向都是有回收熔煉廢 舊金屬能力的金屬熔煉企業(yè)，如果不能在熔煉前及時發(fā)現(xiàn)放射 源，待其熔入金屬材料中，可能會造成產(chǎn)品的放射性污染。 l 另外，放射源落井或卡井事故也導致了不少放射源遺留并封固 在了井下，給環(huán)境造成一定程度的潛在影響。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.3 1.3 經(jīng)濟損失經(jīng)濟損失 l 輻射事故（事件）另外一個直接后果就是經(jīng)濟損失。經(jīng)濟損失 包括人員傷害救治費、事故處理費、停工停

30、產(chǎn)損失費、事故單 位的行政處罰，還有無法估算的人力資源和行政資源消耗，經(jīng) 濟損失有時難以量化。而一般事故(事件)經(jīng)濟損失越大，社會影 響越嚴重。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.4 1.4 社會影響社會影響 l 輻射事故(事件)發(fā)生后，對社會的影響可能要比其它行業(yè)事故的 影響要大得多。我國發(fā)生的上述等多起輻射事故(事件)都造成了 一定的社會影響。造成影響的原因是廣大公眾對輻射危害敏感， 但又缺乏正確認識，存在恐慌心理，再加上一些媒體對輻射危 害的夸大報道，特別容易在社會和公眾中引起恐懼、不安，造 成社會動蕩和混亂。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 3 3 建議建議 l一是要始終高度重視

31、輻照裝置運營單位輻射安全管理。鑒于輻 照裝置運營單位使用的放射源活度大，發(fā)生事故的危害大，因此 輻照裝置運營單位應始終高度重視輻射安全管理，嚴格遵守各項 規(guī)章和操作規(guī)程，保持安全聯(lián)鎖可靠有效，妥善處理運行事件， 確保不發(fā)生任何事故。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 l 二是要加強移動探傷的輻射安全管理。從事移動探傷的企業(yè)應 嚴格遵守關于 射線探傷裝置的輻射安全要求等規(guī)定的要 求，建立健全本單位輻射安全內(nèi)部管理機構和規(guī)章制度，逐級 落實探傷作業(yè)的輻射安全責任制，認真落實探傷作業(yè)各項輻射 安全要求，張貼作業(yè)公告，優(yōu)化作業(yè)時間并確保及時告知管理 者和周圍人員，加強工作現(xiàn)場的輻射安全措施，配備必要的

32、輻 射監(jiān)測設備并保持良好的運行狀態(tài)，減少放射源在臨時存貯和 運輸過程中丟失的可能。對于異地作業(yè)還應遵守相關的備案制 度。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 l 三是要加強易拆卸、可移動含源設備的安全保衛(wèi)措施。放射源 使用單位應進一步加強此類設備的安全保衛(wèi)措施，從建立健全 各項安全保衛(wèi)制度出發(fā)，安排專人負責，定期對使用的含源設 備進行安全自查，及時排除安全隱患。要確保警示標識、警示 語句等清晰可見，含源設備不用時應送至專用的放射源暫存場 所安全貯存，保持良好的臺賬管理制度和記錄，定期盤查。要 加強停產(chǎn)、維修、放假等特殊時期的放射源安全管理。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 l 四是加強閑置、廢

33、棄放射源的管理。應加強相關輻射工作單位 對閑置、廢棄放射源的管理，避免其脫離監(jiān)管范圍流入社會， 形成安全隱患，是降低輻射事故發(fā)生率、保障社會穩(wěn)定、降低 社會危害的重要手段。放射源使用單位應及時將閑置、廢棄的 放射源送貯，送貯前應妥善保管。監(jiān)管部門應關注關停并轉(zhuǎn)類 放射源使用單位的輻射安全管理，督促其依法處置閑置、廢棄 放射源，消除安全隱患。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 l 五是要加強對公眾的輻射安全知識的宣傳教育。應加強對公眾 的正面宣傳教育，使其在了解放射源用途的同時，也了解放射 源的危害。另外，廢舊金屬回收人員雖然不屬于輻射工作人員， 但也應給予適當?shù)男麄鹘逃?，使之熟悉基本的輻射安?/p>

34、知識。 從事廢舊金屬回收和熔煉的企業(yè)，應建立監(jiān)測措施，防止流入 廢舊金屬回收渠道的放射源被熔煉。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 l 六是要增強事故應急管理與響應能力。事故發(fā)生后，事故單位 和相關部門應急響應的及時性、有效性關系到輻射事故后的危 害和影響。部分單位輻射安全管理混亂，輻射事故應急機制未 建立或不健全，事故發(fā)生后不及時上報甚至瞞報，這些都給事 故處理增加了難度，錯過了最佳時機，往往會造成更大的事故 后果和社會影響。 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 四、應急管理四、應急管理 1 1 輻射事故等級輻射事故等級 l 根據(jù)放射性同位素與射線裝置安全和防護條例(國務院令第 449號）第四

35、十條：根據(jù)輻射事故的性質(zhì)、嚴重程度、可控性 和影響范圍等因素，從重到輕將輻射事故分為四個等級。 u特別重大輻射事故 u重大輻射事故 u較大輻射事故 u一般輻射事故 特別重大輻射事故特別重大輻射事故 l是指類、類放射源丟失、被盜、失控造成大范圍嚴重輻射 污染后果，或者放射性同位素和射線裝置失控導致3人以上（含 3人）急性死亡。 重大輻射事故重大輻射事故 l是指類、類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素 和射線裝置失控導致2人以下（含2人）急性死亡或者10人以上 （含10人）急性重度放射病、局部器官殘疾。 四、應急管理四、應急管理 較大輻射事故較大輻射事故 l是指類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線 裝置失控導致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官殘 疾。 一般輻射事故一般輻射事故 l是指類、類放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素 和射線裝置失控導致人員受到超過年劑量限值的照射。 四、應急管理四、應急管理 2 2 輻射事故應