狂犬疫苗接種知情同意書模板.doc

1、狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書狂犬病是山狂犬病病毒引起的急性傳染病，主要山攜帶狂犬病病毒的犬、貓 等動(dòng)物咬傷所致。當(dāng)人被感染狂犬病病毒的動(dòng)物咬傷、抓傷及舔舐傷口或粘膜后， 其唾液所含病毒經(jīng)傷口或粘膜進(jìn)入人體，一旦引起發(fā)病，病死率達(dá)100%o被可疑動(dòng)物咬傷后，立即正確地處理傷口，根據(jù)需要注射抗狂犬病血清/狂犬 病人免疫球蛋白和嚴(yán)格按照要求全程接種狂犬病疫苗，則能大大減少發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。 抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特異地中和狂犬病病毒，可立即起效?？袢?病疫苗接種后可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的保護(hù)性抗體。為安全有效地使用狂犬 病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白

2、，在您使用之前我們將有關(guān)信息告知 于您，您可以根據(jù)自己的具體情況決定是否使用。分級(jí)接觸方式暴 露 程 度醫(yī)師建議（在相應(yīng)欄目劃勾）患者/監(jiān)護(hù)人員簽名I級(jí)符合以下情況之一 者：1. 接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2. 完好的皮膚被舔無確認(rèn)接觸方式可靠則不需處置同意（）不同意（）II級(jí)符合以下情況之一 者：1. 裸露的皮膚被輕咬2. 無出血的輕微抓傷或擦傷輕度1處理傷口2.接種狂犬病疫苗同意（）不同意（）III符合以下情況之一嚴(yán)1處理傷口同意（）不級(jí)者：1. 單處或多處貫穿性 皮膚咬傷或抓傷2. 破損皮膚被舔3. 開放性傷口或粘膜被污染重2. 注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3. 注射狂

3、犬病疫苗同意（）同意（）不同意（）【不良反應(yīng)】狂犬病疫苗：個(gè)別人接種后可產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。如： 注射部位局部反應(yīng)（疼痛、紅腫、硬結(jié)等）；皮疹和尊麻疹等過敏反應(yīng)；發(fā)熱或全 身不適等全身反應(yīng)。抗狂犬病血清：個(gè)別人注射后可能出現(xiàn)血清病、皮疹、尊麻疹，甚至過敬性 休克等異常反應(yīng)?？袢∪嗣庖咔虻翱冢?一般無不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊 處理可自行恢復(fù)?！咀⒁馐马?xiàng)】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋口屬于公民自 費(fèi)、自愿接種疫苗。接種后留觀30分鐘，如出現(xiàn)輕微反應(yīng)，一般不需特殊處理。 特殊情況可電話咨詢接種單位，必要時(shí)可赴醫(yī)院診治。預(yù)約接種時(shí)間詳見接種卡，請(qǐng)您按照卡上規(guī)定的時(shí)間按時(shí)接種疫苗。以上告知內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱