醫(yī)學教學課件：腎小球疾病

1、 腎小球疾病是一組有相似的臨床表現(xiàn)，但病 因、發(fā)病機制、及病理改變、預后不盡相同， 病變主要侵犯雙腎腎小球的疾病。分為原發(fā) 性、繼發(fā)性及遺傳性三大類，原發(fā)性占大多 數(shù)，是引起慢性腎功能衰竭的主要疾病。 中南大學湘雅二醫(yī)院 一、免疫反應一、免疫反應 二、炎癥反應二、炎癥反應 三、非免疫非炎癥損傷三、非免疫非炎癥損傷 中南大學湘雅二醫(yī)院 原發(fā)性腎小球疾病是免疫介導性炎癥疾病原發(fā)性腎小球疾病是免疫介導性炎癥疾病 免疫反應 體液免疫 循環(huán)免疫復合物型（CIC） 原位免疫復合物型（CIC） 抗基膜型（IC） 細胞免疫 微小病變腎小球腎炎（無IC） 淋巴細胞體外培養(yǎng)及動物模型證實有淋巴細 胞參與 輸注致病

2、性的細胞直接誘發(fā)腎小球腎炎證 據(jù) 中南大學湘雅二醫(yī)院 炎癥介質炎癥介質 免疫反應炎癥介質反應腎小球損傷及臨 床癥狀。炎癥介導系統(tǒng)包括炎癥細胞和炎癥 介質。 炎癥細胞 循環(huán)的單核和巨噬細胞、粒細胞、血小 板多種炎癥介質損傷腎小球 腎臟固有細胞具有炎癥介質受體，并 能自身分泌多種炎癥介質。 中南大學湘雅二醫(yī)院 炎癥介質主要有炎癥介質主要有 生長因子：如生長因子：如EGFEGF（表皮生長因子）、（表皮生長因子）、PDGFPDGF （血小板生長因子）、（血小板生長因子）、IGFIGF（胰島素釋放因子）、（胰島素釋放因子）、 TGFTGF（轉化因子）、（轉化因子）、FGFFGF（成纖維生長因子）（成纖維

3、生長因子） 生物活性物質：如生物活性物質：如CSFCSF（集落刺激因子）、（集落刺激因子）、 TNFTNF（腫瘤壞死因子）、（腫瘤壞死因子）、INFINF（干擾素）、（干擾素）、PAFPAF （血小板活化因子）、（血小板活化因子）、ICAMICAM（細胞粘附因子）、（細胞粘附因子）、 VCAMVCAM（血管粘附因子）等（血管粘附因子）等 血管活性物質：血管活性物質：ETET（內(nèi)皮素）、（內(nèi)皮素）、AngAng、NONO PGI2 PGI2、PGEPGE2 2等等 補體：補體：C C3a3a、C C5a5a、C C5 5、6-96-9等等 中南大學湘雅二醫(yī)院 非 免 疫 機 制 腎小球血流動力學

4、改變導致腎小球血流動力學改變導致腎小球硬化腎小球硬化 大量蛋白尿（獨立致病因子）大量蛋白尿（獨立致病因子）腎臟病變腎臟病變 高脂血癥高脂血癥 中南大學湘雅二醫(yī)院 一、蛋白尿 蛋白尿超過150mg/d，尿蛋白定性陽性 稱為蛋白尿，超過3.5g/d稱為大量蛋白尿。 腎小球濾過膜分子屏障 電荷屏障 二、血尿 離心后尿沉渣RBC3個/Hp：即為血尿， 1L尿含1ml血可呈肉眼血尿。 腎小球源性血尿 中南大學湘雅二醫(yī)院 三、水腫 l 基本病理生理改變 水鈉潴留 l 當體內(nèi)水潴留5kg可出現(xiàn)皮下凹陷水腫 l 腎性水腫原因： 低血漿膠體滲透壓 腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加 抗利尿激素分泌增加 球管失衡

5、中南大學湘雅二醫(yī)院 四、高血壓 腎性高血壓發(fā)生機制 l 水鈉潴留 l 腎素增加 l 腎內(nèi)降壓物質分泌下降 PGI2、PGE2 下降 激肽下降 五、腎功能損害 中南大學湘雅二醫(yī)院 急性腎小球腎炎 acute glomerulonephritis 急進性腎小球腎炎 rapidly progressive glomerulonephritis 慢性腎小球腎炎 chronic glomerulonephritis 無癥狀性血尿或（和）蛋白尿 asymptomatic hematuria and /or proteinuria 腎病綜合征 nephrotic syndrome 中南大學湘雅二醫(yī)院 (一）

6、輕微腎小球病變 (二）局灶節(jié)段性病變 (三）彌漫性腎小球腎炎 （1）膜性腎病 (2）增生性腎炎 (3) 硬化性腎小球腎炎 （四）未分類的腎小球腎炎 原發(fā)性腎小球疾病病理分型原發(fā)性腎小球疾病病理分型 系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎 毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 系膜毛細血管性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎 新月體性和壞死性腎小球腎炎新月體性和壞死性腎小球腎炎 中南大學湘雅二醫(yī)院 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 小兒科詳述小兒科詳述 中南大學湘雅二醫(yī)院 起病急，病情發(fā)展急驟 急性腎炎綜合征 蛋白尿，血尿，浮腫，高血壓 數(shù)周至數(shù)月發(fā)展至少尿或無尿性急性腎衰 病理特

7、征為新月體腎炎 預后惡劣的一組疾病的一組疾病。 中南大學湘雅二醫(yī)院 原發(fā)性 可能有些與病毒或細菌感染有關可能有些與病毒或細菌感染有關 型 抗腎小球基底膜抗體型 型 免疫復合物型 型 非免疫復合物型 ANCAANCA常陽性 繼發(fā)性 狼瘡性腎炎 紫癜性腎炎 肺出血腎炎綜合征 繼發(fā)于其他原發(fā)性腎小球疾病 中南大學湘雅二醫(yī)院 ATLAS OF RENAL PATHOLOGY ATLAS OF RENAL PATHOLOGY 50%50%以上腎小球囊中有大新月體形成以上腎小球囊中有大新月體形成 早期為細胞新月體早期為細胞新月體 后期為纖維素新月體。后期為纖維素新月體。 中南大學湘雅二醫(yī)院 起?。浩鸩。?

8、類似急性腎炎的起?。貉颉⒌鞍啄?、高血壓類似急性腎炎的起?。貉?、蛋白尿、高血壓 隱匿：發(fā)熱、關節(jié)痛、肌痛、腹痛（隱匿：發(fā)熱、關節(jié)痛、肌痛、腹痛（型型RPGNRPGN） 臨床特點：臨床特點： 以少尿、無尿為特征，腎功能迅速惡化，常有中度貧血以少尿、無尿為特征，腎功能迅速惡化，常有中度貧血 胃腸道癥狀常見，嚴重者高血壓腦病，感染胃腸道癥狀常見，嚴重者高血壓腦病，感染 我國以我國以型型RPGNRPGN常見常見 中南大學湘雅二醫(yī)院 實驗室檢查實驗室檢查 尿液檢查：尿液檢查：尿蛋白，紅細胞，紅細胞管型尿蛋白，紅細胞，紅細胞管型 血液檢查：血液檢查：BUNBUN、CrCr、CcrCcr 免疫學檢查：免疫

9、學檢查： 型型RPGNRPGN可有抗可有抗GBMGBM陽性陽性 型型RPGNRPGN血循環(huán)免疫復合物陽性，可伴血循環(huán)免疫復合物陽性，可伴C3C3 型型RPGNANCARPGNANCA陽性陽性 影象學檢查：影象學檢查：雙腎增大雙腎增大 中南大學湘雅二醫(yī)院 根據(jù)臨床表現(xiàn)，及時進行腎活檢，若根據(jù)臨床表現(xiàn)，及時進行腎活檢，若 為新月體腎炎，除外繼發(fā)性疾病所致，即為新月體腎炎，除外繼發(fā)性疾病所致，即 可診斷。可診斷。 中南大學湘雅二醫(yī)院 中南大學湘雅二醫(yī)院 狼瘡性腎炎 紫癜性腎炎 肺出血腎炎綜合征 繼發(fā)于其他原發(fā)性腎小球疾病 中南大學湘雅二醫(yī)院 急性期治療急性期治療 甲基強的松龍沖擊與甲基強的松龍沖擊與

10、CTXCTX沖擊療法沖擊療法 適用于適用于II II 、IIIIII型，對型，對I I型無效。型無效。注意藥物的副作用注意藥物的副作用 甲強沖擊：甲強沖擊：101030mg/kg.d30mg/kg.d 3 3天，天，2 23 3療程療程 CTXCTX沖擊：沖擊：0.51.0g/m20.51.0g/m2，每月，每月1 1次，連續(xù)次，連續(xù)6 6次次 血漿置換療法 每日或隔日每日或隔日1 1次，每次換次，每次換2L2L，一般，一般1010次以上，同時要用強的松次以上，同時要用強的松 及細胞毒藥物，適用于各型急進性腎炎，主要對及細胞毒藥物，適用于各型急進性腎炎，主要對I I型型 四聯(lián)療法 皮質激素皮質

11、激素 細胞毒藥物細胞毒藥物 抗凝劑（肝素，華法林）抗凝劑（肝素，華法林） 潘生?。化熍松?；療 效欠佳，現(xiàn)已少用，可試用于效欠佳，現(xiàn)已少用，可試用于II II、 IIIIII型病人型病人 中南大學湘雅二醫(yī)院 慢性期治療慢性期治療 停用免疫炎癥抑制劑 透析治療 腎移植 中南大學湘雅二醫(yī)院 慢性腎炎是病情遷延，病變緩慢進展，慢性腎炎是病情遷延，病變緩慢進展， 最終發(fā)展為尿毒癥的一組腎小球病最終發(fā)展為尿毒癥的一組腎小球病 臨床以蛋白尿、血尿及水腫、高血壓、臨床以蛋白尿、血尿及水腫、高血壓、 腎功能損害為基本表現(xiàn)腎功能損害為基本表現(xiàn) 中南大學湘雅二醫(yī)院 慢性腎炎可由多種病理類型引起，不同的病慢性腎炎可

12、由多種病理類型引起，不同的病 理類型其病因與發(fā)病機制不同。如急性腎炎理類型其病因與發(fā)病機制不同。如急性腎炎 遷延來的只是少數(shù)，多數(shù)起病就決定它是屬遷延來的只是少數(shù)，多數(shù)起病就決定它是屬 慢性腎炎。慢性腎炎。 起始因素多為免疫介導炎癥，但非免疫非炎起始因素多為免疫介導炎癥，但非免疫非炎 癥因素占重要作用癥因素占重要作用 中南大學湘雅二醫(yī)院 (1 1）蛋白尿）蛋白尿 1-3g/d1-3g/d (2(2）血尿）血尿 以增生或局灶硬化者易出現(xiàn)以增生或局灶硬化者易出現(xiàn) (3(3）水腫）水腫 輕中度凹陷水腫，多無體腔積液輕中度凹陷水腫，多無體腔積液 (4(4）高血壓）高血壓 腎功能不全時易出現(xiàn)，腎衰者腎功

13、能不全時易出現(xiàn)，腎衰者 90%90%以上有高血壓以上有高血壓 (5(5）腎功能損害，常伴有貧血）腎功能損害，常伴有貧血 多樣性，個體差異較大多樣性，個體差異較大 中南大學湘雅二醫(yī)院 尿檢異常，伴或不伴水腫及高血壓病史達尿檢異常，伴或不伴水腫及高血壓病史達3 3個個 月以上，無論有無腎功能損害，排除繼發(fā)性及遺月以上，無論有無腎功能損害，排除繼發(fā)性及遺 傳性腎炎后，即可診斷。傳性腎炎后，即可診斷。 但典型的慢性腎炎不應等病史達但典型的慢性腎炎不應等病史達3 3個月以上才個月以上才 能確診，應按以下兩點：能確診，應按以下兩點： （1 1）潛伏期較短（一周內(nèi)）起病的急性腎炎綜）潛伏期較短（一周內(nèi)）起病

14、的急性腎炎綜 合征。合征。C3C3正?；虺掷m(xù)正?；虺掷m(xù)8 8周以上的低周以上的低C3C3血癥。血癥。 （2 2）無血尿，僅有中度蛋白尿、輕中度水腫）無血尿，僅有中度蛋白尿、輕中度水腫 （部分膜型腎病）（部分膜型腎?。?中南大學湘雅二醫(yī)院 無癥狀血尿和（或）蛋白尿無癥狀血尿和（或）蛋白尿 感染后急性腎炎感染后急性腎炎 急進性腎炎急進性腎炎 原發(fā)性高血壓腎損害原發(fā)性高血壓腎損害 繼發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病 遺傳性腎炎：遺傳性腎炎：Alport Alport 綜合征綜合征 中南大學湘雅二醫(yī)院 治療目的治療目的 改善或緩解臨床癥狀改善或緩解臨床癥狀 防止或延緩腎功能進行性惡化防止或延緩腎功能進行

15、性惡化 防止嚴重合并癥防止嚴重合并癥 病程及預后病程及預后 個體差異很大；主要取決于病理類型；個體差異很大；主要取決于病理類型； 也與個人保養(yǎng)及治療是否恰當有關也與個人保養(yǎng)及治療是否恰當有關 最終至慢性腎功能衰竭最終至慢性腎功能衰竭 中南大學湘雅二醫(yī)院 一、限制蛋白及磷入量一、限制蛋白及磷入量 氮質血癥時，每日每公斤體重氮質血癥時，每日每公斤體重0.6g/kg.d1.24mmol/L 診斷標準 中南大學湘雅二醫(yī)院 病理生理 中南大學湘雅二醫(yī)院 腎小球濾過屏障與蛋白尿形成腎小球濾過屏障與蛋白尿形成 孔徑孔徑屏障屏障 上皮細胞足突上皮細胞足突 = =陰電荷陰電荷= =中性分子中性分子 中南大學湘雅

16、二醫(yī)院 腎小球濾過屏障與蛋白尿形成腎小球濾過屏障與蛋白尿形成 電荷電荷屏障屏障 上皮細胞足突上皮細胞足突 = =陰電荷陰電荷= =中性分子中性分子 返回返回 中南大學湘雅二醫(yī)院 低白蛋白血癥 l尿中大量丟失蛋白 l蛋白分解代謝增加 l蛋白攝入不足 l其他成分丟失：IgG、C3、AT III等降低 返回返回 病理生理 中南大學湘雅二醫(yī)院 水腫 l基本原因：低白蛋白血癥， 血漿膠體滲透壓降低，水分 從血管腔內(nèi)進入組織間隙 l高鹽飲食 l腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 激活 l原發(fā)于腎內(nèi)水鈉潴留 病理生理 中南大學湘雅二醫(yī)院 凹陷性浮腫凹陷性浮腫 腹腹 水水 中南大學湘雅二醫(yī)院 高脂血癥 l肝臟脂蛋白

17、合成增加 低蛋白血癥促使脂質合成增加 血漿膠體滲透壓降低是促發(fā)因素 l外周利用及分解減少 lLDL受體缺陷，導致LDL清除減少 病理生理 中南大學湘雅二醫(yī)院 常見病理類型常見病理類型 微小病變型腎病微小病變型腎病（MCD） 系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN） 系膜毛細血管（膜增生）性腎小球腎炎系膜毛細血管（膜增生）性腎小球腎炎( (MPGN) 膜性腎病膜性腎?。∕N） 局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 中南大學湘雅二醫(yī)院 兒童兒童 青少年青少年 中老年中老年 原發(fā)性原發(fā)性 微小微小 系膜增生系膜增生 膜性膜性 病變病變 FSGSFSGS 膜增生膜增生

18、 微小病變微小病變 繼發(fā)性繼發(fā)性 過敏性紫癜過敏性紫癜 LN LN 糖尿病腎病糖尿病腎病 乙肝相關乙肝相關 過敏性紫癜過敏性紫癜 淀粉樣變性淀粉樣變性 LN LN 乙肝相關乙肝相關 骨髓瘤腎病骨髓瘤腎病 淋巴瘤等淋巴瘤等 中南大學湘雅二醫(yī)院 微小病變，MCD 臨 床 l兒童多見（80-90%），男:女=2:1 l多有上感史 l重度全身浮腫：胸水，腹水 l一般無血尿，選擇性蛋白尿 l腎功能正常，血壓正常，補體正常 中南大學湘雅二醫(yī)院 病 理 （1）光鏡 l基本正常 （2）免疫熒光 l陰性，無免疫復合物沉積 （3）電鏡 l上皮細胞足突融合 中南大學湘雅二醫(yī)院 對治療反應 l激素治療：90%敏感 l

19、復發(fā)率：高 l預后：好 中南大學湘雅二醫(yī)院 系膜增生型，MsPGN 臨 床 l 發(fā)病率 30% l 青少年多見，有上感史 l 蛋白尿伴血尿 、高血壓 l 腎功能：正?；驌p害 中南大學湘雅二醫(yī)院 病 理 （1）光鏡 l系膜細胞增殖，系膜基質增生 （2）免疫熒光 lIgANIgAN：以IgAIgA或IgAIgA為主的免疫復合物 沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁 l非IgANIgAN：IgMIgM或IgGIgG、C3C3沉積 （3）電鏡 l足突節(jié)段性消失 中南大學湘雅二醫(yī)院 對治療反應 l激素治療 l輕癥：敏感 l重癥：需加用細胞毒藥物 l細胞毒藥物 中南大學湘雅二醫(yī)院 膜增生型，MPGN 臨 床 l青壯年

20、，有感染病史，持續(xù)性低補體血癥 l蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多見） l高血壓明顯 l早期出現(xiàn)腎衰 lI型 尿檢異常 lII型 持續(xù)性腎病綜合征 肉眼血尿 急性腎炎綜合征 腎衰（25%） 中南大學湘雅二醫(yī)院 病 理 （1）光鏡 lI型 腎小球體積大，呈分葉狀 lII型 腎小球毛細血管壁有電子致密物沉積 呈“雙軌狀” lIII型 基底膜斷裂分層 （2）免疫熒光 l系膜區(qū)、毛細血管壁IgG、C3顆粒樣沉積 （3）電鏡 l系膜區(qū)、內(nèi)皮下電子致密物沉積 III 中南大學湘雅二醫(yī)院 對治療反應 l治療棘手 l激素治療：多無效 l必須加用細胞毒藥物 l預后：差 l10年后50%進展至終末期腎衰（ESRD） 中南

21、大學湘雅二醫(yī)院 膜性腎病，MN 臨 床 l中老年多見，男女 l起病隱匿，高血壓不常見 l鏡下血尿（30%30%），無癥狀性蛋白尿（20%20%） l腎病綜合征（80%80%），病變進展緩慢 l510年出現(xiàn)腎功能損害，1/41/4自行緩解 中南大學湘雅二醫(yī)院 病 理 （1）光鏡 l彌漫性毛細血管壁增厚 l早期: 腎小球基底膜上皮下均一性嗜復紅顆粒 沉積 l進展期：基底膜釘突形成 （2）免疫熒光 l上皮下IgG、C3細顆粒狀沉積 （3）電鏡 l上皮下電子致密物沉積，足突消失 中南大學湘雅二醫(yī)院 對治療反應 l自發(fā)緩解率：2525% l激素+細胞毒藥物治療 l早期緩解率 60% l晚期緩解率 l 抗

22、凝治療 中南大學湘雅二醫(yī)院 局灶節(jié)段硬化型，F(xiàn)SGS 臨 床 l 發(fā)病率 510% l 血尿（75%） l 高血壓（50%）、腎功能不全（30%） l 不緩解者6-10年進入腎衰 中南大學湘雅二醫(yī)院 病 理 （1）光鏡 l硬化病變呈局灶、節(jié)段分布 l腎小球毛細血管透明變性或玻璃樣變 （2）免疫熒光 lIgMIgM、C C3沉積 （3）電鏡 l足突融合、電子致密物沉積 中南大學湘雅二醫(yī)院 經(jīng)典型經(jīng)典型 頂端型頂端型塌陷型塌陷型 F S G S 新 分 型 中南大學湘雅二醫(yī)院 對治療反應 l激素治療 l50%50%有效有效 l延長激素治療時間， 緩解率 l細胞毒藥物 l緩解率：低 l復發(fā) 中南大學

23、湘雅二醫(yī)院 NSNS并發(fā)癥并發(fā)癥 感染 血栓及栓塞性并發(fā)癥 高脂血癥和蛋白質代謝紊亂 腎功能衰竭 l急性腎功能損傷 腎前性少尿 特發(fā)性急性腎功能衰竭 l腎小管功能損害 中南大學湘雅二醫(yī)院 中南大學湘雅二醫(yī)院 感染感染 尿中免疫球蛋白大量丟失 免疫功能紊亂 營養(yǎng)不良 激素和細胞毒藥物的使用 呼吸道、泌尿道、皮膚和自發(fā)性腹膜炎 中南大學湘雅二醫(yī)院 血栓及栓塞性并發(fā)癥 尿中丟失大量抗凝物質 高脂血癥 血液濃縮 利尿劑、激素的使用 血小板功能亢進 腎靜脈血栓最常見 中南大學湘雅二醫(yī)院 急性腎衰竭 l有效血容量不足 l腎間質高度水腫 l腎小管內(nèi)蛋白管型堵塞 l腎靜脈血栓形成 l藥物 一般擴容利尿治療無效

24、 中南大學湘雅二醫(yī)院 蛋白質和脂肪代謝紊亂 低蛋白血癥 高脂血癥 診 斷 診斷步驟 l診斷確立 l原發(fā)性或繼發(fā)性 l臨床與病理 中南大學湘雅二醫(yī)院 v根據(jù)“三高一低”的臨床特點，排除繼發(fā)性 疾病和遺傳性疾病，即可診斷。 v病理類型需靠腎活檢確診 中南大學湘雅二醫(yī)院 過敏性紫癜: 好發(fā)于少年兒童，有皮疹、關節(jié)痛、 腹痛及黑便 LN ：好發(fā)于青中年女性，有SLE臨床表現(xiàn)，血 IgG ，C3 糖尿病腎小球硬化：10年以上糖尿病史 腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，有原發(fā)和繼發(fā)， 有心、腎、肝脾、消化道、皮膚及神經(jīng)的侵犯 骨髓瘤性腎病：好發(fā)于中老年，男多于女，有骨 痛，血漿蛋白電泳出現(xiàn)M帶，本周氏蛋白陽性，

25、 骨穿有骨髓瘤細胞 乙型肝炎病毒相關性腎炎：膜性腎病，血清抗原， 組織切片乙肝抗原 中南大學湘雅二醫(yī)院 一般治療 1、休息 2、飲食 l正常量優(yōu)質蛋白 0.81.0 g/kg/d l熱量 3035 kcal/d l低鹽 NaCl 1年 l治療結果 激素敏感、依賴、抵抗 中南大學湘雅二醫(yī)院 腎上腺皮質激素 l副作用 柯興氏表現(xiàn)柯興氏表現(xiàn) 三大代謝紊亂（糖、脂肪、三大代謝紊亂（糖、脂肪、 鹽）鹽） 胃腸道反應、消化道出血胃腸道反應、消化道出血 感染（細菌、病毒、霉菌）感染（細菌、病毒、霉菌） 生長延緩生長延緩 骨質疏松骨質疏松 精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 白內(nèi)障白內(nèi)障 動脈硬化動脈硬化 腎上腺分泌不足腎上腺分泌不足 中南大學湘雅二醫(yī)院 主要治療：抑制免疫與炎癥 細胞毒藥物：激素依賴型、激素無效型激素依賴型、激素無效型 l環(huán)磷酰胺（CTX） l鹽酸氮芥 l苯丁酸氮芥 l硫唑嘌呤（AZA） l環(huán)孢素A（CysA） l霉酚酸酯（MMF） lFK506 中南大學湘雅二醫(yī)院 環(huán)磷酰胺，CTX l劑量 口服：2mg/kg/d 812周 CTX沖擊療法：靜滴，