結核-5月4日精編版

1、 l全球疫情全球疫情 l我國疫情我國疫情 l一、結核分枝桿菌 G-分支桿菌,生長緩慢,有抗酸性,稱抗酸桿菌。 l對外界抵抗力較強 l曝曬，來蘇，酒精，或煮沸 ，均能被殺滅。 l將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。 l結核菌含類脂質、蛋白質和多糖類. l類脂質 組織壞死 干酪液化 空洞 結合肉芽腫 l蛋白質 皮膚變態(tài)反應 l多糖類 免疫反應 培養(yǎng)需2-8周 慢快 A繁殖快、致病力強、繁殖快、致病力強、 傳染性大、易殺死傳染性大、易殺死 B巨噬巨噬C內菌，受抑制內菌，受抑制 C偶爾繁殖菌，耐藥，復發(fā)偶爾繁殖菌，耐藥，復發(fā) D休眠菌，耐藥，巨噬消滅休眠菌，耐藥，巨噬消滅 INH,RFP,SMPZ

2、ARFP巨噬細胞 l結核菌: l傳染源 主要是排菌的肺結核病人的痰. 易感人群 l免疫反應：主要是細胞免疫。 巨噬細胞聚集、吞噬并殺死細菌，變?yōu)轭惿掀?細胞與郎罕細胞，形成結核肉芽腫，使病變局 限，對機體起保護作用。 淋巴細胞的致敏，增殖。 類上皮 Langhancells lKoch現(xiàn)象 l變態(tài)反應：變態(tài)反應：遲發(fā)型 l機體感染結核是否發(fā)病機體感染結核是否發(fā)病 取決于取決于 數(shù)量、毒力，機體免疫力及變態(tài)數(shù)量、毒力，機體免疫力及變態(tài) 反應的強弱。反應的強弱。 一、結核病的基本病變 l滲出為主滲出為主 l增生為主增生為主 l變質為主變質為主 l表現(xiàn):充血,水腫和白細胞浸潤。 l早期滲出性病灶中有

3、中性粒 細胞，以后逐漸為單核細胞 （吞噬細胞）所代替。 l結核的特征性改變. l滲出階段后,類上皮細胞相聚成團，中央 可有多核巨細胞（Langhan細胞）出現(xiàn)。 在其外圍常有較多的淋巴細胞聚集，形成 典型的結核結節(jié)， l常發(fā)生在滲出或增生性病變的 基礎上。組織凝固性壞死組織凝固性壞死。 l臨床上肺結核可分為 原發(fā)性：初次感染而在肺內發(fā)生 的病變，稱為原發(fā)性肺結核. 繼發(fā)性：受過結核菌感染的成年 人再感染。是發(fā)生在人體的 Koch現(xiàn)象。 l肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結 炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。 兒童，山區(qū)，入城. 上底，中葉，下葉上. 癥狀輕，多自限. 血播至全身. 可潛在復發(fā). X線啞鈴形

4、. l急性粟粒型肺結核: 急性全身血行播散的一部分起病急， 有全身毒血癥狀，?？砂榘l(fā)結核性腦膜炎 X線肺內細小如粟粒、等大、均勻地播散于兩 肺(密度大小分布三均勻). l亞急性或慢性血播型 無癥狀,進展緩慢,體檢發(fā)現(xiàn). X 密度（新舊）、大小不等、雙上中均勻分布。 l主要內源性感染（潛伏菌）上葉尖后段，背段 外源性感染 l干酪性（或結核性）肺炎：浸潤型肺結核伴大 片干酪樣壞死灶時，常呈急性進展，具有高度 毒性癥狀 l“結核球”干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形 成纖維包膜；或空洞的引流支氣管阻塞，空洞 內干酪物不能排出，凝成球狀病灶 l “空洞開放愈合”。 空洞的組織缺損依舊存在， 但其中的結核菌

5、已全部消滅 l慢性纖維空洞型肺結核 l典型肺結核起病緩漸，病程經過較長. l結核中毒癥狀:午后低熱、盜汗、乏力、 消瘦、食欲不振。 l呼吸道：無癥狀?？人院蜕倭靠┭?l少數(shù)急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和明 顯的呼吸道癥狀。急性粟粒型肺結核 或干酪性肺炎。 l多數(shù)X線健康檢查或突然咯血被發(fā)現(xiàn)。 l1、全身性癥狀：結核中毒癥狀 （午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等）（午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等） 急劇進展播散時，有高熱，月經失調或閉經。 l2、呼吸系統(tǒng)癥狀:輕。 一般有干咳或少量粘液痰。一般有干咳或少量粘液痰。 約約1 13 3病人有不同程度咯血。病人有不同程度咯血。 痰中帶

6、血毛細血管擴張?zhí)抵袔а氀軘U張 中大量：小血管損傷或空洞的血管瘤破裂，中大量：小血管損傷或空洞的血管瘤破裂， 鈣化灶機械損傷血管，結核性支氣管擴張。鈣化灶機械損傷血管，結核性支氣管擴張。 l多無體征。多無體征。 l大病灶，支氣管肺炎的表現(xiàn)。大病灶，支氣管肺炎的表現(xiàn)。 l纖維化胸膜粘連：相應體征。纖維化胸膜粘連：相應體征。 一、結核菌檢查 l痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據(jù)。 l病灶是開放性（有傳染性；進展期） 涂片涂片 5 5千千-1-1萬萬mlml 集菌集菌 培養(yǎng)培養(yǎng) （2 28 W8 W） PCR PCR l發(fā)現(xiàn)結核，結核分型重要手段。發(fā)現(xiàn)結核，結核分型重要手段。 l判定結核活動性

7、依據(jù)之一判定結核活動性依據(jù)之一 l治療隨訪治療隨訪 l部位：肺的上部、單側或雙側，存在時間長。部位：肺的上部、單側或雙側，存在時間長。 l不同性質的病灶混合存在和肺內播散跡象。不同性質的病灶混合存在和肺內播散跡象。 l 纖維鈣化的硬結病灶 （斑點、條索、結節(jié)狀，密度較高，邊緣晰） l浸潤性病灶（云霧狀、密度較淡、邊緣模糊） l干酪性病灶（密度較高、濃度不一） l空洞（有環(huán)形邊界的透光區(qū)）。 l5單位 IH，4872小時 l判定標準（硬結直徑）：判定標準（硬結直徑）： 20mm或有水泡與壞死為強陽性反應。 （） 提示結核感染，不代表患病。提示結核感染，不代表患病。 卡介苗接種史?？ń槊缃臃N史。

8、l未感染結核未感染結核 l感染結核感染結核 483cm 結核球與肺癌鑒別困難結核球與肺癌鑒別困難 l復治的單側纖維厚壁空洞復治的單側纖維厚壁空洞,內科治療無效內科治療無效 l單側毀損肺伴支擴單側毀損肺伴支擴,反復咯血或感染反復咯血或感染 l結核性膿胸結核性膿胸/支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺 l低熱、咳嗽、盜汗、乏力低熱、咳嗽、盜汗、乏力 l血沉增快血沉增快 lPPD陽性陽性 lX線有滲出性陰影線有滲出性陰影 l活組織病理，干酪樣病灶活組織病理，干酪樣病灶 l首次感然結核菌后的反應強烈首次感然結核菌后的反應強烈 l結核菌再次侵入人體，結核菌灶易感染結核菌再次侵入人體，結核菌灶易感染 l機體對結核菌已

9、具備免疫力機體對結核菌已具備免疫力 l人體對結核菌的自然免疫力人體對結核菌的自然免疫力 l說明機體對結核菌無免疫力說明機體對結核菌無免疫力 l浸潤型肺結核浸潤型肺結核 l原發(fā)性肺結核原發(fā)性肺結核 l結核性胸膜炎結核性胸膜炎 l血行播散型肺結核血行播散型肺結核 l慢性纖維空洞型肺結核慢性纖維空洞型肺結核 l1型肺結核型肺結核 l2型肺結核型肺結核 l3型肺結核型肺結核 l4型肺結核型肺結核 l5型肺結核型肺結核 l急性炎癥性血管病變急性炎癥性血管病變 l滲出增值病變滲出增值病變 l粟粒結節(jié)粟粒結節(jié) l干酪液化空洞干酪液化空洞 l鈣化結節(jié)鈣化結節(jié) l陰性肯定沒有結核感染陰性肯定沒有結核感染 l陽性僅表示結核感染，不一定患病陽性僅表示結核感染，不一定患病 l感染的感染的4 48 8周內，可以陰性周內，可以陰性 l應用免疫抑制劑，可以陰性應用免疫抑制劑，可以陰性 l嚴重結核和危重病人，可無反應嚴重結核和危重病人，可無反應 l測量紅暈直徑測量紅暈直徑 10 mm陽性陽性 l測量紅暈直徑測量紅暈直徑 5 mm 陰性陰性 l測量紅暈直徑測量紅暈直徑 5 mm 陽性陽性 l測量硬結直徑測量硬結直徑 5 mm 陽性陽性 l測量紅暈直徑測量紅暈直徑 10 mm判斷陽性判斷陽