胸痛的鑒別診斷和診斷流程完整版

1、 2021-8-22 病因 1. 1.多見多見 至少有30種疾病 2. 2.胸痛或胸部不適胸痛或胸部不適占急診急診2020-30-30。 3. 3.急診急診： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不 穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 4. 4.門診門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、 消化道病變、精神疾患 5. 5.其他疾病其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸 膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 2021-8-23 流 行 病 學(xué) 病因病因家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生 （）（） 急救調(diào)度中急救調(diào)度中 心（）心（） 救護車救護車 （）（） 急診室急診室 （）（） 心源性心源性

2、2020606069694545 骨骼與肌肉骨骼與肌肉43436 65 51414 肺源性肺源性4 44 44 45 5 胃腸疾病胃腸疾病5 56 63 36 6 精神疾患精神疾患11115 55 58 8 其他其他1616191918182626 2021-8-24 臨床分析思路臨床分析思路 心臟疾病心臟疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔臟器疾病胸腔臟器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系統(tǒng)及其他呼吸系統(tǒng)及其他 肺部疾病肺部疾病 胸腔其他臟器疾病胸腔其他臟器疾病 胸痛胸痛 皮膚肌肉神經(jīng)疾病皮膚肌肉神經(jīng)疾病 胸壁疾病胸壁疾病- 骨骼及關(guān)節(jié)疾病骨骼及關(guān)節(jié)疾病 非胸腔臟器疾病非胸腔臟器疾病

3、腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病- 全身性疾病全身性疾病 2021-8-25 2021-8-26 重 要 性 危及生命的胸痛 1.急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥(ACS) 不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛（UA） 急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI） 非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI） 2.肺栓塞肺栓塞(PE) 3.急性主動脈夾層急性主動脈夾層 4.氣胸氣胸 2021-8-27 確 定 與 排 除 明確病例特點 特征特征 1.部位、范圍 2.性質(zhì)、放散 3.時間（發(fā)作和持續(xù)） 4.誘因、加重及緩解因素 5.規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹) 6.與活動

4、、呼吸的關(guān)系 7.既往的相關(guān)的治療情況、藥物過敏和已做的處理 2021-8-28 查體查體 1.皮膚皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗 2.心肺心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音 3.血管：血管：頸靜脈怒張、脈搏 4.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常。 確 定 與 排 除 2021-8-29 重要的輔助檢查重要的輔助檢查 1.必查：心電圖、胸片必查：心電圖、胸片 2.有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠 脈造影 肺動脈造影 主動脈造影）、MRI 確 定 與 排 除 2021-8-210 重要的輔助檢驗重要的輔助檢驗 1.心肌酶及標(biāo)記物（注意時間特征）心肌酶及標(biāo)記物（注意時間特征） 2.心肌型脂

5、肪酸結(jié)合蛋白（心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：）：3小時內(nèi)小時內(nèi) 肌紅蛋白（肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死） 肌鈣蛋白及肌鈣蛋白及CK-MB（7hr陰性預(yù)測性高，陰性預(yù)測性高，TnT與與 TnI對診斷對診斷AMI的特異性與敏感性較高）的特異性與敏感性較高） 3.血常規(guī)及血型血常規(guī)及血型 4.凝血功能凝血功能 確 定 與 排 除 2021-8-211 1.建立重點排除疾病組建立重點排除疾病組 2.逐個排除，必要時增加特殊檢查逐個排除，必要時增加特殊檢查 胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大 血管腹部膈下病變血管腹部膈下病變 3.考察確診條件，必要時增加檢

6、查考察確診條件，必要時增加檢查 4.確診確診 確 定 與 排 除 2021-8-212 重要的癥狀、體征 1.胸部壓榨感伴呼吸困難：胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE 2.胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大 汗：汗：AMI 3.胸痛、乏力、呼吸困難（胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加呼吸頻率突然增加）、）、 暈厥、咯血和暈厥、咯血和/心臟驟停：心臟驟停：PE 4.突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、 脈搏或血壓差異和縱隔增寬脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動脈夾層：急性主動脈夾層 202

7、1-8-213 重要的癥狀、體征 5.突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸 6.呼吸困難：呼吸困難：心力衰竭 7.呼吸困難發(fā)熱：呼吸困難發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎 8.上腹部不適胸骨后燒灼感：上腹部不適胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反 流性疾病 2021-8-214 心血管疾病所致胸痛特點心血管疾病所致胸痛特點 1.多有高血壓、心臟病史多有高血壓、心臟病史; 2. 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于少數(shù)位于 劍突下劍突下, 并可向左肩放射并可向左肩放射; 3.常因體力活動而誘發(fā)或加劇常因體力活動而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉(zhuǎn)休息后可好

8、轉(zhuǎn) 或終止或終止; 4.血壓常有改變血壓常有改變(降低或增高降低或增高); 5.心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變, 部分病人可聞及心臟雜音。部分病人可聞及心臟雜音。 6. 心電圖多有異常。心電圖多有異常。 2021-8-215 心絞痛特點心絞痛特點 1.胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較 大（手掌大?。┒缦薏磺?。大（手掌大?。┒缦薏磺?。 2.放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜 部。部。 3.胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊

9、縮 感，病人難受。感，病人難受。 4.持續(xù)時間：多為持續(xù)時間：多為3-5分鐘，分鐘，1-15分鐘分鐘 （95%）。）。 5.誘因：體力或情緒。誘因：體力或情緒。 6.緩解因素：休息或含服硝酸甘油緩解因素：休息或含服硝酸甘油。 2021-8-216 典型心絞痛典型心絞痛 1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘分鐘 2.勞力或情緒激動時誘發(fā)勞力或情緒激動時誘發(fā) 3.休息或含服硝酸甘油后緩解休息或含服硝酸甘油后緩解 A.具備上述三條為典型心絞痛具備上述三條為典型心絞痛 B.有二條為不典型心絞痛有二條為不典型心絞痛 C.少于一條為非心原性胸痛少于一條為非心原性胸痛 2

10、021-8-217 急性冠脈綜合癥（ACS） 心肌梗死預(yù)測因素心肌梗死預(yù)測因素 1.年齡60歲、男性、有心梗病史。 2.胸痛時心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖?，但伴有： 年齡60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨 樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。 3.有心血管危險因素如男性、老年、糖尿病、高脂血 癥、既往有冠心病心衰病史的患者應(yīng)密切隨訪。 2021-8-218 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 無無 ST抬高抬高ST 抬高抬高 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗 無無 ST 抬高的心梗抬高的心梗 2021-8-

11、219 ST段不抬高段不抬高ACS的治療對策的治療對策 ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的段不抬高急性冠狀動脈綜合征的介入干預(yù)介入干預(yù) 1.高危病人高危病人GP II/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù)基礎(chǔ)上的早期干預(yù) 2.入院入院24小時以內(nèi)小時以內(nèi) 藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預(yù)藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預(yù) 3.入院后入院后1周內(nèi)周內(nèi) 保守藥物治療保守藥物治療+緊急介入干預(yù)緊急介入干預(yù) 4.充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人 2021-8-220 ST段抬高型段抬高型ACS治療策略治療策略 1.AMI1.AMI在在3 3小時內(nèi)溶栓與小時內(nèi)溶栓與PCIPCI療效相似療效相

12、似, ,可首選可首選 溶栓。溶栓。 2.AMI2.AMI在在3-63-6小時小時,PCI,PCI優(yōu)于溶栓優(yōu)于溶栓, ,但溶栓仍有但溶栓仍有 效。效。 3.AMI3.AMI在在6-126-12小時內(nèi)溶栓療效不佳小時內(nèi)溶栓療效不佳, ,應(yīng)選擇應(yīng)選擇 PCIPCI。 4.AMI4.AMI大于大于1212小時小時, ,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患段抬高的患 者應(yīng)進行者應(yīng)進行PCIPCI。 2021-8-221 再灌注治療策略：溶栓治療再灌注治療策略：溶栓治療 溶栓治療的好處溶栓治療的好處 1.有效有效 2.對設(shè)備和人員培訓(xùn)要求低對設(shè)備和人員培訓(xùn)要求低 3.方便，迅速應(yīng)用方便，迅速應(yīng)用 4.廣

13、泛應(yīng)用廣泛應(yīng)用 溶栓治療不足之處溶栓治療不足之處 1.再通率為再通率為6080%且殘留狹且殘留狹 窄窄 2.再通者中達(dá)再通者中達(dá)TIMI血流血流3級者約級者約 為為5060% 3.再通者中，再通者中，TIMI血流血流2級者再級者再 梗塞率高梗塞率高 4.臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)臨床缺少可靠再灌注指標(biāo) 5.不是全部不是全部AMI患者都適合于溶患者都適合于溶 栓栓(約約25%) 6.12%出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥 7.心肌缺血發(fā)生率高心肌缺血發(fā)生率高 8.心源性休克效果差心源性休克效果差 2021-8-222 ST段抬高型段抬高型ACS的溶栓治療的溶栓治療 1.1.溶栓指征：溶栓指征：1 1、持續(xù)胸痛、

14、持續(xù)胸痛2030分鐘以上、分鐘以上、1.0mv 2.2.應(yīng)在應(yīng)在AMIAMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓 的時間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開的時間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開 通。通。 3.3.癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3 3 小時內(nèi)最佳，小時內(nèi)最佳，6 6小時為溶栓時間窗，但對小時為溶栓時間窗，但對6 612h12h仍有胸痛及仍有胸痛及 STST段抬高的患者如無條件行段抬高的患者如無條件行PCIPCI而行溶栓治療仍可獲益。而行溶

15、栓治療仍可獲益。 4.AMI4.AMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時，必須段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時，必須 立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的3030分鐘分鐘 內(nèi)進行。內(nèi)進行。3 3小時內(nèi)選擇溶栓治療則不必行小時內(nèi)選擇溶栓治療則不必行PTCAPTCA。 2021-8-223 急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療 1、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在3時，時， 藥物間有差異，藥物間有差異， 3時有一定的差異。時有一定的差異。 6060分分 9090分分

16、 非溶栓對照組非溶栓對照組 15% 21%15% 21% 溶栓組溶栓組 SK 48% 51%SK 48% 51% APSAC 60% 70%APSAC 60% 70% -PA-PA（3 3） 60% 74%60% 74% 強化強化-PA-PA（90min90min） 70% 84%70% 84% 2021-8-224 2 2、STST或或LBBBLBBB的的AMIAMI者溶栓后絕對有者溶栓后絕對有 益，死亡率益，死亡率 3 3、ST ST 加加LBBBLBBB的的AMIAMI者死亡率者死亡率21%21% （P P0.000010.00001），獲益程度與），獲益程度與ST ST 部位相關(guān)：部位

17、相關(guān)： 前壁每治療千例可多救活前壁每治療千例可多救活3737例例 下壁每治療千例可多救活下壁每治療千例可多救活8 8例例 其他每治病千例可多救活其他每治病千例可多救活3737例例 年齡愈大獲益愈多老年人年齡愈大獲益愈多老年人3737例例 2021-8-225 4 4、獲益與溶栓開始時間遲早有關(guān)、獲益與溶栓開始時間遲早有關(guān) 延遲獲益關(guān)系為非線性延遲獲益關(guān)系為非線性 5 5、年齡大不是溶栓的禁忌癥、年齡大不是溶栓的禁忌癥 6 6、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益 7 7、死亡率下降程度與患者、死亡率下降程度與患者SBPSBP無明無明 顯關(guān)系顯關(guān)系 2021-8-226 再灌注治療策略：直接再灌注

18、治療策略：直接PCI 好處好處 1.更有效，更高的再灌注更有效，更高的再灌注 率率(80%以上達(dá)以上達(dá) TIMI3級級) 2.顱內(nèi)出血少顱內(nèi)出血少 3.早期了解冠脈病理解剖早期了解冠脈病理解剖 和左室功能和左室功能 不足之處不足之處 1.對設(shè)備和人員培訓(xùn)要求對設(shè)備和人員培訓(xùn)要求 高高 2.治療廷遲治療廷遲(平均醫(yī)院平均醫(yī)院-球球 囊時間為囊時間為120分鐘分鐘) 3.沒有被廣泛應(yīng)用沒有被廣泛應(yīng)用 2021-8-227 直接PCI病例選擇標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)癥 1、持續(xù)胸痛、持續(xù)胸痛2030分鐘以上、分鐘以上、 12小時小時 2、二個相鄰導(dǎo)聯(lián)、二個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：段抬高： 1.0mv 3、新發(fā)生的左束

19、支傳導(dǎo)阻滯、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯 2021-8-228 為什么為什么AMI后需后需PCI 1.1.急性期直接血運重建，優(yōu)于或替代溶栓治急性期直接血運重建，優(yōu)于或替代溶栓治 療療 2.2.不完全不完全AMIAMI后殘余狹窄所至缺血癥狀后殘余狹窄所至缺血癥狀 3.3.溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀 2021-8-229 AMI后PCI的分類 1 1. .直接直接PCIPCI：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運重建成：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運重建成 功率及功率及TIMITIMI血流血流級率高。級率高。 2.2.即刻即刻PCIPCI：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI

20、，目前已不提倡？。，目前已不提倡？。 3.3.延遲延遲PCIPCI：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。 4.4.挽救挽救PCIPCI：溶栓失敗后立即行：溶栓失敗后立即行PCIPCI，其并發(fā)癥沒有，其并發(fā)癥沒有 明顯增加，成功率高。明顯增加，成功率高。 5.5.易化易化PCIPCI：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。 2021-8-230 1.存在溶栓禁忌，梗塞面 積較大 -YES！ 3.心源性休克，36小時內(nèi) -YES！ 4.沒有溶栓禁忌，時間窗 以內(nèi):3小時內(nèi)溶栓，3 小時以上PCI。 2021-8-231

21、再灌注策略危險和獲益 o 靜脈溶栓靜脈溶栓直接直接PCI 時間時間 時間時間 2021-8-232 2004年年ESC的的PCI指南中的指南中的AMI再灌注策略再灌注策略 2021-8-233 冠脈造影后的選擇 藥 物 治 療 血 管 開 通 7 0 % 狹 窄 A M I 2021-8-234 肺 栓 塞 1.癥狀：癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、 呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。 2.危險因素：危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、 惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。 3.心電圖：心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重。 4.胸片：胸片：肺不張、肺間質(zhì)

22、病變或胸膜滲出或正常。 5.血檢驗：血檢驗：檢測D-dimer在低危患者中有意義。 6.螺旋螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁 血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。 7.肺動脈造影：肺動脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2021-8-235 肺 栓 塞(PE) 總分總分6分分 高度高度; 2-6分分 中度中度; 100次次/分鐘分鐘1.5 4W內(nèi)運動減少內(nèi)運動減少/外科手術(shù)外科手術(shù)1.5 DVT臨床癥狀和體征臨床癥狀和體征3 與其他診斷相比，很可能為肺栓塞與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3 癌癥癌癥1 咯血咯血1 WellsWells評分評分 2021-8-236 肺

23、栓 塞(PE) 總分總分 9分分 高度；高度； 5-8分分 中度；中度； 4分分 低度低度 GENEVAGENEVA評分評分 項目項目評分評分項目項目評分評分 PE/DVT史史2PaCO2 100次次/分鐘分鐘1PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.99 4 3 2 1 制動制動3 年齡年齡 (歲歲) 60-79 80 1 2 胸片胸片 肺不張肺不張 膈抬高膈抬高 1 1 2021-8-237 肺 栓 塞(PE) 評價評價PE可能可能 診斷策略診斷策略 D-dimer 下肢靜脈超聲下肢靜脈超聲 螺旋螺旋CT 治療治療 低中危險低中危險高危險高危險 肺

24、動脈造影肺動脈造影 鑒別診斷鑒別診斷 2021-8-238 主動脈夾層主動脈夾層 1.70歲以上的男性占75 2.危險因素危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜 合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高 血壓 3.高度懷疑高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏 感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放 射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈 搏缺失 2021-8-239 4.查體查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差 異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg， 主動脈反流等 5.10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不 能排除主動脈夾層。 6.沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動

25、脈夾層 7.突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到 高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96 的病例。的病例。 主動脈夾層主動脈夾層 2021-8-240 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 1.胸痛胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。 2.危險因素危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、 基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。 3.癥狀：癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。 4.查體查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音 5.胸片胸片：立位可明確診斷。 2021-8-241 1.患者患者 2.家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生 3.急診調(diào)度中心急診調(diào)度中心 4.急救車救護急救車救護 5.醫(yī)院醫(yī)院 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5個關(guān)鍵部個關(guān)鍵部 分分 2021-8-242 胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5個關(guān)鍵部個關(guān)鍵部 分分 患者：患者： 1.開通AMI患者的梗死相關(guān)動脈具有時間依賴性，開 始灌注越早，再灌注獲益越大。 2.癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會以及教育狀況對 胸痛患者延遲尋求治療存在影響。 3.50的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血 管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動脈疾病 以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡