CRRT的上下機(jī)流程

1、 病歷分析 w 32床，趙衛(wèi)軍，男性，43歲，湖南湘鄉(xiāng)人，因外傷4小 時(shí)入院，入院診斷：1.左股骨骨折并股動(dòng)脈斷裂，2.左 腓骨骨折。患者于6月7日在急診下行左股骨骨折外固定. 神經(jīng)血管探查+左小腿筋膜切開(kāi)術(shù)，6月8日17:00出現(xiàn)脈 搏快，尿少，21:30從5W轉(zhuǎn)入ICU，6月9日抽血查肝腎 功能，結(jié)果示：尿素：14.63mmol/L,肌肝： 350.2umol/L,6月9日，患者24h尿量250ml，6月10日抽血 查肝腎功能，結(jié)果示：尿素：29.12mmol/L,肌酐： 512.1mmol/L,患者無(wú)尿。醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑：血液凈化治療 Question w 此患者行此患者行CRRT的目的？的目

2、的？ w 你認(rèn)為該患者最適合什么模式？你認(rèn)為該患者最適合什么模式？ w 我們?cè)谥委熯^(guò)程中該注意什么？我們?cè)谥委熯^(guò)程中該注意什么？ w CRRT應(yīng)該怎樣去做應(yīng)該怎樣去做?(主題主題) 主題：CRRT上下機(jī)操作流程 w 1.CRRT前的準(zhǔn)備（導(dǎo)管、患者及用物的 評(píng)估） w 2.管路的正確安裝及預(yù)沖 3 .正確連接病人的方法 w 4.CRRT過(guò)程監(jiān)測(cè)及護(hù)理 w 5.結(jié)束治療（下機(jī)）的流程 w 6.感染的預(yù)防及機(jī)器的保養(yǎng) . w 3.機(jī)器的保養(yǎng) 一：CRRT前準(zhǔn)備 w 導(dǎo)管評(píng)估 w 了解病情 w 需明確的事項(xiàng) w 機(jī)器準(zhǔn)備 w 物品準(zhǔn)備 w 病人準(zhǔn)備 病人血管導(dǎo)管的評(píng)估病人血管導(dǎo)管的評(píng)估 w 按無(wú)菌操

3、作規(guī)程消毒深靜脈插管按無(wú)菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管 w 用用5ml注射器抽出注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml w 用用20ml空注射器抽出空注射器抽出A管腔回血（管腔回血（3秒鐘之內(nèi)抽秒鐘之內(nèi)抽 20ml血沒(méi)阻力說(shuō)明血沒(méi)阻力說(shuō)明A管通暢）再將血液注回體管通暢）再將血液注回體 內(nèi)內(nèi) w 用用20ml注射器推注射器推10ml鹽水將鹽水將A端血液沖干凈端血液沖干凈 w 用同樣的方法將用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好端管腔準(zhǔn)備好 了解病情 w 原發(fā)病 w 生命體征：血壓、呼吸、心率、體溫 w 血凝指標(biāo) w 生化指標(biāo)：肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)?w 容量指標(biāo)：出入水量、CVP 需明確的事項(xiàng)

4、w 治療模式 w 稀釋法 w 置換液配方 w 抗凝劑 w 治療時(shí)間 w 平衡要求（超濾） 二：儀器及相關(guān)用物評(píng)估與準(zhǔn)備二：儀器及相關(guān)用物評(píng)估與準(zhǔn)備 AquariusAquarius 儀器基本性能掌握 開(kāi)始配套安裝-系統(tǒng)自檢 系統(tǒng)檢測(cè)順利結(jié)束，選擇治 療方式：“CVVH” 檢測(cè)失敗，閱讀“Help”， 糾正操作后，確認(rèn)“Help”、 “Error Help” 系統(tǒng)轉(zhuǎn)至“Preparation mode”后，如需換另一個(gè)治 療方式，選擇“Previous” 返回前一個(gè)屏幕 注意：系統(tǒng)檢測(cè)前應(yīng)確保取 下各壓力感應(yīng)器蓋子，回輸 夾放置正確位置 安裝管路、連接溶液袋 按順序裝好壓力 感應(yīng)器、泵管、 加熱

5、旋管、排氣 壺、血液滲漏檢 測(cè)器、空氣監(jiān)測(cè) 器、導(dǎo)管入安全 夾凹槽 安裝濾器、連接管路 過(guò)濾器放于中央夾上 將過(guò)濾器與管路連接：進(jìn) 口通路（紅色）在上，回 流通路（藍(lán)色）在下 過(guò)濾管路連接于過(guò)濾器側(cè) 端口上部 安裝管路、連接溶液袋 入口通路（紅色端）連接空預(yù)沖袋，懸掛至左靜脈桿 回流通路（藍(lán)色端）連接1LNS預(yù)沖液，懸掛在右靜脈桿 過(guò)濾導(dǎo)管連接空濾液收集袋，懸掛于過(guò)濾液稱(chēng) 置換通路連接到置換液袋，懸掛于置換液稱(chēng) 注：連接或更換各液袋時(shí)須把液袋置于治療車(chē)上，此項(xiàng)操作連接或更換各液袋時(shí)須把液袋置于治療車(chē)上，此項(xiàng)操作 須在腰部以上操作，再確保各夾子處于開(kāi)放位置。須在腰部以上操作，再確保各夾子處于開(kāi)放

6、位置。 抗凝準(zhǔn)備 如沒(méi)有抗凝劑輸入，選擇“No Anticoagulant”進(jìn) 入“Priming mode” 如要輸入抗凝劑，選擇“Prepare Syringe”,按提 示進(jìn)行設(shè)置 連接抗凝劑管路、置注射器于泵，確保緊密性 利用多功能按鈕預(yù)沖抗凝通路排氣泡 抗凝準(zhǔn)備完成 選擇“Go to Priming” 抗凝劑的連接 w 如采用肝素抗凝，直接啟動(dòng)機(jī)器本身的泵 w 如采用低分子肝素鈉抗凝，在體外給 w 如采用枸櫞酸抗凝，我們?cè)撛趺催B接？ 枸櫞酸接動(dòng)脈端/Ca接靜脈端 管路連接示意圖 管路連接對(duì)比 w 百特：藍(lán)色端接預(yù)充液 紅色端接空預(yù)充液 金寶： 藍(lán)色端接廢液袋 紅色端接預(yù)充液 預(yù)沖管路預(yù)

7、沖管路 w 預(yù)沖液的配置預(yù)沖液的配置 金寶機(jī)：金寶機(jī)：NS2000ml+肝素鈉肝素鈉50mg（半支）（半支） 百特機(jī)：百特機(jī)：NS1000ml+肝素鈉肝素鈉25mg（1/4支）支） 預(yù)沖 開(kāi)始預(yù)沖前，需確認(rèn)： 所有通路的夾子均為開(kāi)放狀態(tài) 至少有1LNS連接在回流（藍(lán)色）通路上 空預(yù)沖袋連接在入口（紅色）通路上 整個(gè)預(yù)沖過(guò)程需要800ml鹽水 預(yù)沖-重新預(yù)沖 w 預(yù)充完畢后如預(yù)沖不理想，需重新 選擇“Reprime”，按提示選擇單一或多個(gè)通路預(yù) 沖 重新預(yù)沖自動(dòng)/手動(dòng)結(jié)束 “Reprime complete” “Next” 注：如要完整重新預(yù)沖，先確認(rèn)預(yù)沖液足夠， 預(yù)沖壓力和管路夾測(cè)試 先確保動(dòng)

8、脈端和靜脈端都連接到同一液袋 “Yes”確認(rèn)管路夾閉測(cè)試 預(yù)沖動(dòng)脈端接袋無(wú)法倒流（只進(jìn)不出）， 測(cè)試時(shí)需更換。 肝素鹽水泡管 1:無(wú)肝素抗凝泡管20min 2:循環(huán)泡管 （再循環(huán)） w “Go to programming”（設(shè)置） w Go to recirculation”（再循環(huán)） w “Go to connection”（連接） 三：管路連接病人 確保在治療前把管路里的肝素鹽水沖掉 確保靜脈壺充滿(mǎn)液體 “Go to connection” “Yes”（單/雙連接） “連接動(dòng)脈端到病人” “Start blood pump “靜脈端連接病人” “Start treatment” 注意：剛

9、開(kāi)始時(shí)血流速度50ml/h不宜過(guò)快 程序參數(shù)設(shè)置 待循環(huán)穩(wěn)定后正確設(shè)置治療參數(shù)： 血流速度（治療屏幕）Blood flow 時(shí)間Time 脫水速度Fluid loss rate 總脫水量/總置換量Total fluid loss/Substitution 后稀釋泵速度Postdilution 前稀釋泵速度Predilution 溫度Temperature 治療狀態(tài) 確認(rèn)“Start treatment”，血 液泵、平衡系統(tǒng)啟動(dòng)/停止 鍵LED閃爍，按壓后，相應(yīng) 泵開(kāi)始工作。 治療屏幕顯示病人的主要參 數(shù)：血流速度、總脫水量、 置換液量、各種壓力值及剩 余時(shí)間。 各種報(bào)警、提示顯示于左下 部分

10、治療狀態(tài) w 治療過(guò)程中，操作者有三種主要選擇： “Go to programming”(進(jìn)入程序)可轉(zhuǎn)入 參數(shù)的編程 “More”針對(duì)主要治療屏幕提供補(bǔ)充信 息 “Options”(選項(xiàng))轉(zhuǎn)入另五個(gè)補(bǔ)充信息及 功能屏幕 More “Filtrate pressure”-過(guò)濾壓 “Prefiltrate pressure”-過(guò)濾前壓力 “Temperature”-溫度：排氣壺的感應(yīng)器檢測(cè)得到 “Predilution volume”-前稀釋容量 “Postdilution volume”-后稀釋容量 “Bloodpump volume”-血液泵容量 “Time to bag change”-溶

11、液袋更換 “Elapsed time”-已完成時(shí)間 Options w 打開(kāi)選項(xiàng)屏幕，主要有五個(gè)選項(xiàng)： “History”-歷史：儲(chǔ)存最后三次治療參數(shù)，“1”為 當(dāng)前 “Recirculation”-再循環(huán) “End treatment”-結(jié)束治療 “Change syringe”-更換注射器：還可關(guān)閉/啟動(dòng)抗凝 治療 “Change therapy”-更改治療方式：需更改連接方式， 將重新檢查程序參數(shù)、總量清零；按平衡啟動(dòng)建開(kāi) 始治療。 四.治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)及護(hù)理 w （1）常規(guī)觀察與護(hù)理 w （2）液體的管理 嚴(yán)密觀察生命體征 w 密切監(jiān)測(cè) w 及時(shí)發(fā)現(xiàn) w 及時(shí)處理 w 療效觀察 常規(guī)觀察

12、與護(hù)理 觀察、記錄神志、生命體征、CVP、A.V壓力.跨膜壓等。 保持管路通暢：妥善固定導(dǎo)管和血液管路，防止滑脫、扭 曲、污染、漏血等，并在可視范圍；觀察血液管路、濾器 有無(wú)覆蓋層、顏色是否有變化，保持穿刺肢體的良好體位， 保證充足的血流量。(常巡視） 當(dāng)我們使用枸櫞酸抗凝時(shí)，要確保動(dòng)脈端的三通的緊密性 緊密 無(wú)抗凝劑使用的護(hù)理無(wú)抗凝劑使用的護(hù)理 w 無(wú)肝素透析時(shí)，每無(wú)肝素透析時(shí)，每3030-60-60沖洗體外循環(huán)管路一沖洗體外循環(huán)管路一 次次 w 血濾開(kāi)始后逐漸增加血流量，直到達(dá)到所需速血濾開(kāi)始后逐漸增加血流量，直到達(dá)到所需速 度。度。 w 各個(gè)連接部位是否牢固，每小時(shí)檢查一次插管各個(gè)連接部

13、位是否牢固，每小時(shí)檢查一次插管 有無(wú)滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等有無(wú)滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等 情況情況 w 定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間 抗凝使用的護(hù)理 w 準(zhǔn)確給予肝素的用量（預(yù)充.首劑量及維持量 w 觀察病人全身皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，是否有內(nèi)臟 出血，大便的顏色，引流液情況，使用呼吸 機(jī)病人的氣道分泌物的性質(zhì)。 w 沖洗時(shí)觀察濾器的顏色，正常治療時(shí)濾器顏 色應(yīng)是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或 黑色條紋則提示濾器有凝血。 什么情況出現(xiàn)凝血征兆 w 跨膜壓進(jìn)行性升高 w 靜脈壺的濾網(wǎng)血凝塊形成或手感發(fā)硬 w 濾器纖維顏色變深 w 管路內(nèi)血液分層 w 液面出現(xiàn)泡沫 w 觀察濾

14、器兩端蓋內(nèi)的血液分布不均勻 監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和出入水 量 w 定時(shí)監(jiān)測(cè) w 嚴(yán)格查對(duì) w 療效觀察 w 及時(shí)溝通 w 隨時(shí)調(diào)整 五：結(jié)束治療時(shí)機(jī) 何時(shí)結(jié)束治療？ 目標(biāo)完成：時(shí)間/脫水量 選擇“Options” “End treatment” 通路、濾器內(nèi)嚴(yán)重覆蓋層/凝血，壓力增高 頻繁報(bào)警：需立即結(jié)束治 結(jié)束治療 1.調(diào)低治療參數(shù)，并認(rèn)真登記治療后參數(shù)。 2“Access Disconnection”(A端連接生理鹽水）。 3.打開(kāi)鹽水通路（沖管通路）。 4.啟動(dòng)血液泵鍵，使管路中血液回流病人體內(nèi)。 結(jié)束治療斷開(kāi)連接 w 5.回輸過(guò)程順利結(jié)束后，“Next” w 6.將回流通路與病人端斷開(kāi)，確保病

15、人端夾 w 7.從系統(tǒng)中拆除所有管路。（分別處置醫(yī)療垃圾） 結(jié)束治療結(jié)束治療 使用使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘 留血液留血液, w 再使用再使用5ml注射器抽取濃肝素鹽水注射器抽取濃肝素鹽水2ml分別注入分別注入 留置管留置管A . V端內(nèi)端內(nèi). w 最后以無(wú)菌肝素帽旋緊最后以無(wú)菌肝素帽旋緊A . V端口端口,以無(wú)菌紗布包以無(wú)菌紗布包 裹備用裹備用 （必要時(shí)更換血濾置管處貼膜）（必要時(shí)更換血濾置管處貼膜） w 囑病人置管處肢體避免劇烈活動(dòng)囑病人置管處肢體避免劇烈活動(dòng). 四:預(yù)防感染 嚴(yán)格病室和醫(yī)療用品的消毒制度，防止醫(yī)源性感染的發(fā) 生。 開(kāi)管、封管?chē)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，盡量保持整個(gè)管路 的密閉。 每次更換置換液時(shí)應(yīng)仔細(xì)，檢查液袋有無(wú)破損，液體有 無(wú)混濁，要認(rèn)真消毒連接口，減少致熱源反應(yīng)的發(fā)生。 導(dǎo)管口局部敷料應(yīng)保持清潔干燥，每天更換。潮濕、污 染時(shí)要及時(shí)予以換藥，注意觀察局部有無(wú)滲血、滲液、 紅腫、及全身反應(yīng)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。 在CRRT結(jié)束后用無(wú)菌肝素帽封口，以無(wú)菌紗布完全覆 蓋固定置管口及導(dǎo)管，防止滑脫。 (五).機(jī)器的保養(yǎng) 機(jī)身和輪子底座可用濕的軟布清潔 可用醫(yī)療設(shè)備表面清水機(jī)器表面（感染患者除外） 只能用清水擦顯示屏 棉簽擦拭壓力感應(yīng)器、漏血探測(cè)器、氣泡監(jiān)測(cè)器、如有