一例敗血癥患者的護理查房

1、一例敗血癥患者的護理查房 2016-09-29 目錄 1 2 3 4 病史介紹及 相關(guān)檢查 護理目標及措施 治療方案 知識拓展 病史摘要 患者吳鳳，女，52歲 因“發(fā)熱25天，心悸2天“，收入我科。 患者于7月27日開始無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測，無頭昏頭痛、咳嗽咳 痰、畏寒乏力、腹痛腹瀉、胸悶心悸等癥狀，未予重視，持續(xù)三日后患者 自行口服消炎藥（具體不詳）后，發(fā)熱情況可控制，但停藥后患者再次出 現(xiàn)發(fā)熱，并多為夜間發(fā)熱，白天體溫降至正常，8月6日出現(xiàn)口唇皰疹，患 者均未做特殊處理，持續(xù)至今，今日為求進一步診治來我院門診，行胸片 檢查未見異常，門診以”發(fā)熱待查“收入我科治療?；颊甙l(fā)病以來食欲稍

2、 差，精神尚可，睡眠正常，體重未監(jiān)測，大便便秘，小便尿黃色。 首次病程 生命體征 1 既往史2 初步診斷 3 無特殊病史，無煙酒史，否認肝炎、結(jié) 核病等傳染病史，無過敏史 , , , 體溫36.5，脈搏85次/分，呼吸 18次/分，血壓107/80mmHg 心悸待查：病毒性心肌炎？ 發(fā)熱待查：上呼吸道感染？ 診療計劃 8月20日，患者入院，完善相關(guān)輔助檢查：三大常規(guī)、血生 化、風(fēng)濕、血培養(yǎng)、心電圖、血培養(yǎng)、心電圖、結(jié)核抗體、 胸部CT、腹部彩超明確發(fā)熱原因 治療：抗病毒、營養(yǎng)心肌等 1實驗室檢查 2016.08.21 血常規(guī) 白細胞8.41X109/L ; 中性細胞比率77.30%； 血紅蛋白

3、98g/L。 凝血功能 凝血酶時間39.40S； 纖維蛋白原5.79g/L； 腎功能肌酐149 mo1/L; 尿素氮9.55mmo/L; 風(fēng)濕 C反應(yīng)蛋白123.71mg/L； 類風(fēng)濕因子16.33IU/ml； 抗環(huán)氨酸肽抗體82.00U 超敏C反應(yīng)75.3mg/L 血沉 121mm/h 血清淀粉樣蛋白158.50mg/L 結(jié)核抗體測定 陰性。血瘧原蟲檢查未找到瘧原蟲；肝功能、電解質(zhì)、尿 酸、心肌酶、血脂、血糖、甲狀腺功能正常。尿常規(guī)示白細胞1+。 治療：患者夜間仍有發(fā)熱、腰痛，最高38 ，有腎功能損害，進一步 進行尿培養(yǎng)、心臟彩超等明確發(fā)熱原因，治療不變。 2 實驗室檢查 2016.08.2

4、2 血常規(guī) 中性細胞比率79.10%； 血紅蛋白97g/L 腎功能 尿素氮8.61mmo/L； 肌酐169 mol/L 鉀 3.47mmol/L。 肺炎支原體IgM 弱陽性（+-） 肺炎衣原體IgM弱陽性（+-） 肺炎衣原體IgG陽性（+） 治療：患者夜間仍有發(fā)熱，肺炎支原體衣原體IgM 弱陽性，提示感染， 給予阿奇霉素抗感染治療，腎功能不全不排除合并自身免疫性疾病，給 予查ENA全套及免疫全套。 3 實驗室檢查 2016.08.24 自身免疫全套示抗核抗體 弱陽性（+-） 免疫球蛋白IgM 3.99g/L 尿素氮8.61mmol/L 肌酐169mol/L 血培養(yǎng)危急值 革蘭氏陽性球菌生長 治

5、療：考慮菌血癥，予以告病危。夜間仍有發(fā)熱，未能明確感染灶，根據(jù)血培 養(yǎng)結(jié)果使用青霉素類抗生素，加強補液治療治療，患者腎功能不全請腎內(nèi)科會 診，加用護腎藥物口服。 4 實驗室檢查 2016.08.26 血培養(yǎng)示 溶血葡萄球菌 治療：患者仍有發(fā)熱，最高體溫37.8，有下降趨勢，藥敏結(jié)果提示青霉 素類抗生素對溶血性鏈球菌有效，繼續(xù)使用該抗生素。 2016.08.28 腎功能肌酐 198 mol/L； 尿酸氮7.31mmoI/L 血常規(guī) 中性細胞比率77.90%； 血紅蛋白96g/L 治療：患者體溫未高于37.5，提示病情好轉(zhuǎn)，擬停用抗生素，復(fù)查血 培養(yǎng)。腎功能較前進展，加用降肌酐藥物。 2016.0

6、8.29 腫瘤標志物鐵蛋白 4277.00ng/L 5 實驗室檢查 治療：患者體溫再次升至38.5，感染未控制，換用替拉考寧治療 ，繼續(xù)補液、護腎治療。 2016.08.31 血培養(yǎng)陰性 風(fēng)濕全套 類風(fēng)濕因子16.33IU/ml 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體82.00U/ml 治療：患者仍有發(fā)熱情況，治療效果欠佳，請藥學(xué)部會診，考慮結(jié)蹄組 織疾病，繼續(xù)給予抗球菌治療，聯(lián)合應(yīng)用莫西沙星抗炎治療。 出院診斷： 1、菌血癥 2、支原體感染 3、慢性腎衰竭 2016.09.05，患者近幾日未出現(xiàn)發(fā)熱情況，提示病情好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)陰性。 2016.09.08，連續(xù)兩次血培養(yǎng)復(fù)查陰性，考慮感染已控制，停用抗生素治療。 2

7、016.09.09，患者出院。 知識拓展知識拓展 敗血癥敗血癥(septicemia)是病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血流 生長繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引起嚴重毒血癥（ toxemia) 的全身性感染綜合癥。病原菌通常指細菌，也可為真菌、分枝 桿菌等，病程中常有炎癥介質(zhì)的激活與釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、 心動過速、呼吸急促、皮疹、神志改變等一系列臨床癥狀。重 者可致休克、DIC和多器官功能衰竭。 相關(guān)概念 菌血癥(bacteriemia) 少量細菌入血而未引起明顯毒血癥者稱為菌血癥，一般無明顯毒性癥 狀。 全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS) 各種損害因素：中毒，感染，創(chuàng)傷，缺

8、氧等 (1)體溫38或36；(2)心率90次/分；(3)呼吸20次/ 分或二氧化碳分壓4.3kPa(32mmHg)；(4)白細胞計數(shù) 12109/L或未成熟細胞10%等。 （符合兩條或兩條以上） 膿毒血癥（sepsis) 機體對微生物及其毒素所產(chǎn)生的全身反應(yīng)，稱膿毒血癥。 菌血癥菌血癥 敗血癥敗血癥 膿毒敗血癥膿毒敗血癥 感染性休克感染性休克 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征(MODS)(MODS) 輕輕 嚴重嚴重 危及生命危及生命 幾乎不可逆轉(zhuǎn)幾乎不可逆轉(zhuǎn) 15 菌血癥菌血癥多是細菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查到細菌。外 界的細菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進入血液系

9、統(tǒng)后，在人體血液內(nèi)繁殖并 隨血流在全身播散，后果是很嚴重的。 出現(xiàn)菌血癥的患者往往發(fā)生急性的多個器官的轉(zhuǎn)移性感染，并出現(xiàn)各種急性感染 癥狀。 主要發(fā)生在炎癥的早期階段，肝、脾和骨髓的巨噬細胞可組成防線，以清除細菌 。 菌血癥菌血癥 (1)人體因素：機體防御免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。 各種原因引起的中性粒細胞缺乏或減少。 腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細胞毒類藥物的應(yīng)用，以 及各種大手術(shù)的開展。 氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的應(yīng)用，靜脈導(dǎo)管的留置。 嚴重的原發(fā)疾病，如肝硬化、結(jié)締組織病、糖尿病、尿毒癥、慢性肺部疾病。 (2)病原菌因素 革蘭陽性細菌生長過程中可分泌針

10、對機體靶細胞有毒性作用 的蛋白質(zhì)物質(zhì)，即外毒素。 金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、-溶血 素養(yǎng)素、殺白細胞素、腸毒素(A-E)。(超級細菌) 細胞因子：腫瘤壞死因子、白細胞介素1、干擾素、炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等。 病原學(xué)病原學(xué) (1)革蘭陽性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和 鏈球菌。 (2)革蘭陰性桿菌：常見的細菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝 腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、變形桿菌及不動桿菌等。 (3)厭氧菌：占敗血癥病原的5%7%，以脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細菌及消化鏈 狀菌為多見。 (4)真菌：以白念珠菌為多見，其他常見有曲菌、隱球菌等。 (5)其他

11、細菌。 （一）敗血癥共同表現(xiàn)：（一）敗血癥共同表現(xiàn)： (1)、毒血癥狀；常有寒戰(zhàn)，高熱，多為弛張熱或間歇熱型，伴全身不適、頭痛、 肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、軟弱無力，脈搏、呼吸加快?？捎形改c道癥狀，嚴重敗血癥 出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎，腸麻痹、感染性休克及DIC等。 (2)、皮疹；以瘀點最常見，多分布于軀干、四肢、口腔黏膜及眼結(jié)膜等處，數(shù)量 不多。也可為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿胞疹、燙傷樣皮疹等，以球菌所致多見。 (3)、關(guān)節(jié)損害；多見革蘭陽性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān) 節(jié)紅腫、疼痛、活動受限，少數(shù)有關(guān)節(jié)腔積液或積膿。 (4)、肝脾大；常僅為輕度增大，并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時肝臟可

12、顯著增大， 伴壓痛，也可有黃疸。 (5)、原發(fā)病灶；常見原發(fā)病灶為毛囊炎、癰或膿腫等，皮膚燒傷，褥瘡，呼吸 道、泌尿道、膽道、消化道、生殖系統(tǒng)感染，開放性創(chuàng)傷感染等。 (6)、遷徙性病灶。多見于病程較長的革蘭陽性球菌和厭氧菌敗血癥。 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （二）常見敗血癥臨床特點（二）常見敗血癥臨床特點 （1）革蘭陽性細菌敗血癥）革蘭陽性細菌敗血癥 以金葡菌敗血癥為代表，多見于嚴重癰、 急性蜂窩組織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿證，以及大面積燒傷時。臨床主要表現(xiàn)為： 發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱，呈弛張熱或稽留熱型。 （2）革蘭陰性桿菌敗血癥）革蘭陰性桿菌敗血癥 病前患者一般情況較差，多有嚴重原發(fā) 疾病，或伴有影

13、響免疫功能的藥物干預(yù)。致病菌常為：大腸埃細菌、銅綠 假單胞菌、克雷伯菌等。細菌內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)產(chǎn)生的細胞因子和炎癥介質(zhì) 引起一系列放大反應(yīng)導(dǎo)致臨床中毒癥狀。休克發(fā)生率較高、發(fā)生早、持續(xù) 時間長；臨床以寒戰(zhàn)開始，間歇發(fā)熱，可體溫不升或低于正常。 （二）常見敗血癥臨床特點（二）常見敗血癥臨床特點 （4）真菌敗血癥）真菌敗血癥 常繼發(fā)于嚴重基礎(chǔ)疾病的后期，多見于老年、 體弱、久病者。常見致病真菌為白色念珠菌及熱帶念珠菌等。常累及 肺、脾、心內(nèi)膜等，臨床表現(xiàn)與革蘭陰性細菌敗血癥相似，死亡率達 2040. （3）厭氧菌敗血癥）厭氧菌敗血癥 厭氧菌入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主， 其次為褥瘡潰瘍與壞組。主

14、要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫常高于38C；約30 可發(fā)生感染性休克或 DIC；部分出現(xiàn)黃疸、膿毒性血栓性靜脈炎及轉(zhuǎn)移 性化膿病灶。 （三）特殊類型的敗血癥（三）特殊類型的敗血癥 特殊類型的敗血癥： 1、老年人敗血癥：致病菌以革蘭陰性桿菌為多見，肺部感染后發(fā)生敗血癥者較 青年為多。 2、新生兒敗血癥：多由母親產(chǎn)道感染，吸入感染羊水、臍帶或皮膚等感染而 入侵。主要病原菌為大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌、金葡菌等。 3、燒傷后敗血癥。 4、醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥：近年來發(fā)病數(shù)明顯增多,可占敗血癥總數(shù)的30%-60%。 5、輸液引起的敗血癥：常與液體污染及留置導(dǎo)管有關(guān)。一般輸液污染以肺炎克 雷伯桿菌和聚團腸桿菌為多見。

15、 三、檢查 （一）一般檢查：血象； （二）病原學(xué)檢查：以血培養(yǎng)最為重要。每次采血量新生兒和嬰兒 為5ml，年長兒和成人為10ml，反復(fù)多次.同時還有骨髓培養(yǎng)和體 液培養(yǎng)。 （三）其他檢查 四、診斷 符合檢查項客觀指標中的2項或2項以上者可認為是以前稱謂 的敗血性綜合征即現(xiàn)在的系統(tǒng)性炎癥應(yīng)答綜合征：體溫 38或脈搏 90次/分；呼吸率20次/分鐘或動脈二氧化碳 分壓（PaCO2）12000/l或10% ，典型的白細胞計數(shù)是起初下降明顯，然后在26小時升至 15000/l，并且未成熟型明顯增加。 (一一)病原治療病原治療 1、病原治療原則： 早期病原治療 經(jīng)驗性治療 降階梯治療 聯(lián)合用藥 2、 常

16、見敗血癥的病原治療： 革蘭陽性細菌敗血癥：a.社區(qū)獲得性多不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌或溶血性鏈球菌，可選普通青 霉素或苯唑西林等半合成青霉素，或頭孢一代;b.醫(yī)院感染性葡萄球菌敗血癥90%以上為 MRSA,用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、斯沃。 革蘭陰性細菌敗血癥：多數(shù)耐藥，以第三代頭孢菌素為主，或與氨基糖苷類或亞胺培南聯(lián)合 治療。 厭氧菌敗血癥：替硝唑、奧硝唑，頭孢西丁等。 真菌敗血癥：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B等 3、劑量與療程：一般2周左右，或體溫正常、感染癥狀體征消失5-10天，合并感染性心內(nèi)膜炎者 4-6周。 （二）去除感染病灶（二）去除感染病灶 （三）其他治療（

17、三）其他治療 五、治療 護理問題 體溫升高、 體液流失:與 感染有關(guān) 1 有醫(yī)院 感染的 危險 3 焦慮 2 有皮膚 破損的 危險 4 護理目標 體溫維持正常并保持穩(wěn)定 A 保持皮膚清潔干燥，保證足 夠的營養(yǎng)攝入 C 做好基礎(chǔ)護理，保持病室環(huán)境 清潔，避免醫(yī)院感染的發(fā)生 D 使患者心情放松，保持樂觀態(tài)度 積極配合治療 B 護理措施-病情觀察 體溫體溫 體溫的觀察：隨時掌握體溫變化，可為診斷提供依據(jù)，及 時測量并記錄體溫，衣服、被蓋適中，出汗后及時更 換衣服，避免影響機體散熱，發(fā)熱時遵醫(yī)囑及時予以 處理，降溫時速度不宜過快，以防驟然降溫而至體溫 不升或引起虛脫。 A 補液補液 注意補充體液：反復(fù)

18、的發(fā)熱退熱會導(dǎo)致患者體液大量流 失，做好健康宣教，補充體內(nèi)流失水分。 B 護理措施 用藥護 理 C抗生素的應(yīng)用：抗生素的應(yīng)用是治療敗血癥的主要方 法，早期常選用廣譜抗生素。高效、速效、足量、早 期、聯(lián)合靜脈用藥是治療原則?？股貞?yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用， 護理人員應(yīng)遵醫(yī)囑按時、定量使用。 皮膚護 理 D 注意保護血管，治療期間用藥時間相對較長，避免反復(fù)穿刺 可進行外周靜脈置管，每天做好留置針的護理。做好皮膚護 理，應(yīng)穿寬抗柔軟棉制品衣服，保持床鋪平整干燥，由于長 時間出汗，容易潮濕，要保持床單位清潔干燥，經(jīng)常翻身， 避免骨突部位皮膚受壓防止壓瘡。 仔細觀察皮疹的性質(zhì)， 范圍，分布及轉(zhuǎn)歸，遵醫(yī)囑使用皮疹藥物。

19、剪短指甲，防止 自己抓傷皮膚引起感染。 護理措施 心理護 理 E 觀察心理狀態(tài) 由于病情危重，隨時有生命危險，病情發(fā) 展迅速，但病情表現(xiàn)多樣，病情隱匿，對疾病的治療效果 持悲觀的態(tài)度，因此，醫(yī)護人員應(yīng)耐心詳細解釋患者所患 疾病及治療過程及預(yù)后，增強患者對疾病康復(fù)的信心，以 取得配合。疾病初期未內(nèi)快速確定病種，檢查相對較多， 加之并發(fā)癥多，治療時間長，住院費用高，存在后遺癥可 能，患者顧慮多并對治療效果擔(dān)憂，應(yīng)及時做好健康宣教 及人文關(guān)懷。 護理措施 對患者進行保護性隔離，接觸患者前后洗手，有感 染及其他傳染病的人員禁止與患者接觸，患者床單 位附近可備快速手消。 預(yù)防醫(yī) 院感染 F 保證各種營養(yǎng)

20、成分的供給，宜多食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 、多種維生素和含微量元素鐵較多的蛋類、牛奶 、豆類、新鮮、蔬菜和水果、海產(chǎn)品、干果等。 飲食護 理 G 正確地采集標本正確地采集標本 正確地采集微生物標本正確地采集微生物標本 報告快速報告快速 結(jié)果正確結(jié)果正確 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 一、血培養(yǎng)概念一、血培養(yǎng)概念: : 采集患者的血液或無菌體液標本,送至微生物實驗室培養(yǎng)檢測. 檢測原本無菌的血液及體液中是否有細菌存在. 如有細菌,則極有可能為致病的細菌. 進一步進行鑒定/藥敏試驗. 二、血培養(yǎng)檢測的意義二、血培養(yǎng)檢測的意義 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果： v選擇正確的抗感染治療方案 調(diào)整經(jīng)驗治療方案 v判斷感染性疾病的類型 v評價療效及預(yù)后