血栓預(yù)防指南

1、深靜脈血栓形成的診 斷和治療指南 1 n2008年3月，由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科 學(xué)組發(fā)布了我國第一版深靜脈血栓形成(deep yenou8 thrombosisDVT）診治指南。 n2011年12月10日，李曉強等教授經(jīng)過反復(fù)研究， 認真修改最終完成對第二版的指南的修訂。 2 n深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液 在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬 靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下 肢深靜脈為多 n肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）：指來自靜 脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán) 和呼

2、吸功能障礙疾病 n靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）。 n血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）下 肢深靜脈血栓形成若干年后，由于瓣膜的破壞和回流障 礙而導(dǎo)致的臨床綜合癥 3 一、病因和危險因素一、病因和危險因素 nDVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液 高凝狀態(tài)。 n危險因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素（表1）。 DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷 后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。 4 表1 5 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) n患肢的突然腫脹、疼痛 n靜脈血栓部位常有壓痛，發(fā)病12周后，患肢 可出現(xiàn)淺靜脈顯露或

3、擴張。 nHomans征陽性患肢伸直，足突然背屈時，引 起小腿深部肌肉疼痛。 n Neuhof征陽性：壓迫小腿后方，引起局部疼 痛，。 6 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) n嚴重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫 n股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘 窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高 和心率加快。 n股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，臨床表現(xiàn)為患 肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰， 足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強烈，體溫升高； 7 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) n靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞 肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。 nDVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫 脹

4、、疼痛，體征包括下肢水腫、色素沉著、 濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂 性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%50%。 8 三、診斷三、診斷 n1.血漿D-二聚體測定：可用于急性VTE的篩查、特殊 情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度 評估。 n2. 多普勒超聲檢查：靈敏度、準確性均較高，是DVT 診斷的首選方法。 n3. 螺旋CT靜脈成像：準確性較高，可同時檢查腹部、 盆腔和下肢深靜脈情況。 n4. MRI靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓， 但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。 n5. 靜脈造影：準確性高，可以有效判斷有無血栓、血 栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況 9 D

5、VT診斷的臨床特征評分診斷的臨床特征評分-表表2 10 DVT診斷流程診斷流程 11 四、早期治療四、早期治療 n1. 抗凝：抗凝是DVT的基本治療。但是單純抗凝不能有效 消除血栓、降低PTS發(fā)生率。 n（1）普通肝素：使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜 脈持續(xù)給藥。起始劑量 為80100 U/kg靜脈推注，之后以 10 20 U.g-1.h-1靜脈泵入，以后每46小時根據(jù)活化部分 凝血活酶時間( APTT)再作調(diào)整，使APTT的國際標準化比 值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板減少癥 ( hepain induced thrombocytopenia， HIT)，在使用的第

6、36天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù)。 n（2）低子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝 素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量 給藥，每次100 U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能 不全者慎用。 12 四、早期治療四、早期治療 n（3）直接a因子抑制劑（如阿加曲班）：能進入血栓內(nèi) 部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。存在HIT 風險的患者更適合使用。 n（4）間接a因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）：無需監(jiān)測凝 血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。 n（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主 要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能。治療劑量范圍窄， 個體差異大，藥效易受多

7、種食物和藥物影響。 n（6）直接a因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個體 差異小，無需監(jiān)測凝血功能。 13 推薦： n急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合 低分子肝素或普通肝素；在INR達標且穩(wěn)定 24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以 選用直接（或間接）a因子抑制劑。 n高度懷疑DVT者，如無抗凝禁忌證，在等 待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診 結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴重腎功能不 全的患者建議使用普通肝素。 14 2. 溶栓治療溶栓治療 n（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，常見的不良反應(yīng)是出血； 一般首次劑量為4000 U/kg，30 min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為 60 120萬U

8、/d，持續(xù)4872 h，必要時持續(xù)57 d。 n（2）溶栓方法： n導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接 作用于血栓 n系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。 n溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原( FG) 和凝血酶時間 ( TT)，F(xiàn)G 50%，建議首選球囊擴 張和（或）支架置入術(shù)，必要時采用外科 手術(shù)解除髂靜脈阻塞。 18 5.下腔靜脈濾器 n下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生 n推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜 脈濾器 n下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器： n（1） 髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓； n（2） 急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血 栓清

9、除術(shù)者； n（3）具有PE高危險因素的患者行腹部、盆腔或 下肢手術(shù)。 19 五、長期治療五、長期治療 n1. 抗凝治療抗凝治療 n（1）抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑（如華 法林）、直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等對 預(yù)防復(fù)發(fā)有效。 n推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng) 使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。 20 推薦 n對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT 患者， 使用維生素K拮抗劑3個月； n危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮 抗劑6l2個月或更長； n伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素 36個月后，長期使用維生素K拮抗劑。 n對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易

10、栓癥患者，建議 長期抗凝，但需定期進行風險效益評估。 21 3. 其他治療其他治療 n（1）靜脈血管活性藥物： 黃酮類可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼 痛，從而改善癥狀 七葉皂甙類具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、 改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。 n（2）物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療 （又稱循環(huán)驅(qū)動治療）。兩者均可促進靜脈回流， 減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措 施。 22 推薦 n對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性 藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可 使用肢體循環(huán)促進裝置輔助治療。 23 DVT的臨床分期的臨床分期 n急性期：發(fā)病后14 d以內(nèi)； n亞

11、急性期：發(fā)病1530 d； n慢性期：發(fā)病30 d； n本指南提及的早期，包括急性期和亞急性 期。 24 中國骨科大手術(shù)中國骨科大手術(shù) 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 25 n骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （ total hip replacement，THR）、人工全 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ total kneereplacement， TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS） 26 骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué) n一項亞洲7 個國家19 個骨科中心407 例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換 及髖關(guān)節(jié)周圍骨

12、折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究表明， 經(jīng)靜脈造影證實深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）。 n國內(nèi)邱貴興等的一項多中心研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換 術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、 預(yù)防組為11.8%（8/68）。 n余楠生等報告髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6% （83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。 n呂厚山等報告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為 47.1%（24/51）。 n陸蕓等報告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%， 髖部骨折術(shù)后為15.7%。 27 28 29

13、預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的 措施 n基本預(yù)防 n物理預(yù)防 n藥物預(yù)防 30 （一）基本預(yù)防措施 n（ 1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷； n（2）規(guī)范使用止血帶； n（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙； n（4）常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、 早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作； n（5）術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水； n（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血 糖及控制血脂等。 31 （二）物理預(yù)防措施 n足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈 力襪等，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。 n對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患 者，可在對側(cè)

14、肢體實施預(yù)防。 32 下列情況禁用物理預(yù)防措施： n（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重 水腫； n（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈 炎或肺栓塞； n（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪 不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞 疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管 嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢 嚴重畸形等。 33 （三）藥物預(yù)防措施 1普通肝素 2低分子肝素 3a 因子抑制劑 4維生素K 拮抗劑 34 5.藥物預(yù)防注意事項 n（1）藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用 n（2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑 量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。

15、n（3）在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時 間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。 n（4）對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意 神經(jīng)阻滯前7 天停用氯吡格雷；術(shù)前5 天停用阿司匹林； 若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18 小時后拔管；若使 用肝素，應(yīng)于末次給藥812 小時后拔管，拔管24 小時 后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉， 或必須于末次給藥48 小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較 長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。 35 6藥物預(yù)防禁忌證 n（1）絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障 礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急 性脊髓損傷；血小板低于20109/L；肝素

16、誘 發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素； 孕婦禁用華法林。 n（2）相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸 道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少 至（20100）109/L；類風濕視網(wǎng)膜病患者。 36 預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成 的具體方案 n 37 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān) 節(jié)置換術(shù) n1、基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施 n2、藥物預(yù)防 n手術(shù)前12 小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后1224 小時 （硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子 肝素；或術(shù)后46 小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常 規(guī)劑量。 n磺達肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，術(shù)后624 小時（硬膜外腔 導(dǎo)管拔除

17、后24 小時）開始應(yīng)用。 n利伐沙班10 mg，口服，術(shù)后610 小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除 后610 小時）開始使用。 n不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也 不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞。有高出 血風險的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或 間歇充氣加壓裝置進行物理預(yù)防，當高出血風險下降時可采 用藥物聯(lián)合預(yù)防。 38 髖部周圍骨折手術(shù) n1、基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施 n2、藥物預(yù)防 n傷后12 小時內(nèi)開始手術(shù)者 n（1）術(shù)后1224 小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24 小時） 皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46 小時給予常 規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑

18、量。 n（2）磺達肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后624 小時皮下注射。 n（3）術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素K 拮抗劑（華法 林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR 在2.02.5，勿超過3.0。 39 髖部周圍骨折手術(shù) n延遲手術(shù) n 自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12 小時停用低分子肝 素?；沁_肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用 藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同 傷后12 小時內(nèi)開始手術(shù)者。 n3.利伐沙班：暫無適應(yīng)證。 n4對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取 足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當高出血風險 下降時再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。 40 預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時間和時限 n骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù) 后24