院感控制管理制度

1、院感控制管理制度院內(nèi)感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行 中華人民共和國傳染病防治法，中華人民共和國傳染病防治法 實施細(xì)則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。三、 醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員 手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)督資料， 并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感

2、染率控制在V10%以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作?？刂圃簝?nèi)感染各項衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)一、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、供應(yīng)室、無菌間、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)室，空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過 200個/ m3,乙型鏈球菌不得超過 20

3、個/ m3,物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手 上不得超過5個/ m2。二、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急癥室、化驗室、各類普通病房和房間， 空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過 500個/ m3,物體表面細(xì)菌總數(shù)不得超過 5個/ mS,醫(yī)務(wù)人員的手 細(xì)菌總數(shù)不得超過 5個/ m2,n診大廳空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過 4000個/ mS。三、外科病房空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員的手，不得檢出金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌。四、嬰兒室、兒科病房、物體表面不得檢出沙門氏菌和化膿菌。五、凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出其他任何種類的微生物，消毒的醫(yī)療用品不得檢出病原微生物。六、 各種使用的紫外線燈強度，不得低于70微瓦秒/ m2。院內(nèi)感

4、染監(jiān)測制度一、對咼危區(qū)如手術(shù)室、供應(yīng)室無菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測一次。三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。四、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。五、對供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度 用生物指示劑監(jiān)測一次。六、對物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。七、 對一些特殊科室（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一次。八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HBsAg九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。十

5、、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次， 并進(jìn)行分析。十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。十二、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序報告，及時進(jìn)行隔離治療，采 取相應(yīng)的防范措施。四、 院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感

6、染控制在 8% 以內(nèi)。五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé)核對，共 同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應(yīng)字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每 周星期一報醫(yī)務(wù)科。六、感染病例的報告應(yīng)做到不漏報、不錯報。院內(nèi)感染監(jiān)測反饋制度一、感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫調(diào)查表和周報表，交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科去病案室復(fù)查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。二、 全院各科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測，有 專職人員抽樣，化驗室專職人員進(jìn)行化驗，每半年一次。重點科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、

7、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān) 測結(jié)果及時反饋到各科室。如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測，重測結(jié)果反饋到科。三、 每季監(jiān)測紫外線燈強度一次，將監(jiān)測結(jié)果反饋到科。凡強度低于50uw/cm 2的 燈管，一律進(jìn)行更換。更換后的科室負(fù)責(zé)人應(yīng)報更換日期，由感染辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時反饋到科。四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級上報。合理使用抗生素制度一、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實驗， 選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌

8、群失調(diào)的先兆。三、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對其的依賴性。四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。五、 發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出 現(xiàn)和病原體的檢出。對于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素， 待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按藥敏指導(dǎo)用藥。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。 抗菌藥物的局部應(yīng)用，易造成耐藥菌株的 產(chǎn)生，引起皮膚的過敏反應(yīng)，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時， 可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。七、 聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作 用，并達(dá)到

9、減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關(guān)作用和拮抗作用的?？股芈?lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，3內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類宜聯(lián)合應(yīng)用。八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（一）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗生素。（二）盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。（三）對于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。（四）對老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素

10、及酌情調(diào)整給藥方案。九、使用抗生素應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響， 甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)?？股氐慕o藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。十、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計各科抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對某些抗生素實行限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜， 調(diào)整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的 產(chǎn)生。十一、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用。（一）禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段。（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵 襲性操作者，不必預(yù)防性

11、使用抗生素。（三）風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后，可預(yù)防性使用抗生素，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間， 為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥物，可考慮 應(yīng)用抗生素。（四）外科手術(shù)的預(yù)防性用藥?？股氐念A(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)。患者身體衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后7296小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用其它敏感藥物。十三、為預(yù)防抗生

12、素過敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用B-內(nèi)酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史， 并做皮內(nèi)試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不 行皮內(nèi)試驗?？刂品尾扛腥敬胧┮?、保持病房內(nèi)空氣新鮮，每日二次（冬季上下午）開窗通風(fēng)，晨間護(hù)理和清潔工作一 律濕式進(jìn)行。二、不能在病房和走廊內(nèi)清理臟單子及其他污染物品。三、嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道治療設(shè)備的滅菌。（一）呼吸治療器械在使用前，應(yīng)經(jīng)1 : 200的84”消毒液或2%o過氧乙酸充分浸泡，達(dá)到滅菌要求，浸泡時間不宜過長，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（二）使用霧化器和濕化器持續(xù)時間不能超過24小時。（三）輸氧管和面罩、鼻塞必須固定患者使用。（四）醫(yī)護(hù)人員在做各種操作前應(yīng)

13、嚴(yán)格洗手。四、濕潤器中用于霧化的液體一定要經(jīng)嚴(yán)格消毒，污染器械不能與液體接觸，盛液器在開瓶后24小時未用完者應(yīng)廢棄，只能用密閉瓶中藥物做呼吸道給藥。五、手術(shù)病人預(yù)防肺內(nèi)感染措施：（一）術(shù)前要求病人戒煙；（二）除去呼吸道分泌物；（三）進(jìn)行預(yù)防肺炎的指導(dǎo)與教育；（四）術(shù)后鼓勵病人咳嗽多做深呼吸；（五）早下床活動；（六）控制干擾咳嗽及深呼吸的疼痛；（七）避免使用鎮(zhèn)靜劑；（八）進(jìn)行氣管切開部位抽吸處理時，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，最好采用一次性器械?？刂泼谀虻栏腥敬胧┮?、要根據(jù)需要安插導(dǎo)尿管，防止濫用（如僅為收集尿標(biāo)本）導(dǎo)尿管。二、 安插導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，應(yīng)用滅菌導(dǎo)尿管、手套和孔巾一次性潤滑消 毒軟

14、膏。三、正確掌握操作技術(shù)，避免損傷尿道。四、必須留置導(dǎo)尿管時，要妥善固定，防止滑動及牽引導(dǎo)尿管。五、使用封閉式無菌引流導(dǎo)尿，除必須沖洗導(dǎo)尿管外，應(yīng)避免沖洗。六、若無菌技術(shù)遭破壞， 如導(dǎo)尿或集尿接頭脫落或發(fā)生滲漏，應(yīng)采用無菌技術(shù)，在消毒導(dǎo)尿管、集尿管接頭處之后，更換集尿管。七、 導(dǎo)尿系統(tǒng)應(yīng)保持暢通，避免管道扭曲，每3小時排空于該病人專用容器內(nèi)。八、集尿袋的安置，應(yīng)低于膀胱水平，如發(fā)生堵塞及時沖洗或更換。防止尿液外溢。九、保持環(huán)境清潔，每日二次用1 : 500的84”消毒液擦洗地板，每三日做一次細(xì)菌檢驗，每周對引流裝置病室環(huán)境作細(xì)菌培養(yǎng)。十、加強衛(wèi)生宣教，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勿使糞便污染泌尿生殖道

15、。控制外科傷口感染措施一、預(yù)防微生物污染傷口應(yīng)開始于手術(shù)前，術(shù)前用肥皂沐浴洗澡，積極治療感染病灶， 改善患者自身狀態(tài)。二、在手術(shù)前一日應(yīng)適當(dāng)用抗菌素。三、 參加手術(shù)的人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，所用手術(shù)衣、帽、口罩必須經(jīng)過嚴(yán)格滅 菌處理，并按照手術(shù)前要求認(rèn)真洗手。四、提高醫(yī)療技術(shù)，在仔細(xì)操作的基礎(chǔ)上，盡量縮短手術(shù)時間，適當(dāng)處理組織，減少出 血及血腫形成，消除死腔。五、放置引流時，要采用封閉式引流，置于主要切口旁。六、盡量減少手術(shù)人員，限制非手術(shù)人員的走動和談話。七、手術(shù)器械及其他器械必須按規(guī)定滅菌，每周采用芽孢細(xì)菌菌片測試高壓蒸汽消毒裝置的效能。八、換藥前后都要認(rèn)真洗手，不能直接接觸傷口。九、

16、認(rèn)真觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)患者有感染體征時應(yīng)及時更換敷料。十、任何可疑傷口換下的敷料都應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)及涂片，做革蘭氏染色鏡檢。治療室控制感染措施一、治療室應(yīng)保持整潔，進(jìn)入治療室應(yīng)戴口罩、帽子、穿工作服。非工作人員不得擅自 入內(nèi)。二、治療室物品器械應(yīng)定點放置，嚴(yán)格實行三分開”（無菌、清潔、污染），并處于備用狀態(tài)，用后物歸原處。三、治療護(hù)士負(fù)責(zé)治療室內(nèi)物品消毒、供應(yīng)、保管、維修，經(jīng)常檢查無菌物品的消毒日 期，每周大消毒一次。四、 各種消毒液容器應(yīng)定期更換消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季每周1次更換。 84”消毒液每天配制更換。五、 室內(nèi)地面、治療桌、藥櫥把、水龍頭、肥皂盒，每天應(yīng)用1 : 200的84

17、”消毒液噴 灑或擦拭12次。六、治療室空氣應(yīng)達(dá)到消毒要求，細(xì)菌總數(shù)不應(yīng)超過500個/m 3。七、治療室空氣消毒具體安排。（一）78點紫外線照射1小時后，準(zhǔn)備上午治療工作。11： 0011： 30開窗通風(fēng)。（二）午后12點紫外線照射后準(zhǔn)備下午治療工作。（三）4: 305： 00點開窗通風(fēng)。（四）晚10點到12點紫外線照射12小時。八、每周用0.2%含氯消毒劑徹底消毒一次。每月空氣培養(yǎng)一次。九、治療各類物品均應(yīng)推行消毒清洗 再消毒的操作程序。各類物品清洗消毒法如下：（一）換藥碗、鉗子、鑷子、彎盤用后，浸入1 : 200的84”消毒液內(nèi)浸泡30分鐘取出， 用肥皂清洗擦干后，高壓消毒。（二）外科用剪刀

18、、手術(shù)刀等銳利器械，用后應(yīng)浸泡在2%戊二醛液中3小時可殺死芽孢，用時可用0.9%NS液沖洗即可。（三）導(dǎo)管燈類，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1 : 200的84”消毒液內(nèi)浸泡30 分鐘取出，用肥皂清洗，并用汽油擦凈后再煮沸消毒，分開放置備用。（四）各類引流瓶，如胃腸減壓吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用84消毒液浸泡消毒 30分鐘后，再用清水沖凈后備用。（五）各類注射器用后浸于1 : 200的84”消毒液內(nèi)30分鐘再送供應(yīng)室處理，抽血注射器與一般注射器分開浸泡。HBsAg陽性者應(yīng)使用一次性注射器，用后焚燒。（六）體溫表用后放入 1 : 200的84”消毒液內(nèi)浸泡10分鐘，清水洗凈放入 75%酒精備

19、 用。（七）常用血壓表、聽診器、冰袋、熱水袋等應(yīng)做到一人一用一消毒，壓脈帶應(yīng)做到一 人一帶一消毒。（八）治療桌、放藥櫥把手、水龍頭、肥皂盒，應(yīng)每天用消毒液認(rèn)真擦拭。（九）一次性醫(yī)療用品如輸液器、頭皮針、空針等，用后集中用84”消毒液或1%。過氧乙酸消毒后再處理。（十）做各種操作前后，堅持做到認(rèn)真洗手、戴口罩，必要時戴無菌手套。治療室保潔措施一、做各種治療前要洗手，戴口罩、帽子。二、消毒液每天更換一次。三、用過的器械、針頭、頭皮針，分別按規(guī)定消毒。四、每天紫外線按時照射。五、物體表面如桌面、門把手，無菌容器蓋等按規(guī)定用消毒液擦拭，地面濕式清掃，每 日用84”消毒液擦地兩次，開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)清潔

20、衛(wèi)生。每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。六、室內(nèi)禁止其它人員或家屬隨便出入，個人物品不準(zhǔn)在室內(nèi)放置。出入帶門。七、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)，物品放置要清楚。無菌物品包裝要嚴(yán)密，無菌包內(nèi)取出 物品要注意開包時間。八、污物與垃圾分開，即棉球、棉簽、使用過的一次性醫(yī)療器具應(yīng)消毒、毀形、統(tǒng)一回 收給定點單位。九、污物用消毒液消毒后棄之。十、有專用拖把和抹布，用后按常規(guī)消毒。手術(shù)室保潔措施一、 每天由清潔員擦拭地面用1: 2000優(yōu)氯凈和無菌區(qū)以外的門窗。二、凡進(jìn)入手術(shù)室的人員必須換手術(shù)室的拖鞋。進(jìn)入無菌區(qū)的人員，必須再更換隔離衣或手術(shù)衣褲。三、每天清晨，無菌區(qū)以內(nèi)的各手術(shù)間，由清潔員負(fù)責(zé)擦拭，包括無影燈、窗臺、門、 操作臺，各種容器蓋由巡回護(hù)士擦拭。四、每例手術(shù)完畢后，由