【基層常見(jiàn)疾病診療指南】2019慢性心力衰竭基層診療指南(完整版)

1、【基層常見(jiàn)疾病診療指南】2019慢性心力衰竭基層診療指南（完整版）、概述（）定義心力衰竭（心衰）是一種臨床綜合征，定義為由于任何 心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨 床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限）以 及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。（二）流行病學(xué)中國(guó)心衰注冊(cè)登記研究對(duì)國(guó)內(nèi)132家醫(yī)院13 687 例心衰患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，心衰患者住院死亡率為4.1 %1。國(guó)外 硏究顯示，慢性心衰影響全球約2%的成年人口。心衰的患病率與 年齡相關(guān)，60歲人群患病率2%,而n75歲人群可10%。此 外，由于人口的老齡化和對(duì)急性心血管疾病的治療進(jìn)展，預(yù)計(jì)在未 來(lái)20年內(nèi)

2、，心衰的患病率將增加25%2。（三）分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF ）將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心烹heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF ）、射血分?jǐn)?shù)保留 的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF ）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF ） ,3種心衰類型的定義見(jiàn)表1 3。根 據(jù)心

3、衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰， 在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀和體征的為慢性心 衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性 穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性 心衰。（四）心衰發(fā)生、發(fā)展的4個(gè)階段根據(jù)心衰的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程， 分為4個(gè)階段4,各階段的定義和患者群見(jiàn)表2。9一、._-一Jc軌輛；09i擷於琥朋捉皺罪障獵阪轅秤眇H晞31 FKiJW瞅臥蒯 嚥朝1二、病因和發(fā)病機(jī)制（）病因及誘因心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段。由于經(jīng) 濟(jì)發(fā)展水平和地域的不同，引起心衰的主要病因（或病因構(gòu)成）不 盡相同。中國(guó)心衰注冊(cè)登記研究分析結(jié)

4、果顯示，心衰患者中冠狀動(dòng) 脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┱?9.6%.高血壓占50.9% ,風(fēng) 濕性心臟病在住院心衰患者中占的比例為8.5%。心衰患者心衰加 重的主要誘因?yàn)楦腥荆?5.9% ）、勞累或應(yīng)激反應(yīng)（26.0% ）及心 肌缺血（23.1% ） 1,5。（二）病理生理心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)。導(dǎo)致 心衰進(jìn)展的2個(gè)關(guān)鍵過(guò)程，一是心肌死亡（壞死、凋亡、自噬等） 的發(fā)生，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的失衡，其中如腎素-血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)(RAAS )和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮起主要作用，切斷 這兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程是有效預(yù)防和治療心衰的基礎(chǔ)4。三、診斷、病情評(píng)估與轉(zhuǎn)診(1) 診斷早期識(shí)別心衰對(duì)患

5、者的治療及預(yù)后非常重要,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作 為大多數(shù)心衰患者的首診機(jī)構(gòu)，更應(yīng)盡早識(shí)別心衰。診斷流程見(jiàn)圖1o注：NT-proBNP N末端B型利鈉肽原;BNP B型利鈉肽；LVEF左 心室射血分?jǐn)?shù)；HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF射血分 數(shù)中間值的心力衰竭；HFpEF射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭圖1慢性心力衰竭診斷流程圖1 臨床表現(xiàn)：(1 )危險(xiǎn)因素：識(shí)別患者是否有心袁的危險(xiǎn)因素，病史中是否存 在冠心病、心肌梗死、瓣膜心臟病、高血壓、心肌病、2型糖尿病、 心臟毒性藥物、放射線暴露史等。(2)臨床癥狀：心衰常見(jiàn)的癥狀為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、運(yùn)動(dòng)耐量降低、疲勞、夜間咳嗽

6、、腹脹、納差 等。病史收集應(yīng)注意患者原發(fā)病的相關(guān)癥狀，如心絞痛、高血壓等 的相關(guān)癥狀。(3 )體征：心衰主要體征有頸靜脈怒張、肺部啰音、第三心音(奔 馬律)、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫等。(4)早期識(shí)別心衰：原心功能正?；蚵孕乃シ€(wěn)定期患者出現(xiàn)原 因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率増加1520次 /min ,可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆6。心衰患 者體重增加可能早于顯性水腫出現(xiàn)，觀察到患者體重短期內(nèi)明顯增 加、尿量減少、入量大于出量提示液體潴留7。2. 輔助檢查：(1 )心電圖：心衰患者幾乎都存在心電圖異常。懷疑存在心律失 ?；驘o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖。(2

7、)X線胸片：可提供肺淤血/水腫和心臟増大的信息，但X線 胸片正常并不能除外心衰。(3 )生物學(xué)標(biāo)志物：血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP )或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)測(cè)定：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷 和鑒別診斷。在慢性心衰的臨床應(yīng)用中，BNP/NT-proBNP用于 排除心衰診斷價(jià)值更高。排除慢性心衰診斷的界值：BNP35 ng/Lf NT-proBNP34 ml/m2.左心室質(zhì)量指數(shù)15 g/m2 （男性）或95 g/m2（女性）；主要的心臟舒張功能異常指標(biāo)包括E/e3、e* 平均值（室間隔和游離壁）9 cm/s。（5 ）心臟核磁共振（CMR ）:延遲軋?jiān)鰪?qiáng)（LGE ）和

8、T1成像是 評(píng)估心肌纖維化的首選影像檢查。（6）冠狀動(dòng)脈造影：適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者，合 并有癥狀的室性心律失?；蛴行呐K停搏史的患者，有冠心病危險(xiǎn)因 素、無(wú)創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者。(7 )心臟CT :適用于低、中度可疑冠心病的心衰患者，以排除 冠狀動(dòng)脈狹窄。(8 )核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像：核素心室造影 可評(píng)估左心室容量和LVEF。核素心肌灌注和/或代謝顯像可以評(píng)估 心肌缺血和心肌存活情況。(9) 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：可以量化心衰患者的運(yùn)動(dòng)能力，指導(dǎo)優(yōu)化運(yùn) 動(dòng)處方，鑒別診斷原因不明的呼吸困難。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適用于臨床 癥狀穩(wěn)定2周以上的慢性心衰患者。(10) 6

9、min步行試驗(yàn)：用于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6 min步行 距離450 m為輕度心衰。(11 )生命質(zhì)量評(píng)估：較常使用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表 和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表。(2) 判斷心衰的程度紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA )心功能分級(jí)按誘發(fā)心衰癥狀的活動(dòng)程度 將心功能的受損狀況分為4級(jí)。見(jiàn)表3。劑:蹴融釦恤:訓(xùn)刪li郵現(xiàn)蒯咖牌艸taswatt.網(wǎng)itBUS細(xì)緲,測(cè)疏疔河旳如刪配Sht測(cè)陽(yáng)夠功時(shí)佻Isms 沁矽說(shuō)耐僦稲枷Htti刼肋M(jìn)(3) 鑒別診斷主要需與以下疾病相鑒別9,10:1 表現(xiàn)呼吸困難的肺部疾病：左心衰竭時(shí)以呼吸困難為主要表現(xiàn)，應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難 相鑒別。(1 )慢性阻塞

10、性肺疾病也會(huì)在夜間發(fā)生呼吸困難而憋醒，但常伴 有咳痰，痰咳出后呼吸困難緩解，而左心衰竭患者坐位時(shí)可減輕呼 吸困難。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困難常是肺源性呼吸困難。(2)呼吸和心血管疾病兩者并存時(shí)，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有效者更支 持肺源性呼吸困難，而對(duì)強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥有效則支持心衰是 呼吸困難的主要原因。(3 )呼吸困難病因仍難以確定時(shí)肺功能測(cè)定有所幫助。此外，代 謝性酸中毒、過(guò)度換氣及心臟神經(jīng)癥等，有時(shí)也可引起呼吸困難, 應(yīng)注意鑒別。2. 肺栓塞：患者突然發(fā)生呼吸困難，可伴胸痛、咳嗽等癥狀，甚至皐厥、咯血。 根據(jù)栓子的大小及阻塞的部位不同，臨床表現(xiàn)不盡相同?；颊叨嘤?下肢靜脈曲張、臥床等病史,

11、肺血管CT可協(xié)助診斷。3. 心包疾病：如大量心包積液，縮窄性心包炎。患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，肝臟腫大， 腹水，心包積液時(shí)擴(kuò)大的心泱音界可隨體位而變動(dòng)，心音遙遠(yuǎn)，有 奇脈；縮窄性心包炎心界不大或稍大，有奇脈。心臟超聲見(jiàn)心包積 液及X線胸片見(jiàn)心包鈣化可協(xié)助診斷。4. 血液源性呼吸困難：如重癥貧血?；颊呖捎袆诹π院粑щy，可伴水腫。貧血患者多有 出血或營(yíng)養(yǎng)不良病史，可見(jiàn)貧血貌，血常規(guī)可協(xié)助診斷。（四）轉(zhuǎn)診建議111 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初診或懷疑心衰需明確病因和治療方案的心 衰患者。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的慢性穩(wěn)定性心衰患者病情加重，經(jīng)常 規(guī)治療不能緩解，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診：(1) 心衰癥狀、體

12、征加重，如呼吸困難、水腫加重、生命體征不 穩(wěn)疋。(2) BNP等心衰生物標(biāo)志物水平明顯增高。(3 )原有心臟疾病加重。(4 )出現(xiàn)新的疾病，如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功 能惡化、血栓栓塞等。(5 )需進(jìn)一步調(diào)整治療方案；需要有創(chuàng)檢查及治療，包括血運(yùn)重 建、心臟手術(shù)、植入心臟復(fù)律除顫器(ICD )、心臟再同步化治療 (CRT)等。3 診斷明確、病情平穩(wěn)的心衰患者每半年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次 全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化。四、治療()慢性HFrEF的治療慢性HFrEF的治療流程見(jiàn)圖2。注:ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB血管緊張素II受體拮抗劑;GDMT 指南指導(dǎo)的藥物治療；

13、NYHA紐約心臟病協(xié)會(huì)兒BBB左束支傳導(dǎo)阻 滯;CRT心臟再同步治療;CRT-D具有心臟轉(zhuǎn)復(fù)及除顫功能的CRT ; LVEF左心室射血分?jǐn)?shù);ARNI血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑； SBP收縮壓；1 mmHg = 0.133 kPa圖2慢性心力衰蝎的治療1 般治療：(1 )去除誘發(fā)因素：感染、心律失常、缺血、電 解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等。（2 ）調(diào)整生活方式：限鈉（v3 g/d ）有助于控制NYHA心功能 HIIV級(jí)心衰患者的淤血癥狀和體征。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入 和輕度或穩(wěn)定期心衰患者限鈉。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無(wú) 益

14、處，對(duì)于嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130 mmol/L ）患者,液體攝入 量應(yīng)2 L/d。氧療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無(wú)指征。心衰 患者宜低脂飲食，戒煙,肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消 瘦應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。臥床患者需多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓 形成。臨床情況改善后，在不引起癥狀的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動(dòng)。綜合性情感干預(yù)（包括心理疏導(dǎo)）可 改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。2藥物治療：慢性心衰患者治療的目的是減輕癥狀和減少致殘， 提高存活率，改善功能，延緩疾病進(jìn)展。利尿劑用于減輕癥狀和改 善功能。神經(jīng)激素抑制劑用于提高存活率和延緩疾病進(jìn)展。（1 ）利尿劑：

15、慢性HFrEF患者常用利尿劑劑量及用法見(jiàn)表4。&MRMUW5J 訕 i1(0WO15 M2Mt158515*30z轉(zhuǎn)聘綁孃陽(yáng)比呦妙物卷能嵋坎敬ES瞬場(chǎng)莊適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I ,C）O 禁忌證：無(wú)液體潴留的癥狀及體征。痛風(fēng)是嚷嗪類利尿劑的禁 忌證。已知對(duì)某種利尿劑過(guò)敏或者存在不良反應(yīng)。應(yīng)用方法：慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長(zhǎng)期維持。根據(jù) 患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量，根據(jù)患者對(duì)利 尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每天減輕0.51.0 kg為宜。一旦癥狀 緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留的 情況隨時(shí)調(diào)整劑量。可教會(huì)患者根據(jù)病情

16、需要（癥狀、水腫、體重 變化）調(diào)整劑量。利尿劑開(kāi)始應(yīng)用或增加劑量1-2周后，應(yīng)復(fù)查 血鉀和腎功能。有明顯液體潴留的患者，首選撐利尿劑，最常用咲塞米。托拉塞米、 布美他尼口服生物利用度更高。唾嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體 潴留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者。托伐普坦對(duì)頑固性水 腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、 有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。注意事項(xiàng)：電解質(zhì)丟失：可導(dǎo)致低鉀、低鎂血癥，并可能引起心 衰患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常。血鉀3.03.5 mmol/L可口服補(bǔ)鉀治 療,血鉀3.0 mmol/L應(yīng)口服和靜脈結(jié)合補(bǔ)鉀。低鈉血癥（血鈉 135 mmol/L ）時(shí)應(yīng)注意區(qū)

17、別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥。 若低鈉血癥合并容量不足時(shí)，可考慮停用利尿劑。 低血壓：首先應(yīng)區(qū)分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量 水平，若考慮容量不足，應(yīng)先利尿劑減量；若仍伴有低血壓癥狀， 應(yīng)調(diào)整具他擴(kuò)血管藥物（如硝酸酯）的劑量。 腎功能惡化：利尿劑治療中可出現(xiàn)腎功能損傷（血肌軒、尿素氮 升高），可能的原因包括：利尿劑不良反應(yīng)：聯(lián)合使用禪利尿劑 和唾嗪類利尿劑者應(yīng)停用唾嗪類利尿劑。心衰惡化，腎臟低灌注 和腎靜脈淤血都會(huì)導(dǎo)致腎功能損害。容量不足。某些腎毒性的 藥物，如非角體類抗炎藥，會(huì)影響利尿劑的藥效并且導(dǎo)致腎功能損 害和腎灌注下降,增加血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI ） / （血管

18、 緊張素II受體拮抗劑ARB ）或醛固酮受體拮抗劑引起腎功能惡化 的風(fēng)險(xiǎn)。 托伐晉坦的不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。（2 ） ACEI : HFrEF的心衰患者應(yīng)用ACEI劑量及用法見(jiàn)表5。%翎d2.5 喚 dlonged備！5唄財(cái)血刃唄射dZHOnifl腳12嘰瑚d細(xì)12$ M隔12.5啪那10-20適應(yīng)證：所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終生使用，除非 有禁忌證或不能耐受（I , A ）。禁忌證：使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫（導(dǎo)致喉頭水腫）。妊娠婦女。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。以下情況慎用：血肌軒221 pmol/L（ 2.5 mg/dl ）或估算的腎 小球?yàn)V過(guò)率（eGFR ） 30 ml

19、 min-1-（ 1.73 m2 ） -1。血鉀5.0 mmol/Lo癥狀性低血壓（收縮壓90 mmHg ）。左心室流 出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌?。?。應(yīng)用方法：盡早使用，從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，每隔2周調(diào)整次劑量，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量。滴定劑量過(guò)程需個(gè) 體化，開(kāi)始服藥和調(diào)整劑量后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀及腎功能。調(diào)整到 最佳劑量后長(zhǎng)期維持，避免突然停藥。注意事項(xiàng)：腎功能惡化：如果肌軒升高30% ,應(yīng)減量；若升高50%，應(yīng)停用。高鉀血癥：血鉀5.5 mmol/L ,應(yīng)停用ACEIO低血壓：對(duì)于癥狀性低血壓，可調(diào)整或停用具他有降壓作用的藥 物，必要時(shí)暫時(shí)減少ACEI劑量。干咳。

20、血管神經(jīng)性水腫：發(fā) 生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ACEI。（3）ARB :慢性HFrEF的心衰患者應(yīng)用ARB劑量及用法見(jiàn)表6。裁弗Ml彌貓心療醪老蜩過(guò)驟烈述荻陽(yáng)擁驗(yàn)離mm4喇劌“Aft蹴5叫1則2翊帽劌】50叫1型S3施75唄別閉叫珈lOnjld10 nM2M唄別適應(yīng)證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患 者（I , A ）;對(duì)因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者z如隨后發(fā)生 HFrEF f 可繼續(xù)服用 ARB （ Ha , A ）。禁忌證：除極少數(shù)可引起血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。應(yīng)用方法:從小劑量開(kāi)始，逐漸增至目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量。 開(kāi)始應(yīng)用及調(diào)整劑量后12周

21、內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀。注意事項(xiàng)：包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數(shù)患者也 會(huì)發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。（4 ）p受體阻滯劑：慢性HFrEF患者應(yīng)用p受體阻滯劑劑量及用法 見(jiàn)表7。適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有 無(wú)心肌梗死，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAU DI級(jí)、 LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌 證或不能耐受（I , A ）。禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻 滯（無(wú)心臟起搏器）、心率50次/min、低血壓（收縮壓90 mmHg ）、支氣管哮喘急性發(fā)作期。應(yīng)用方法：起始劑量須小，每隔24周可調(diào)

22、整劑量，逐漸達(dá)到指 南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長(zhǎng)期使用。靜息心率降至 60次/min左右的劑量為p受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受 劑量。滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化，要密切觀察心率、血壓、體重、 呼吸困難、淤血的癥狀及體征。有液體潴留或最近曾有液體潴留的 患者，必須同時(shí)使用利尿劑。突然停藥會(huì)導(dǎo)致病情惡化。出現(xiàn)心動(dòng) 過(guò)緩（50-60次/min ）和血壓偏低（收縮壓85-90 mmHg ）的 患者可減少劑量；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（50次/min ）、嚴(yán)重低血壓（收 縮壓85 mmHg ）和休克患者應(yīng)停用。注意事項(xiàng)：心衰惡化：容量負(fù)荷加重，先增加利尿劑劑量，如無(wú) 效或病情嚴(yán)重，P受阻滯劑應(yīng)減量。出

23、現(xiàn)明顯乏力時(shí)，需排除睡眠 呼吸暫停、過(guò)度利尿或抑郁等，若考慮與P受體阻滯劑應(yīng)用或加量 相關(guān)，則應(yīng)減量。 心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯：心率50次/min ,或出現(xiàn)二度及以 上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)減量甚至停藥。 低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48 h內(nèi)，處理同ACEI , 若伴有低灌注的癥狀，卩受體阻滯劑應(yīng)減量或停用，并重新評(píng)估患 者的臨床情況。(5 )醛固酮受體拮抗劑:適應(yīng)證：LVEF35%X使用ACEI/ARB/ 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI )和P受體阻滯劑治療后仍 有癥狀的HFrEF患者(I , A );急性心肌梗死后且LVEF221 pmol/L(2.5 mg/dl )或 eG

24、FR5.0 mmol/Lo 妊娠婦女。 應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯，初始劑量10-20 mg , 1次/d ,至少觀察2 周后再加量，目標(biāo)劑量20-40 mg , 1次/d。注意事項(xiàng)：主要是腎功能惡化和高鉀血癥，使用醛固酮受體拮抗劑 治療后3 d和1周應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每個(gè)月監(jiān)測(cè)1 次，以后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳房 増生癥(10% ),為可逆性，出現(xiàn)時(shí)建議停用。(6 ) ARNI :適應(yīng)證：已用指南推薦劑量或達(dá)到ACEI/ARB最大 耐受劑量后，收縮壓95 mmHg , NYHA心功能H-m級(jí)、仍有 癥狀的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI/ARB ( I , B

25、 )。 禁忌證：血管神經(jīng)性水腫病史。雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄。妊娠 婦女、哺乳期婦女。重度肝損害(Child-Pugh分級(jí)C級(jí))，膽 汁性肝硬化和膽汁淤積。對(duì)ARB或ARNI過(guò)敏。以下情況者須慎用：血肌ffF221 pmol/L ( 2.5 mg/dl )或 eGFR30 ml min-1- ( 1.73 m2 )-1。血鉀5.4 mmol/L。 癥狀性低血壓(收縮壓95 mmHg )。應(yīng)用方法：因?yàn)槟X啡肽酶 抑制劑和ACEI聯(lián)用可能增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，患者由服用 ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36 h。需小劑 量開(kāi)始，每24周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量。肝損傷、

26、 75歲患者起始劑量要小。注意事項(xiàng)：可能出現(xiàn)低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性 水腫等不良反應(yīng)。起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血 鉀。(7 )鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 ( SGLT2 )抑制劑：最近公布的 DAPA-HF硏究證實(shí)，達(dá)格列凈10mg , 1次/d ,可顯著降低HFrEF 患者的心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是否 合并糖尿病12。推薦已使用指南推薦劑量ACEI/ARB.卩受體阻 滯劑及醛固酮受體拮抗劑或達(dá)到最大耐受劑量后，NYHA心功能 IV級(jí)、仍有癥狀的HFrEF患者，加用達(dá)格列凈(10 mg、1次 /d ) ( I f B),以進(jìn)一步降低心血管

27、死亡和心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證：重度腎損害eGFR低于30 mhmin-1（1.73 m2）-1s 終末期腎病或需要透析的患者禁用。注意事項(xiàng)：應(yīng)用過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)低血壓、酮癥酸中毒、急性腎損 傷和腎功能損害、尿膿毒癥和腎盂腎炎、低血糖、生殖器真菌感染 等不良反應(yīng)。（8 ）伊伐布雷定：適應(yīng)證：NYHA心功能口 IV級(jí)、LVEF35% 的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：已使用 ACEI/ARB/ARNI. p受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑邛受體阻滯 劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,心率仍70次/min（IIa/B）; 心率n70次/min ,對(duì)p受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ua,C ）。

28、 禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳 導(dǎo)阻滯、治療前靜息心率60次/min。血壓90/50 mmHgo 急性失代償性心衰。重度肝功能不全。心房顫動(dòng)（房顫）/ 心房撲動(dòng)。依賴心房起搏。應(yīng)用方法：起始劑量2.5 mg、2次/d ,治療2周后，根據(jù)靜息心 率調(diào)整劑量，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，不宜低 于55次/min ,最大劑量7.5 mg、2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo) 障礙的患者起始劑量要小。注意事項(xiàng)：因低鉀血癥和心動(dòng)過(guò)緩合并存在是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的 易感因素,對(duì)合用p受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)心率 和QT間期?？赡艹霈F(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、

29、心悸、胃腸 道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。（9 ）地高辛：適應(yīng)證：應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI. p受體阻 滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（na,B）o 禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者。 心肌梗死急性期（24 h ）,尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者。預(yù)激 綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)。肥厚型梗阻性心肌病。應(yīng)用方法：0.125-0.250 mg/d z老年、腎功能受損者、低體重患 者可0.125 mg , 1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，建 議維持在0.50.9 pg/Lo注意事項(xiàng)：心律失常：最常見(jiàn)為室性早搏，快速性房性心律失常 伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的

30、特征性表現(xiàn)。胃腸道癥狀。神經(jīng) 精神癥狀（視覺(jué)異常、定向力障礙）。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血 藥濃度2.0 |jg/L時(shí)，也見(jiàn)于地高辛血藥濃度較低時(shí)，如合并低 鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退。（10）血管擴(kuò)張藥：慢性心衰的治療中，常合用硝酸酯類以緩解心 絞痛或呼吸困難的癥狀，治療心衰則缺乏證據(jù)。（11 ）其他藥物：中醫(yī)中藥治療：目前中藥治療心衰有一些硏 究和報(bào)道。但未來(lái)中藥的療效還需要開(kāi)展以病死率為主要終點(diǎn)的硏 究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。影響能量代謝的藥物：心 衰患者特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。 心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。

31、 不推薦的藥物治療：唾哩烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引起心 衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，非角體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑 制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。3 非藥物治療：慢性心力衰竭患者的非藥物治療流程見(jiàn)圖3。注： ICD植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；LBBB左束支傳導(dǎo)阻滯；NYHA紐約 心臟病協(xié)會(huì)；CRT心臟再同步治療；CRT-D具有心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫功 能的CRT ; LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)圖3慢性心力衰竭的非藥物治療 流程圖(1 ) CRT :適應(yīng)證：適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療 至少36個(gè)月仍特續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期 生存1年，且狀態(tài)良好，并符合

32、以下條件的患者：NYHAHIIVa 級(jí)患者：LVEFS35% ,且伴 LBBB 及 QRS150 ms ,推薦置入CRT或CRT-DO LVEF35% ,并伴以下情況之一，可置入CRT或CRT-D :伴 LBBB 且 130 msQRS150 ms。 有常規(guī)起搏治療但無(wú)CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF40% ,無(wú)論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀 態(tài)良好，可置入CRToNYHAH級(jí)患者： LVEF150 ms z 推 薦置入 CRT ,最好是 CRT-Do LVEF30%，伴 LBBB 且 130 ms QRS150 ms，可置入 CRT 或 CRT-D。LVEF150 ms ,可置入 CRT

33、 或 CRT-D。非 LBBB 且 QRS150 ms ,不推薦。永久性房顫、NYHA DI或IVa 級(jí) f QRS130 mss LVEF35% z 能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存1年的患者，以下3種情況可以考 慮置入CRT或CRT-D :固有心室率緩慢需要起搏治療。房室 結(jié)消融后起搏器依賴。靜息心室率60次/min、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率 90 次/min。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結(jié)消融。已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室 起搏，可考慮升級(jí)到CRT。（2 ） ICD :適應(yīng)證：二級(jí)預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF ,曾有心臟 停搏、心室顫動(dòng)（室顫）或室性心動(dòng)過(guò)速（室速

34、）伴血液動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定。一級(jí)預(yù)防：LVEF35% ,長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后（至少3 個(gè)月以上）NYHAH或HI級(jí)，預(yù)期生存期1年，且狀態(tài)良好。 缺血性心衰：心肌梗死后至少40 d及血運(yùn)重建至少90 d ZICD可 減少心臟性猝死和總死亡率。非缺血性心衰：ICD可減少心臟性 猝死和總死亡率。（二）慢性HFpEF的治療對(duì)HFrEF有效的藥物如ACEI/ARB. p 受體阻滯劑等不能改善HFpEF患者的預(yù)后和降低病死率。 TOPCAT （ Temperature Post Cardiac Arrest ）硏究亞組分析提 示螺內(nèi)酯可降低HFpEF患者因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)LVEFM5% ,BNP 升高或1年內(nèi)

35、因心衰住院的HFpEF患者，可考慮使用醛固酮受體 拮抗劑以降低住院風(fēng)險(xiǎn)。地高辛不能増加心肌的松弛性，不推薦使 用。針對(duì)HFpEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用綜合性治療。1 有 液體潴留的HFpEF患者應(yīng)使用利尿劑。2 . HFpEF時(shí)往往同時(shí)存在更多的臨床合并癥,應(yīng)遵循相關(guān)指南積 極控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：(1 )積極控制血壓：將血 壓控制在130/80 mmHg以下。降壓藥物推薦優(yōu)選ACEI/ARB. p 受體阻滯劑。存在容量負(fù)荷過(guò)重的患者首選利尿劑。(2 )房顫：控制房顫的心室率,可使用p受體阻滯劑或非二氫毗毗 喘類鈣通道阻滯劑(CCB )(地爾硫或維拉帕米)。如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)

36、并維持竇性心律。(3 )積極治療糖尿病和控制血糖。(4 )肥胖者要減輕體重。(5 )左心室肥厚者：為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能， 可用ACEI/ARB. p受體阻滯劑等。(6)冠心病血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功 能，冠心病患者如有癥狀或可證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血 運(yùn)重建術(shù)。五、心衰常見(jiàn)合并癥的處理()房顫1 .心室率控制：目前建議心室率控制在60-100次/min ,不110次/min。(1 )NYHA心功能I ID級(jí)的患者，首選口服卩受體阻滯劑；若對(duì) P受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證、反應(yīng)欠佳，HFrEF患者可用地 高辛，HFpEF患者可用非二氫毗喘類CCB

37、(維拉帕米、地爾硫)； 以上均不耐受者可以考慮胺碘酮，或在卩受體阻滯劑或地高辛的基 礎(chǔ)上加用胺碘酮。(2 ) NYHA心功能IV級(jí)的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃 類藥物。2. 節(jié)律控制：適應(yīng)證：(1 )有可逆性原因的房顫患者。(2)經(jīng)心室率控制和心衰治療后仍有癥狀的慢性心衰患者。(3 )房顫伴快速心室率，導(dǎo)致或懷疑心動(dòng)過(guò)速性心肌病的患者。 若房顫導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)異常，需要緊急電復(fù)律；如無(wú)需緊急恢復(fù)竇 性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間48 h或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 未見(jiàn)心房血栓證據(jù)，應(yīng)電復(fù)律或藥物復(fù)律。胺碘酮和多非利特可用 于心衰患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇性心律。對(duì)于存在心衰和/或LVEF 下降的房顫

38、患者，當(dāng)癥狀和/或心衰與房顫相關(guān)時(shí)，可選擇導(dǎo)管消 融。3. 預(yù)防血栓栓塞：心衰合并房顫時(shí)建議使用CHA2DS2-VASC和HAS-BLED評(píng)分分 別評(píng)估患者血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肥厚型心肌病合并房顫的患 者，無(wú)需進(jìn)行CHA2DS2-VASC評(píng)分，應(yīng)直接給予口服抗凝藥物進(jìn) 行治療。（二）室性心律失常首先要治療原發(fā)病、心衰及糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等誘因。 P受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物。有 癥狀的或持續(xù)性室速、室顫患者，推薦植入ICD。已植入ICD的 患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電，可 考慮胺碘酮和/或行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。對(duì)于非持續(xù)性、無(wú)癥

39、狀的室 性心律失?；颊?，建議使用卩受體阻滯劑。急性心衰患者出現(xiàn)持續(xù) 性室速或室顫影響血液動(dòng)力學(xué)，首選電復(fù)律或電除顫。發(fā)生尖端扭 轉(zhuǎn)型室速時(shí)，靜脈應(yīng)用硫酸鎂，建議血鉀水平維持在4.55.0 mmol/L ,血鎂水平補(bǔ)充至n2.0 mmol/L ,通過(guò)臨時(shí)起搏或藥物（靜 脈異丙腎上腺素）使心室率提高至70次/min。（三）有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯心衰患者起搏治療的適應(yīng)證與其他患者相同，但在常規(guī)置入起搏器 之前z應(yīng)考慮是否有植入ICD或CRT/CRT-D的適應(yīng)證。（四）冠心病合并冠心病的慢性心衰患者應(yīng)進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防。HFrEF伴心絞 痛的患者，首選p受體阻滯劑；若卩受體阻滯劑不耐受或達(dá)到最

40、大 劑量，竇性心律且心率仍70次/min可加用伊伐布雷定；有心絞 痛癥狀可考慮加用短效或長(zhǎng)效硝酸酯類藥物；經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有 心絞痛的患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。（五）高血壓高血壓合并心衰建議將血壓降到130/80 mmHg。降壓藥物優(yōu)選 ACEI/ARB和p受體阻滯劑，血壓仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和/或醛固 酮受體拮抗劑。HFrEF患者若血壓還不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用氨氯地平 或非洛地平，禁用碩體阻滯劑、莫索尼定、地爾硫和維拉帕米。（六）心臟瓣膜病所有患者都應(yīng)接受優(yōu)化的藥物治療。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者需謹(jǐn)慎 使用血管擴(kuò)張劑（ACEI、ARB、CCB ）治療以免引起低血壓。對(duì) 有癥狀的瓣膜病伴慢性心衰的患者

41、，有充分的證據(jù)表明其可從手術(shù) 治療中獲益，手術(shù)指征見(jiàn)表813。推薦二尖瓣鉗夾技術(shù)作為外科 手術(shù)高?；驘o(wú)法手術(shù)的二尖瓣反流患者的替代治療方案?；颊邞?yīng)就 診于專科（心內(nèi)科、心外科、介入?？疲﹣?lái)評(píng)估治療策略。（七）糖尿病 糖尿病顯著增加缺血性心臟病患者心衰的風(fēng)險(xiǎn);糖尿病本身也可能 引起糖尿病心肌病。對(duì)心衰合并糖尿病的患者應(yīng)逐漸、適度控制血 糖，目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化（一般糖化血紅蛋白水平應(yīng)8% ）。二甲雙1、 胰高糖素樣肽-1 （GLP1 ）受體激動(dòng)劑在心衰患者中可能是安全的 降糖藥物。硏究證實(shí)SGLT2抑制劑降低糖尿病合并心血管病或存 在心血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及心血管疾病死亡率。已知 増加心衰風(fēng)險(xiǎn)

42、的藥物是D1哩烷二酮類（TZD ）和二肽基肽酶IV（DPP-4 ）抑制劑沙格列汀。但并非所有DPP-4抑制劑都伴有心 衰風(fēng)險(xiǎn)增高?；窍兕惡鸵葝u素可能増加心衰的風(fēng)險(xiǎn)，通常作為二線 或三線治療14。（八）貧血與鐵缺乏癥貧血在心衰患者中很常見(jiàn)，與心衰的嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)，并且與預(yù) 后差和活動(dòng)耐力下降有關(guān)。對(duì)于NYHA心功能nm級(jí)的HFrEF 且鐵缺乏（鐵蛋白100 |jg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%時(shí)鐵蛋白 為100-300 pg/L ）的患者，靜脈補(bǔ)充鐵劑有助于改善活動(dòng)耐力 和生命質(zhì)量。（九）腎功能不全心衰患者住院期間出現(xiàn)的腎功能惡化與心功能惡化相關(guān)，也與應(yīng)用 利尿劑或其他損害腎功能的藥物（如對(duì)比劑、非昂體類抗炎藥等） 相關(guān)。血肌Bf265.2 pmol/L（3 mg/dl ） f現(xiàn)有治療的效果將受 到嚴(yán)重影響，且腎毒性增加。血肌軒442.0 pmol/L（5 mg/dl）, 可出現(xiàn)難治性水腫。嚴(yán)重的腎衰如藥物治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)作血液透析， 尤其是伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫的患者。（十）肺部疾病慢性心衰合并慢性阻塞性肺疾病的患者或懷疑有氣道高反應(yīng)的患 者，推薦使用心臟選擇性口受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾。 對(duì)哮喘穩(wěn)定期的HFrEF患者，需在?？漆t(yī)生的密切監(jiān)護(hù)下，從小 劑量開(kāi)始應(yīng)用，同時(shí)密切觀察氣道阻塞癥狀。（十一）睡眠呼吸暫停懷疑心衰患