肺栓塞的診斷與治療

1、 靜脈血栓形成的危險因素靜脈血栓形成的危險因素 靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高凝狀靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高凝狀 態(tài)態(tài) n原發(fā)原發(fā)/遺傳性危險因素遺傳性危險因素 S-蛋白、C-蛋白缺陷、高同型半胱氨酸血癥 編碼凝血因子基因缺陷編碼凝血因子基因缺陷凝血凝血因子基因變因子基因變 異異 n繼發(fā)性危險因素繼發(fā)性危險因素 高齡、長期臥床、靜脈留置導(dǎo)管、肥胖、骨折、 服避孕藥 VTE的發(fā)病往往多個危險因素并存的發(fā)病往往多個危險因素并存 肺動脈栓塞的病理生理肺動脈栓塞的病理生理 作用機制：作用機制： 機械阻塞機械阻塞+神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素 （一）對循環(huán)功能的影響（一）對循環(huán)功能的影響 1.對

2、肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響 n阻塞阻塞20-30% : PAP開始升高開始升高 n阻塞阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高開始升高 n阻塞阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高升高 n阻塞阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴重肺動脈高持續(xù)的嚴重肺動脈高 壓壓 n阻塞阻塞 85% : 出現(xiàn)出現(xiàn)“斷流斷流”征，猝征，猝 死死 2. 對心臟的影響對心臟的影響 n右心后負荷增加右心后負荷增加 n右心衰竭，體循環(huán)淤血，左心回心血量減少右心衰竭，體循環(huán)淤血，左心回心血量減少 n室間隔左移，左心功能受抑制室間隔左移，左心功能受抑制 n心輸出量下降

3、，血壓下降，休克心輸出量下降，血壓下降，休克 n冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變 n心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 n心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性 n瓣膜功能狀態(tài)異常瓣膜功能狀態(tài)異常 n卵圓孔開放卵圓孔開放 （二）對肺及呼吸功能的影響（二）對肺及呼吸功能的影響（1） n栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加 n肺血重新分布，肺血重新分布，V/Q比例失調(diào)比例失調(diào) n肺內(nèi)右向左分流肺內(nèi)右向左分流 n支氣管痙攣，通氣功能障礙支氣管痙攣，通氣功能障礙 n肺表面活性物質(zhì)減少肺表面活性物質(zhì)減少 n間質(zhì)、肺泡出血滲液間質(zhì)、肺泡出血滲液 n肺泡萎陷，肺不張，

4、呼吸面積減小，肺順應(yīng)肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應(yīng) 性下降性下降 （二）對肺及呼吸功能的影響（二）對肺及呼吸功能的影響（2） n胸膜受累，胸腔積液胸膜受累，胸腔積液 n呼吸力學(xué)障礙呼吸力學(xué)障礙 n肺梗死肺梗死-緣何肺梗死不易發(fā)生？緣何肺梗死不易發(fā)生？ 呼吸功能障礙呼吸功能障礙/衰竭，低氧血癥，低衰竭，低氧血癥，低/高高 碳酸血癥碳酸血癥 栓子的大小和數(shù)量栓子的大小和數(shù)量 多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔 基礎(chǔ)心肺貯備功能基礎(chǔ)心肺貯備功能 個體反應(yīng)差異個體反應(yīng)差異 血栓溶解快慢血栓溶解快慢 影響臨床結(jié)果影響臨床結(jié)果 癥狀發(fā)生率 n呼吸急促 n心動過速 n血壓變化 n頸靜脈充盈

5、或搏動 n哮鳴音、濕羅音、血管雜音 n胸腔積液 n肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂 P2A2 體征發(fā)生率體征發(fā)生率 n高危高危 n非高危非高危 2011年AHA關(guān)于肺栓塞治療指南分 組 n大面積 n次大面積 n低危組 急性肺栓塞危險分層的主要指標急性肺栓塞危險分層的主要指標 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a a 右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋螺旋CTCT示右心擴大示右心擴大 BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌

6、損傷標志物心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T T或或I I陽性陽性 a a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓90mmHg40mmHg40mmHg達達1515分鐘以上，除外新出現(xiàn)分鐘以上，除外新出現(xiàn) 的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 急性肺栓塞危險分層急性肺栓塞危險分層 早期死亡風(fēng)險早期死亡風(fēng)險危險分層指標危險分層指標推薦治療推薦治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 右心室功能不全右心室功能不全心肌損傷心肌損傷 （休克或低血壓）（休克或低血壓） 高危高危 + a a 溶栓或栓子切除術(shù)溶栓或栓子切除術(shù) (15%) 中危中危 + + (3-15) +

7、住院治療住院治療 + 低危低危( 1%) 早期出院或院外治療早期出院或院外治療 非非 高高 危危 a:有低血壓或休克時，不必評估右心功能不全和心肌損傷情況以分類到高風(fēng)險有低血壓或休克時，不必評估右心功能不全和心肌損傷情況以分類到高風(fēng)險 PE相關(guān)早期死亡率。相關(guān)早期死亡率。 n n血漿血漿D-D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物， 對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參 考值為考值為5001.5mm1.5mm III III 、aVFaVF 呈呈QSQS型（型（IIII導(dǎo)聯(lián)除外）導(dǎo)聯(lián)除外） III III 、aVFaVF及或及或V V1 1

8、V V4 4T T波倒置波倒置 完全性或不完全性完全性或不完全性RBBBRBBB 胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)移至胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)移至V V5 5（順鐘向轉(zhuǎn)位）（順鐘向轉(zhuǎn)位） 肺型肺型P P波波 肢導(dǎo)聯(lián)低電壓肢導(dǎo)聯(lián)低電壓 心電圖為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 胸片顯示胸片顯示 n肺野血管紋理稀疏 n肺動脈段膨隆 n右下肺動脈干增粗 n肺動脈截斷征 間接征象：間接征象： A BC A A：通氣掃描：通氣掃描 B B：灌注掃描：灌注掃描 典型征象：典型征象： 肺灌注缺損與通氣顯肺灌注缺損與通氣顯 像不匹配像不匹配 1 臨床診斷評價評分表 4分為高度可疑，4分為低度可疑分值 臨床表現(xiàn)分值 DVT癥狀或體征3 PE較其它診斷可能性大3 心率100次/分1.5 4周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)1.5 既往有DVT或PE病史1.5 咯血1 6月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart J 2008；29：2276-2315 n活動性內(nèi)出血； 1.6個月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血。 n2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能 壓迫止血部位的血管穿刺； n2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)； n10天內(nèi)的胃腸道出血； n15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷； n1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼