急性淋巴細(xì)胞性白血病刪減版

1、 主要內(nèi)容 二、學(xué)習(xí)目標(biāo)二、學(xué)習(xí)目標(biāo) 【掌握掌握】 急性白血病病人的護(hù)理評估、主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施；急性白血病病人的護(hù)理評估、主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施； 重點(diǎn)掌握：急性白血病的臨床表現(xiàn)，確診方法；重點(diǎn)掌握：急性白血病的臨床表現(xiàn)，確診方法； 【熟悉熟悉】 1 1白血病的分類；白血病的分類； 2 2白血病的病因和發(fā)病機(jī)制白血病的病因和發(fā)病機(jī)制 一、定義一、定義 急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL) 是一種起源于B系或T系淋巴祖細(xì)胞的腫瘤疾病，原始細(xì)胞 在骨髓異常增生和聚集并抑制正常造血，導(dǎo)致貧血，血小 板減少和中性粒細(xì)胞減少;原始細(xì)胞也可侵及髓

2、外組織，如 腦膜、性腺，胸腺、肝、脾，或淋巴結(jié)等，引起相應(yīng)病變。 01 急性淋 巴細(xì)胞 性白血 病 急性白血病 02 慢性白血病 三、分型三、分型 四、病因四、病因 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 成人白血病大多以急性起病，以發(fā)熱、感染，出血、進(jìn)行性貧血及骨關(guān)節(jié)疼成人白血病大多以急性起病，以發(fā)熱、感染，出血、進(jìn)行性貧血及骨關(guān)節(jié)疼 痛為主要臨床表現(xiàn)痛為主要臨床表現(xiàn)。也有一部分患者起病較緩慢，白血病患者出現(xiàn)癥狀至確 診的 時(shí)間通常只持續(xù)數(shù)周。 1.發(fā)熱 發(fā)熱是白血病最常見的癥狀之一，尤其是那些體溫在3941的患 者，由于腫瘤細(xì)胞在骨髓中的聚積，正常的造血功能受到抑制，患者出現(xiàn)中 性粒細(xì)胞減少甚至缺乏，加

3、上自身免疫功能減退，極易出現(xiàn)各種感染，感染 部位以咽部、上呼吸道、肺部、腸道及尿路多見。 2.出血 部位可遍及全身，以牙齦出血，鼻出血，皮膚瘀點(diǎn)或淤斑以及女性 月經(jīng)過多為常見癥狀，視網(wǎng)膜出血可致視力減退或失明，顱內(nèi)出血可致頭痛， 惡心，嘔吐，瞳孔不等大，甚至昏迷，死亡。 3.貧血 發(fā)病開始即有不同程度的貧血，一般血紅蛋白下降到110g/L以下， 貧血常隨疾病的進(jìn)展而加重，出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、耳鳴、胸悶、聽力及 視力減退等。 4.骨關(guān)節(jié)疼痛 白血病患者可出現(xiàn)骨和關(guān)節(jié)疼痛，常見為胸骨局部的壓痛， 自發(fā)性胸骨疼痛并不多見。 5.淋巴結(jié)，肝大和脾大 白血病患者可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，多數(shù)為全身淋巴結(jié) 腫大

4、。 6.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 由白血病細(xì)胞直接浸潤所致，腦膜上的白血病細(xì)胞積聚可 導(dǎo)致腦脊液循環(huán)的阻礙引起顱內(nèi)壓增高。 7.呼吸系統(tǒng) 肺部可出現(xiàn)不同程度得白血病細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)為支氣管浸潤， 栗粒樣肺部病變及胸腔積液等，少數(shù)患者可以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)。 外周血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在（1050） 109/L，少數(shù)100109/L，伴 有貧血及血小板減少。 骨髓象骨髓象 骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項(xiàng)目骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項(xiàng)目 和確診的主要依據(jù)。和確診的主要依據(jù)。多數(shù)骨髓象呈增生明顯活躍 或極度活躍，以有關(guān)系列的原始細(xì)胞核幼稚細(xì)胞 為主。原始細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞的30%以上，做 出急性白血病的診斷。

5、六、輔助檢查六、輔助檢查 其他 免疫學(xué)、染色體和基因檢查等。 七、病例分析七、病例分析 康樂樂，女，28歲，因確診白血病3月余，要求化療來院?；颊咴从?016 年5月底開始無明顯誘因下出現(xiàn)心慌，無明顯胸痛、發(fā)熱等其他不適，未 重視就診。今至我院門診復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞109/L、中性粒細(xì)胞 109/L、中性粒細(xì)胞百分比14.6%、淋巴細(xì)胞百分比52.1%、單核細(xì) 胞百分比26.26%、血紅蛋白43g/L、血小板46109/L，于6月30日只 我院住院行骨髓穿刺示：原是淋巴細(xì)胞（占81%）異常增殖，基本符合急 性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象。 既往史：平素體質(zhì)一般，自訴既往肌注“退熱藥”后出現(xiàn)手部水皰。

6、 體格檢查：神志清楚，精神好，輕度貧血面容。 輔助檢查：本院骨髓穿刺示：紅系增生，粒巨二系受抑和原幼淋巴細(xì)胞占 1%，確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。 八、治療八、治療 該病人的治療：于2016年7月6日、8月11日、9月15日予VDCP 方案化療：長春地辛4mg d1、8，環(huán)磷酰胺1300mg d1，去甲 氧柔紅霉素15mg d1-3，地塞米松15mg d1-14，d15后減量，化 療結(jié)束后出院。 護(hù)理目標(biāo)：病人能積極配護(hù)理目標(biāo)：病人能積極配 合，采取有效的防護(hù)措施，合，采取有效的防護(hù)措施， 減少或避免出血。減少或避免出血。 護(hù)理措施：1.病情觀察， 減少活動，增加臥床休息 時(shí)間，做好各項(xiàng)護(hù)理。

7、一、有損傷的危險(xiǎn)：出血一、有損傷的危險(xiǎn)：出血 與血小板減少、白血病細(xì)與血小板減少、白血病細(xì) 胞浸潤有關(guān)胞浸潤有關(guān) 九、護(hù)理九、護(hù)理 4.關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血或深部組 織出血，立即停止活動， 臥床休息，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血 抬高患者，深部組織出血 注意測量血腫范圍，局部 冰塊冷敷，必要時(shí)壓迫出 血，內(nèi)臟出血監(jiān)測生命體 征。 護(hù)理評價(jià)：病人能描述引護(hù)理評價(jià)：病人能描述引 起或加重。貧血的危險(xiǎn)因起或加重。貧血的危險(xiǎn)因 素素 5.患者進(jìn)食高蛋白、高維生 素、易消化或半流質(zhì)，保持 大便通暢，排便不可過度用 力，以免誘發(fā)內(nèi)臟出血。 3.避免肢體的碰撞或外傷， 清洗時(shí)避免水溫過高和用 力擦洗，禁止挖鼻，牙簽 剔牙，一旦鼻腔

8、或牙齒出 血，用棉球填塞加用0.1% 腎上腺素或凝血酶；必要 時(shí)遵醫(yī)囑輸注血制品。 6.護(hù)理操作輕柔，避免拍打， 止血帶不宜扎過緊或時(shí)間過 長，拔針后延長按壓時(shí)間， 注射部位交替使用，避免局 部血腫形成。 2.眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防及 護(hù)理：若突發(fā)視野缺損或視 力下降，提示出現(xiàn)眼底出血， 應(yīng)讓患者臥床休息避免揉眼； 若病人出現(xiàn)頭痛、視力模糊、 雙側(cè)瞳孔變形不等大等，提 示出現(xiàn)顱內(nèi)出血，立即通知 醫(yī)生，做好急救準(zhǔn)備。 口腔內(nèi)加強(qiáng)口腔護(hù)理及 漱口，至少每天三次。 護(hù)理目標(biāo)：能說出預(yù)防感染護(hù)理目標(biāo)：能說出預(yù)防感染 的重要性，積極配合，減少的重要性，積極配合，減少 或避免感染的發(fā)生?；虮苊飧腥镜陌l(fā)生。

9、睡前、便后用1：5000高 錳酸鉀溶液坐浴，每次 15-20分鐘，保持大便通 暢，避免用力誘發(fā)肛裂， 增加感染機(jī)會。 護(hù)理措施：1.病情觀察 2.預(yù)防感染：保持病室 空氣清新，每天通風(fēng)30分 鐘，用消毒液擦拭桌面及 地面，每天紫外線消毒房 間30分鐘，音質(zhì)探視人員， 粒細(xì)胞絕對值109/L時(shí)， 應(yīng)保護(hù)性隔離。 二、有感染的危險(xiǎn)二、有感染的危險(xiǎn) 與正常與正常 粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)粒細(xì)胞減少、化療有關(guān) 遵醫(yī)囑用藥。護(hù)理評價(jià)：能說出預(yù)防感護(hù)理評價(jià)：能說出預(yù)防感 染的重要性。染的重要性。 加強(qiáng)營養(yǎng)，僅是高蛋白， 高熱量飲食，鼓勵(lì)多飲水。 三、活動無耐三、活動無耐 力力 與大量、與大量、 長期化療，白長

10、期化療，白 血病引起的代血病引起的代 謝增高及貧血謝增高及貧血 有關(guān)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：能護(hù)理目標(biāo)：能 認(rèn)識到化療期認(rèn)識到化療期 間合理的休息間合理的休息 與活動的重要與活動的重要 性，體力逐漸性，體力逐漸 恢復(fù)，生活自恢復(fù)，生活自 理。理。 護(hù)理措施：指 導(dǎo)病人合理休息 與活動，減少機(jī) 體消耗量，避免 過度疲勞，增加 臥床休息時(shí)間， 鼓勵(lì)生活自理。 護(hù)理評價(jià)：能 說出活動無耐 力下降的原因。 給氧， 以改善 缺氧癥 狀。 四、預(yù)感性悲哀：與急性粒細(xì)胞 白血病治療效果差、死亡率高有 關(guān) A C E G B D F H 護(hù)理措施：評估病人的心理反 應(yīng)。 向病人說明長期情緒低落可造 成內(nèi)環(huán)境失調(diào)，加重

11、病情，盡量 讓病人保持樂觀的心態(tài)。 多關(guān)愛病人，樹立戰(zhàn)勝病魔的 信心。 護(hù)理目標(biāo)：能正確對待疾病，悲護(hù)理目標(biāo)：能正確對待疾病，悲 觀情緒減輕或消除。觀情緒減輕或消除。 護(hù)士應(yīng)耐心傾聽病人的傾訴， 了解其痛苦，鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心 的悲觀情緒。 鼓勵(lì)病人建立良好的生活方式， 聽音樂、打太極等，做有意義的 事。 護(hù)理評價(jià)：正確對待疾病，減少護(hù)理評價(jià)：正確對待疾病，減少 悲觀情緒。悲觀情緒。 消化道的預(yù)防及護(hù)理： 提供舒適的環(huán)境，選擇 癥狀最輕的時(shí)候進(jìn)食， 以清淡易消化，富含營 養(yǎng)，適當(dāng)纖維的食物， 少食多餐，進(jìn)食后避免 立即平臥。 護(hù)理目標(biāo)：能說出化療護(hù)理目標(biāo)：能說出化療 藥物的不良反應(yīng)并積極藥物的不良反應(yīng)并積極 預(yù)防。預(yù)防。 口腔潰瘍的預(yù)防及護(hù) 理：加強(qiáng)口腔護(hù)理及漱 口，每天至少3次，每 次含漱15-20分鐘，有 潰瘍的用1%-2%碘甘油 外涂。 護(hù)理措施：選擇合適的 靜脈，有遠(yuǎn)到近的原則， 避免藥物外滲。 骨髓抑制的預(yù)防及護(hù) 理：骨髓抑制最強(qiáng)時(shí)間 一般是7-14天，恢復(fù)時(shí) 間多為之后的5-10天， 加強(qiáng)貧血、感染基礎(chǔ)學(xué) 的預(yù)防、觀察和護(hù)理。 五、潛在并發(fā)癥：化療五、潛在并發(fā)癥：化療