急性肝腎衰竭心外ICU李曉召

1、 心外心外ICU ICU 李李曉召曉召 急性肝衰竭 2 急性肝衰竭急性肝衰竭 定義定義：由各種原因引起的，臨床表現(xiàn)為急 劇發(fā)病、黃疸迅速加深、肝性惱病、內(nèi)毒 素血癥、凝血酶原活動(dòng)度低于40%為特點(diǎn)的 肝臟炎癥 病因病因：國外以藥物中毒為主，我國以病毒 性肝炎病毒感染為主，尤其是乙型肝炎病 毒感染 心外科術(shù)后肝衰竭的原因？心外科術(shù)后肝衰竭的原因？ 急性肝衰竭的病因 病毒性肝炎：A,B,C,D,E 化學(xué)性肝損傷 藥物性 酒精性 其它毒物 自身免疫性肝炎 血管異常 Budd-Chiari綜合征 肝小靜脈阻塞性疾?。╒OD) 急性肝靜脈系統(tǒng)血栓形成 缺血性肝炎（休克肝） 先天性代謝異常 妊娠期脂肪肝

2、惡性腫瘤浸潤肝臟 4 起起病急劇或發(fā)展迅病急劇或發(fā)展迅速速 有肝臟功能衰竭的表現(xiàn)（黃疸、神經(jīng)精神表現(xiàn)、有肝臟功能衰竭的表現(xiàn)（黃疸、神經(jīng)精神表現(xiàn)、 急性腎功能衰竭、腹水、出血、內(nèi)環(huán)境紊亂如急性腎功能衰竭、腹水、出血、內(nèi)環(huán)境紊亂如 低鉀、酸鹼失衡等低鉀、酸鹼失衡等） 肝臟大小的改肝臟大小的改變變 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的支實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的支持持 急性肝衰竭急性肝衰竭診斷診斷 實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測驗(yàn)室檢測 膽酶分離膽酶分離：死：死亡亡率率90.2%90.2% 高膽紅素血癥：高膽紅素血癥：680680molmol/L/L死死亡亡率率7575% % 凝血酶原活動(dòng)度下降：凝血酶原活動(dòng)度下降：10%10%的生存率的生存率 7.69

3、%7.69% 膽固醇下降：膽固醇下降：1.82 1.82 mmolmmol/L/L死亡率死亡率91.9%91.9% 心臟本身損害心臟本身損害 一、發(fā)生機(jī)制一、發(fā)生機(jī)制 肝肝炎病毒直接侵炎病毒直接侵犯心犯心肌細(xì)肌細(xì)胞胞 凝凝血機(jī)制障礙：心內(nèi)膜、心外膜、室間隔等出血血機(jī)制障礙：心內(nèi)膜、心外膜、室間隔等出血 膽膽汁酸鹽的刺激：竇性心動(dòng)過緩汁酸鹽的刺激：竇性心動(dòng)過緩 其其他：腦水腫、酸堿失衡他：腦水腫、酸堿失衡 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 心心悸、呼吸困難、心絞痛樣胸悶悸、呼吸困難、心絞痛樣胸悶 心心電圖異常：電圖異常：P P波、波、T T波、波、STST段、段、QRSQRS波群改變波群改變、心、心動(dòng)過

4、速、心動(dòng)過速、心 率失常率失常 解解剖異常：心臟擴(kuò)大、心肌脂肪變性、心臟棕色萎縮剖異常：心臟擴(kuò)大、心肌脂肪變性、心臟棕色萎縮、室、室間間 隔出血隔出血 顯顯微鏡下：心肌細(xì)胞濁腫、空泡形成、壞死炎性細(xì)胞浸潤微鏡下：心肌細(xì)胞濁腫、空泡形成、壞死炎性細(xì)胞浸潤 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 肺肺部感部感染染 占占52%52%，出血、急性心源性肺水腫，出血、急性心源性肺水腫 肝肝肺綜合征肺綜合征 肝肝性胸水性胸水 急急性非心源性肺水腫性非心源性肺水腫 消化系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥 上消化道出上消化道出血原因：血原因： 凝凝血機(jī)制障血機(jī)制障礙礙 凝凝血因子合成減少，半衰期血因子合成減少，半衰期短短 凝血抑

5、制物合成減少凝血抑制物合成減少 纖纖溶系統(tǒng)異常溶系統(tǒng)異常 血小板異常血小板異常 創(chuàng)傷和應(yīng)激創(chuàng)傷和應(yīng)激 門門靜脈高壓的形成靜脈高壓的形成 高高胃酸分泌胃酸分泌 內(nèi)內(nèi)毒素血癥毒素血癥 胃胃幽門螺桿菌感幽門螺桿菌感染染 繼發(fā)感染繼發(fā)感染 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制： 補(bǔ)補(bǔ)體缺損和血清調(diào)理作用下降體缺損和血清調(diào)理作用下降 血血漿纖維連接蛋白缺陷和漿纖維連接蛋白缺陷和KupfferKupffer細(xì)胞功能下降細(xì)胞功能下降 腸腸道細(xì)菌易道細(xì)菌易位位 侵侵入性操作和廣譜抗生素等的應(yīng)用入性操作和廣譜抗生素等的應(yīng)用 繼發(fā)感染繼發(fā)感染 肺肺炎炎 57.5%57.5% 敗敗血癥血癥 20.2- 20.2-44.6%-44.6%

6、 尿尿路感染路感染 30%30% 膽膽道和腸道感染道和腸道感染 1/31/3肝功能衰竭可發(fā)生肝功能衰竭可發(fā)生 真真菌感染菌感染 3030% %肝衰竭可發(fā)生肝衰竭可發(fā)生 繼發(fā)感染的診斷繼發(fā)感染的診斷 不不明原因的血壓下降明原因的血壓下降 全全身血管阻力降低身血管阻力降低 不不明原因的尿量減少明原因的尿量減少 肝肝性腦病惡化及無相應(yīng)顱內(nèi)壓增高性腦病惡化及無相應(yīng)顱內(nèi)壓增高 發(fā)發(fā)生嚴(yán)重酸中毒生嚴(yán)重酸中毒 并并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC） 12 基礎(chǔ)支持治療基礎(chǔ)支持治療 加加強(qiáng)消毒隔離，防止交叉感強(qiáng)消毒隔離，防止交叉感染染 每每日熱量日熱量20002000卡；靜滴高滲糖；補(bǔ)充維

7、生素卡；靜滴高滲糖；補(bǔ)充維生素 （C C、B B、K K）和能量；限制蛋白飲和能量；限制蛋白飲食食 注意水、電解質(zhì)的注意水、電解質(zhì)的平衡平衡 每天進(jìn)液每天進(jìn)液量出量出量加量加1000ml1000ml；腎衰患者根據(jù)尿量；腎衰患者根據(jù)尿量 計(jì)算進(jìn)液量；注意鉀鈉的平衡；早期預(yù)防鹼中計(jì)算進(jìn)液量；注意鉀鈉的平衡；早期預(yù)防鹼中 毒毒 13 補(bǔ)充新鮮血漿和白蛋白 作用： 補(bǔ)充凝血因子 提高調(diào)理素的水平 預(yù)防出血和繼發(fā)感染 減輕血液黏度，改善微循環(huán) 補(bǔ)充蛋白質(zhì)，防止低蛋白血癥 提高血液滲透壓，促進(jìn)利尿 基礎(chǔ)支持治療基礎(chǔ)支持治療 關(guān)鍵是新鮮關(guān)鍵是新鮮 最好是采血當(dāng)日，最遲不超過最好是采血當(dāng)日，最遲不超過3d3d

8、 只有新鮮血漿中才含有調(diào)理素和補(bǔ)體只有新鮮血漿中才含有調(diào)理素和補(bǔ)體 等免疫活性物質(zhì)，不但可提高機(jī)體的防御等免疫活性物質(zhì)，不但可提高機(jī)體的防御 功能功能, ,預(yù)防繼發(fā)感染，而且可輸入蛋白質(zhì)及預(yù)防繼發(fā)感染，而且可輸入蛋白質(zhì)及 凝血因子，有利于肝細(xì)胞的恢復(fù)凝血因子，有利于肝細(xì)胞的恢復(fù)及減少出及減少出 血傾血傾向向 15 防止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生防止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生 前列腺素E1（凱時(shí)） 機(jī)理： 明顯降低TNF水平；改善微循環(huán)；增加肝細(xì) 胞內(nèi)cAMP含量；利膽，擴(kuò)血管，抑制和清除免疫復(fù) 合物；抗醛固酮，利尿 用法： 凱時(shí)10-20g,一次/天，10-15天為一療程 16 胸腺肽 作用：

9、調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能，增強(qiáng)T抑制 細(xì)胞功能，提高正常細(xì)胞免疫功能、預(yù)防肝細(xì)胞 壞死、恢復(fù)肝細(xì)胞功能和提高機(jī)體抗感染能力 用法：10-20mg/天，1次/天，2-3個(gè)月一療程 注意：用前須皮試 日達(dá)仙 用法：1.6mg/天，皮下注射，療程12天 免疫治療免疫治療 17 腎上腺皮質(zhì)激素 作作用用：抑制免疫復(fù)合物的形成；抗炎；減輕腦水抑制免疫復(fù)合物的形成；抗炎；減輕腦水腫腫 注注意點(diǎn)意點(diǎn)： 適適宜急重肝或亞重肝或慢重肝早宜急重肝或亞重肝或慢重肝早期期 凝凝血酶原時(shí)間超過血酶原時(shí)間超過3030秒者不主張使秒者不主張使用用 國國外對(duì)該治療持否定態(tài)外對(duì)該治療持否定態(tài)度度 免疫治療免疫治療 18 “退黃

10、退黃”治療治療 黃疸的發(fā)生機(jī)理 肝細(xì)胞的破壞肝細(xì)胞的破壞 膽管上皮功能受損膽管上皮功能受損 膽管水腫和阻塞膽管水腫和阻塞 紅細(xì)胞的大量破壞紅細(xì)胞的大量破壞 19 “退黃退黃”治療治療 腺苷蛋氨酸（思美泰） 500mg1000mg/天,2周一療程。用于 肝內(nèi)膽汁淤積。 肝外阻塞病人禁用 門冬氨酸鉀鎂 20ml，1次/天，15天一療程 注意高鉀問題 門冬氨酸鉀鎂 體內(nèi)可分解門冬氨酸+鉀鎂兩種離子 門冬氨酸可啟動(dòng)三羥酸循環(huán) 唯持肝細(xì)胞正常功能 門冬氨酸與氨結(jié)合形成門冬酰胺 對(duì)氨有解毒作用 鉀鎂兩種離子對(duì)治療肝昏迷有益 肝功能直接支持 非生物人工肝：血液透析、血漿置換 生物人工肝 肝移植 心外科術(shù)后肝

11、衰竭的原因？心外科術(shù)后肝衰竭的原因？ 缺血性肝炎（休克肝） 小結(jié)小結(jié) 23 急性急性肝衰肝衰竭的診斷要領(lǐng)竭的診斷要領(lǐng) 診斷： 是否發(fā)生急性肝功能衰竭？ 什么原因？ 屬于哪個(gè)階段？ 主要矛盾是什么？ 治療中有否再次破壞肝細(xì)胞？ 24 急性急性肝衰肝衰竭的治療要領(lǐng)竭的治療要領(lǐng) 綜合治療貫穿其中 各期有所重點(diǎn)： 早中期： u 營養(yǎng)支持治療 u 抗病毒治療 u 免疫調(diào)控治療 u 阻斷以TNF為主的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò) u 治療內(nèi)毒素血癥 u 改善微循環(huán) u 保護(hù)肝細(xì)胞，減少壞死 25 急性急性肝衰肝衰竭的治療要領(lǐng)竭的治療要領(lǐng) 晚期： u 繼續(xù)支持治療。 u 針對(duì)臨床表現(xiàn)作出處理： （一）腦病型：治療肝性腦病。

12、 （二）腹水型：白蛋白和利尿劑的伍用。 u 預(yù)防和治療各種致死并發(fā)癥。 u 不用干擾素和免疫抑制劑。 急性急性腎衰腎衰竭竭 急性腎衰竭急性腎衰竭 概念概念: : 是指各種原因引起雙腎排泄功能在短期內(nèi)急劇減退是指各種原因引起雙腎排泄功能在短期內(nèi)急劇減退 腎小管變性壞死造成腎功能急性障礙腎小管變性壞死造成腎功能急性障礙, ,導(dǎo)致急性尿毒癥導(dǎo)致急性尿毒癥 癥狀的一組綜合癥癥狀的一組綜合癥. . 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn): : 尿量突然減少或無尿尿量突然減少或無尿. .尿比重低而固定尿比重低而固定. .代謝代謝 紊紊亂和進(jìn)行性氮質(zhì)血癥亂和進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 一一 病因與分類病因與分類 ( (一一) )腎前性腎前性

13、 ( (功能性功能性) ) 外傷外傷, ,大出血大出血 脫水脫水, ,休克休克 心功能衰竭心功能衰竭 雙腎灌流雙腎灌流 不足不足 腎缺血壞死腎缺血壞死 ( (器質(zhì)性器質(zhì)性) ) 急性腎衰竭急性腎衰竭最常見原因最常見原因 腎缺血腎缺血 腎腎血流灌注壓血流灌注壓 腎血流量減腎血流量減少少 腎腎血流灌注血流灌注壓壓 腎腎血流量減血流量減少少 的的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間間 有有的只需幾分鐘，而另一的只需幾分鐘，而另一些則些則可能數(shù)可能數(shù) 小時(shí)甚或數(shù)小時(shí)甚或數(shù)天天 腎腎缺血缺血 近年來，心近年來，心臟術(shù)后臟術(shù)后急性腎衰急性腎衰的的報(bào)告日益增報(bào)告日益增多多 心臟術(shù)心臟術(shù)前，循環(huán)功能已欠前，循環(huán)功能已欠

14、佳佳 加加上手上手術(shù)術(shù)創(chuàng)傷，體外循環(huán)因素創(chuàng)傷，體外循環(huán)因素 術(shù)后低術(shù)后低搏出量、病人的腎血流量不搏出量、病人的腎血流量不足足 病病人手術(shù)后常有一過性輕度的腎功能損人手術(shù)后常有一過性輕度的腎功能損害害 嚴(yán)嚴(yán)重者可發(fā)重者可發(fā)生生急性腎衰急性腎衰 ( (二二) )腎性腎性 ( (器質(zhì)性器質(zhì)性) ) 1.1.腎前性急性腎衰竭發(fā)展所致腎前性急性腎衰竭發(fā)展所致 2.2.腎中毒腎中毒 藥物性藥物性 氨基糖甘類抗生素氨基糖甘類抗生素, ,造影劑造影劑, ,順鉑順鉑 兩性霉素兩性霉素B,B,多粘多粘, ,磺胺類等磺胺類等 生物性生物性 蛇毒蛇毒, ,魚膽魚膽, ,草毒草毒, ,細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素 膿毒血癥等膿毒血

15、癥等 重金屬重金屬 砷砷, , 鉛鉛, ,鎘鎘, ,汞汞, ,鉍等鉍等 有機(jī)溶劑有機(jī)溶劑 四氯化碳四氯化碳, ,乙二醇乙二醇, ,苯苯, ,酚等酚等 體內(nèi)毒素體內(nèi)毒素 擠壓傷擠壓傷, ,燒傷燒傷, ,錯(cuò)輸血等錯(cuò)輸血等 ( (血紅蛋白血紅蛋白, ,肌紅蛋白肌紅蛋白, ,膽紅質(zhì)膽紅質(zhì)) ) 3.3.腎實(shí)質(zhì)病變腎實(shí)質(zhì)病變 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎, ,急性腎間質(zhì)疾病急性腎間質(zhì)疾病 及腎血管病變等及腎血管病變等 ( (三）腎后性三）腎后性 （梗阻性梗阻性） 結(jié)石、腫瘤、血塊、結(jié)石、腫瘤、血塊、 壞死的腎組織壞死的腎組織 或前列腺肥大，或前列腺肥大， 手術(shù)誤扎輸尿管等手術(shù)誤扎輸尿管等 輸尿管梗阻輸尿

16、管梗阻 尿路內(nèi)壓增高尿路內(nèi)壓增高 反射性雙腎缺血反射性雙腎缺血 腎壞死腎壞死 腎小球?yàn)V過降低或中斷腎小球?yàn)V過降低或中斷 腎功能衰竭腎功能衰竭 少尿發(fā)生機(jī)制少尿發(fā)生機(jī)制 目目前的觀點(diǎn)前的觀點(diǎn): :進(jìn)行性進(jìn)行性 每每日血肌酐日血肌酐88.4-176.8mol/L88.4-176.8mol/L 每每日尿素氮日尿素氮3.6-10.7mmol/L3.6-10.7mmol/L 診診斷急性腎衰的可靠依據(jù)斷急性腎衰的可靠依據(jù) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ( (一一). ). 少尿型急性腎衰竭少尿型急性腎衰竭 1. 1. 少尿或無尿期少尿或無尿期 : : 臨臨床過程床過程: : 一般為一般為 7-14 7-14 天天 尿

17、尿量的改變量的改變: : 水水電解質(zhì)酸堿平衡的改變電解質(zhì)酸堿平衡的改變: : 水水中毒中毒 少尿或無少尿或無尿尿 嚴(yán)嚴(yán)重者出現(xiàn)各種尿管型重者出現(xiàn)各種尿管型 電電解質(zhì)紊解質(zhì)紊亂亂(三高三低) 代代謝性酸中毒謝性酸中毒 多多尿期尿期 臨臨床過程床過程: 400ml/24: 400ml/24小時(shí)以上進(jìn)入此期小時(shí)以上進(jìn)入此期, ,歷時(shí)歷時(shí)2-32-3周周, , 以后進(jìn)入恢復(fù)期以后進(jìn)入恢復(fù)期, ,歷時(shí)約六個(gè)月到一年歷時(shí)約六個(gè)月到一年 尿尿量的改變量的改變: :由由500ml500ml上升致上升致3000ml/24h,3000ml/24h,可達(dá)可達(dá)7000ml7000ml 比比重低而固定重低而固定(1.0

18、10(1.010) ) 如如只升只升至至500-700ml/24h500-700ml/24h, ,則預(yù)后不良則預(yù)后不良. . 主主要癥狀要癥狀 : : 前期基本同少尿期或繼續(xù)加重幾天前期基本同少尿期或繼續(xù)加重幾天 后后期脫水期脫水, ,低鈉低鈉, ,低鈣低鈣, ,低鉀合并感染等低鉀合并感染等 ( (二二) )非少尿型急性腎衰竭非少尿型急性腎衰竭 此此型型在我們的心臟術(shù)后病人常見在我們的心臟術(shù)后病人常見 尿尿量一般不少于量一般不少于800ml/24h800ml/24h 臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)室檢查均較輕預(yù)后良臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)室檢查均較輕預(yù)后良好好 治療治療 ( (一一). ). 少尿期的治療少尿期的治療:

19、CRRT/:CRRT/腹膜透析腹膜透析 1.1.限制水分的攝入限制水分的攝入 2.2.限制電解質(zhì)限制電解質(zhì), ,預(yù)防高鉀血癥預(yù)防高鉀血癥, ,糾正酸中毒糾正酸中毒 3.3.營養(yǎng)療營養(yǎng)療法法 4.4.控制感染控制感染 (1)(1)嚴(yán)格的無菌操作嚴(yán)格的無菌操作, ,做好清潔做好清潔, ,消毒消毒, ,隔離隔離, ,預(yù)防各種管道感染預(yù)防各種管道感染 (2)(2)嚴(yán)把選用抗生素關(guān)首選無腎毒嚴(yán)把選用抗生素關(guān)首選無腎毒, ,半衰期短半衰期短, ,高敏感的藥物高敏感的藥物 原則穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境原則穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 控制高血鉀和水中毒控制高血鉀和水中毒 預(yù)防尿毒癥和感染預(yù)防尿毒癥和感染 等待和改善腎小管的再生等待和改善腎小管的再生 尿量尿量400ml