醫(yī)院感染管理行動(dòng)計(jì)劃檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、四川省醫(yī)院感染管理行動(dòng)計(jì)劃檢查標(biāo)準(zhǔn)（2013-2015年）（得分標(biāo)準(zhǔn)：二級(jí)醫(yī)院700分，三級(jí)乙等醫(yī)院800，三級(jí)甲等醫(yī)院900分。）檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法扣分情況得分情況組織管理（30分）1.按照醫(yī)院感染管理辦法要求，建立、健全三級(jí)醫(yī)院感染管理組織，并開展活動(dòng)。（5分）查看醫(yī)院感染管理三級(jí)組織建立相關(guān)文件；查看組織會(huì)議紀(jì)要或活動(dòng)記錄； 2.二級(jí)以上醫(yī)院必須建立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。有明確的職責(zé)與管理權(quán)限，具有感染管理實(shí)際工作能力的專職人員不低于衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)。（5分）查看人事部門相關(guān)文件，醫(yī)院感染管理部門是否獨(dú)立；查看職責(zé)權(quán)限文件；專職人員配備是否符合要求（200-250:1）。 3.制定醫(yī)

2、院感染管理規(guī)章制度、措施，標(biāo)準(zhǔn)工作流程，并嚴(yán)格執(zhí)行，有記錄文件。（20分）查看醫(yī)院感染管理規(guī)章制度是否健全；是否執(zhí)行措施，標(biāo)準(zhǔn)工作流程。教育與培訓(xùn)（10分）4.制定全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案并認(rèn)真實(shí)施。（5分）查教案、簽到冊(cè)、個(gè)人接受培訓(xùn)記錄和考核記錄。5.醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)每年不少于5學(xué)時(shí)，醫(yī)院感染管理專兼職人員每年至少參加省市級(jí)以上培訓(xùn)1次，不少于16學(xué)時(shí)。（5分）查看記錄是否達(dá)到規(guī)定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（60分）6.根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范醫(yī)院制定有切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，監(jiān)測(cè)指標(biāo)應(yīng)納入醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系。（10分）查看報(bào)告制度是否制定及是否達(dá)到

3、規(guī)定要求。7.每年至少開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，實(shí)查率96%，資料至少保存3年。（10分）查看2-3年現(xiàn)患率調(diào)查資料。8.二級(jí)醫(yī)院在開展綜合性監(jiān)測(cè)二年后應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；三級(jí)醫(yī)院必須開展重點(diǎn)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；落實(shí)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。（20分）綜合性監(jiān)測(cè)資料是否完整。開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目是否齊全；監(jiān)測(cè)資料是否真實(shí)、完整。抽查臨床是否落實(shí)預(yù)防控制措施。9.開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐萬古霉素腸球菌（vre）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）、產(chǎn)超光譜內(nèi)酰胺酶（esbls）的細(xì)菌、多重耐藥或泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（mdr/pdr-ab）、多重耐藥或泛耐藥的銅綠假單胞菌（mdr/pdr

4、-pa）以及其他多重耐藥菌。三級(jí)以上醫(yī)院能開展真菌耐藥的監(jiān)測(cè)。落實(shí)耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施。（10分）查看檢驗(yàn)科提供每季度病原菌監(jiān)測(cè)資料，查看耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告；抽查醫(yī)護(hù)人員2名對(duì)耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施掌握及落實(shí)。10.制定醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似暴發(fā)的監(jiān)測(cè)制度、控制措施。建立醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案、報(bào)告程序。開展醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查，并有調(diào)查資料、整改措施、評(píng)估及反饋。（10分）查應(yīng)急預(yù)案、報(bào)告程序、控制措施相關(guān)資料；發(fā)生醫(yī)院感染聚集、流行，開展流行病學(xué)調(diào)查記錄，落實(shí)控制措施及信息反饋。醫(yī)院的布局、設(shè)施及工作流程（10分）11.醫(yī)院的新建、改建與擴(kuò)建方案應(yīng)通過醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核、審查。建

5、筑布局、人流、物流符合感染控制原則。（10分）查看醫(yī)院新建、改建與擴(kuò)建方案會(huì)議記錄是否有醫(yī)院感染管理委員會(huì)參與審核、審查內(nèi)容。隔離、消毒技術(shù)（30分）12.醫(yī)院建立有隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，有隔離各類感染性疾病、耐藥菌感染病人的具體措施。隔離標(biāo)識(shí)清楚。隔離的防護(hù)用品配備齊全。（10分）查看隔離制度；防護(hù)用品是否齊全并符合要求；抽查醫(yī)務(wù)人員3人隔離技術(shù)掌握是否全面；是否有醒目標(biāo)識(shí)。13.建立各項(xiàng)消毒制度，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，有相關(guān)記錄。（10分）查看消毒制度；查看臨床科室消毒處理記錄。14.醫(yī)院制定有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)措施、報(bào)告及處理制度和應(yīng)急預(yù)案。（10分）查看相關(guān)制度和預(yù)案，隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療

6、活動(dòng)過程職業(yè)暴露防護(hù)措施落實(shí)情況。手衛(wèi)生情況（50分）15.建立有手衛(wèi)生制度和合格的手衛(wèi)生設(shè)施（流動(dòng)水、重點(diǎn)部門水龍頭為非手觸式開關(guān)、干手裝置、速干手消毒劑）。（10分）現(xiàn)場(chǎng)檢查醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求。 16.有手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況檢查記錄。（10分）查看對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)督、結(jié)果反饋記錄、持續(xù)改進(jìn)措施。17.重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%，全院醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%；醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%。（30分）隨機(jī)抽查3-5名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法不符合要求；查看手衛(wèi)生依從性和正確性監(jiān)測(cè)記錄。醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的管理（600分）18.口腔科工作人員個(gè)人防護(hù)規(guī)范；醫(yī)療用品如

7、鉆頭一人一用一換一消毒。復(fù)用醫(yī)療器械處置符合要求。（50分）現(xiàn)場(chǎng)查看個(gè)人防護(hù)、器械使用和用后處置情況。19.手術(shù)室布局流程，功能用房符合要求。有預(yù)防手術(shù)部位感染的控制措施，包括備皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手術(shù)過程中的保溫等；手術(shù)分級(jí)符合要求；開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的記錄完整。（50分）現(xiàn)場(chǎng)查看布局流程；功能用房是否符合要求；是否建立ssi控制措施，并落實(shí)；是否開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，查看記錄資料。20.重癥監(jiān)護(hù)室面積、布局流程，功能用房符合要求，有醫(yī)院感染爆發(fā)處理流程、控制措施及持續(xù)改進(jìn)記錄；目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄完整，醫(yī)護(hù)人員掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)控制措施并落實(shí)到位?，F(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)。（50分）現(xiàn)場(chǎng)查

8、看面積、布局流程、功能用房是否符合要求；是否開展目標(biāo)監(jiān)測(cè)；是否有感染爆發(fā)處理流程、控制措施及持續(xù)改進(jìn)記錄；抽查2名醫(yī)護(hù)人員掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)控制措施掌握落實(shí)情況。21.新生兒病房面積、布局流程合理，功能用房配置合理，有高?；純簱尵葏^(qū)域（搶救設(shè)備和隔離間）；特殊感染或確診傳染病患兒單間隔離并有標(biāo)識(shí)；新生兒用品一人一用一消毒。配奶室、沐浴室有操作規(guī)程，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒處理符合要求，消毒隔離制度健全并有記錄。并開展了新生兒感染監(jiān)測(cè)以及有感控措施。（50分）現(xiàn)場(chǎng)查看面積、布局流程、功能用房配置是否合理；有無高危患兒搶救區(qū)及保護(hù)性措施；有無配奶室、沐浴室操作規(guī)程；查看消毒隔離制度，暖箱、冰箱

9、、 奶瓶、奶嘴消毒處理記錄；是否開展新生兒感染監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)資料是否齊全；有無感控措施、并執(zhí)行。22.產(chǎn)房流程合理，功能用房設(shè)置符合要求，消毒隔離措施到位有記錄、個(gè)人防護(hù)落實(shí)到位 。醫(yī)療廢物處理符合要求。（50分）現(xiàn)場(chǎng)查看流程、功能用房；隔離措施、個(gè)人防護(hù)落實(shí)是否到位；醫(yī)療廢物處理是否符合要求。23.內(nèi)鏡室布局流程合理，從事內(nèi)鏡清洗消毒的工作人員有省市級(jí)以上相關(guān)部門頒發(fā)的崗位培訓(xùn)證；有相關(guān)部門對(duì)內(nèi)鏡使用及清洗消毒質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄；工作人員防護(hù)用品使用規(guī)范；消毒劑的使用量及監(jiān)測(cè)記錄完善。（50分）現(xiàn)場(chǎng)查看流程；人員有無崗位培訓(xùn)證；有無內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)檢查記錄；個(gè)人防護(hù)是否到位；內(nèi)鏡檢查與消毒記錄

10、；消毒劑的使用量與內(nèi)鏡檢查數(shù)量是否吻合。24.血液透析室 建筑布局流程符合感染控制要求，傳染病患者透析有獨(dú)立區(qū)域、分機(jī)進(jìn)行。復(fù)用透析器的處置符合規(guī)范要求。醫(yī)療廢物處理符合要求。（50分）現(xiàn)場(chǎng)查看布局流程；有無傳染病患者透析獨(dú)立區(qū)域并分機(jī)進(jìn)行；復(fù)用透析器處置是否符合規(guī)范要求；醫(yī)療廢物處理是否符合要求。25.導(dǎo)管室、輸血科、病理科等科室布局流程符合要求，有感染控制措施，工作人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作。（150分）現(xiàn)場(chǎng)查看導(dǎo)管室、輸血科、病理科等科室布局流程；抽查2名工作人員對(duì)感染控制措施的掌握情況；消毒隔離措施是否落實(shí)。26.消毒供應(yīng)中心的建設(shè)及布局

11、流程、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的配置以及清洗包裝滅菌等質(zhì)量符合衛(wèi)生部“兩規(guī)一標(biāo)”的要求；cssd實(shí)行集中管理模式，對(duì)全院可重復(fù)使用醫(yī)療器械實(shí)行統(tǒng)一回收、清洗、消毒、滅菌工作，臨床、醫(yī)技科室不得自行清洗、打包。操作流程符合要求：建立有回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放等十個(gè)操作流程的質(zhì)量控制體系并有記錄。腔鏡清洗建筑布局符合要求，清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、等環(huán)節(jié)操作流程符合要求、有記錄。（100分）現(xiàn)場(chǎng)查看建筑布局流程、基礎(chǔ)設(shè)施、基本設(shè)備配置；現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室、口腔科的醫(yī)療器械實(shí)施自行處理是否達(dá)到衛(wèi)生部“兩規(guī)一標(biāo)”的要求；現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)查看，十個(gè)環(huán)節(jié)的過程控制；隨機(jī)抽查滅菌后

12、的骨科、產(chǎn)科、普外科復(fù)用醫(yī)療器械的包裝質(zhì)量、包裝材料破損、污垢、器械管腔、軸節(jié)、齒縫有炭化、污垢、銹跡、水漬、器械表面斑駁情況。腔鏡清洗建筑布局是否符合要求，隨機(jī)抽查腔鏡管腔清洗情況。一次性無菌醫(yī)療用品、消毒藥械管理（30分）27.有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與措施。（10分）查看相關(guān)制度和措施。28.消毒藥械、一次性醫(yī)療器具有國家資質(zhì)審核。（10分）在感染管理科查看消毒器械的國家資質(zhì)審核記錄。29.存放及用后處理符合相關(guān)法律法規(guī)要求。（10分）臨床科室現(xiàn)場(chǎng)查看。醫(yī)療廢物及污水管理（80分）30.建立醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散的應(yīng)急處理預(yù)案。（

13、20分）查閱資料、制度和操作流程；有無應(yīng)急預(yù)案。31.污物、污水處理專職人員必須通過醫(yī)院感染控制相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，有記錄。（10分）查看專職人員閱培訓(xùn)記錄。32.有合格污水處理裝置，處理后的污水有定期檢測(cè)結(jié)果，符合排放標(biāo)準(zhǔn)（每月醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)抽檢，每半年接受環(huán)保部門、疾病控制中心的抽檢，有記錄）。（20分）有無裝置合格證書、排放監(jiān)測(cè)記錄，檢查記錄。33.醫(yī)療廢物有規(guī)范的暫存點(diǎn)、實(shí)行分類收集、存放，標(biāo)識(shí)清楚，包裝運(yùn)輸符合規(guī)范（院內(nèi)運(yùn)送的時(shí)間和路徑合理，全過程應(yīng)單向處理）。（10分）現(xiàn)場(chǎng)查看，是否符合規(guī)定。34.醫(yī)療廢物處理專職人員防護(hù)措施到位。每年有體檢記錄。（20分）查看防護(hù)用品和體檢記錄。醫(yī)院感染質(zhì)控指標(biāo)（100分）35.（1）醫(yī)院感染率（15分）（2）呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生率（15分）（3）中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率（15分）（4）導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（15分）（5）手術(shù)部位感染率（不同風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)）（