血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)

1、血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù) 柴文昭 基本理論 血流動力學(xué)(hemodynamics) 休克 休克是指有效循環(huán)血容量不足，組織器 官微循環(huán)灌注急劇減少為基本特征的急 性循環(huán)功能衰竭綜合征。 在血流動力學(xué)及氧輸送概念被引入臨床 后，休克則被描述為氧輸送不能滿足組 織代謝的需要。 循環(huán)系統(tǒng)的組成 血容量、心臟、阻力動脈、微循環(huán) 微小靜脈、a-v短路、大靜脈、系統(tǒng)通暢 性 循環(huán)衰竭常見表現(xiàn)：休克、心衰 休克的分類 1. 低血容量性休克：(Hypovolemic shock) 2. 心源性休克：(Cardiogenic shock) 3. 分布性休克：(Distributive shock) 4. 梗阻性休克：

2、(Obstructive shock) 感染性休克的血流動力學(xué)特點感染性休克的血流動力學(xué)特點 體循環(huán)阻力下降 心輸出量增加 在補充循環(huán)容量之后 肺循環(huán)阻力增加 循環(huán)高流量同時伴有組織缺氧 血流動力學(xué)血流動力學(xué)ABC理論理論 A B C D EDV SV 1 2 SV 每搏輸出量 EDV 心室舒張末容積 血壓、阻力、心輸出量 大血管內(nèi)循環(huán)規(guī)律：流體力學(xué)（血流動 力學(xué)） 歐姆定律 I=V/R CI=BP/TPRI 血壓=心輸出量*外周阻力 兩個自變量，一個因變量 血流動力學(xué)監(jiān)測的目的 維持最佳氧輸送，保證組織灌注。 基本技術(shù) 血流動力學(xué)監(jiān)測項目 一般項目 血壓、心率、尿量、神志、皮膚溫度等 血氣分

3、析 乳酸、電解質(zhì)、器官功能檢查 特殊項目 CVP 、 PAP 、PAWP CO（I） SV（I）、TPR（I）、PVR（I） LVSWI、RVSWI 中心靜脈壓 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP） 是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓 力。 測量胸腔內(nèi)大靜脈壓力是一種評價循環(huán)血容量 和心肌功能的簡便方法。 做出正確的解釋需要參考中心靜脈壓力對輸入 液體變化的反應(yīng)以及其他監(jiān)測參數(shù)的改變（如 心率、血壓、尿量）和臨床征象（如皮膚顏色、 周圍末梢溫度及灌注）。 具體應(yīng)用 中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有

4、 意義。意義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功 能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不 足，可予補液試驗。 補液試驗 取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。 若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心 功能不全。 CVP的局限性 壓力不能完全反應(yīng)容量 心臟順應(yīng)性、心率、肺部病變等改變了 壓力和容量之間的關(guān)系 右心壓力不能反應(yīng)左心的壓力狀態(tài) 我們

5、需要更多的參數(shù)嗎？ 左心前負(fù)荷 心輸出量 后負(fù)荷 代謝性指標(biāo) 我們需要新的技術(shù)來獲得這些指標(biāo)我們需要新的技術(shù)來獲得這些指標(biāo) 肺動脈漂浮導(dǎo)管技術(shù) 介紹 1953年Lategola和Rath在實驗室試用 20年后Swan和Ganz重新發(fā)現(xiàn)并推廣到臨 床 基本參數(shù) CVP PAP PAWP CO 取混合靜脈血氧飽和度 心輸出量的測量 Fick法 熱稀釋法 染料稀釋法 PiCCO 阻抗法 超聲心動圖 經(jīng)食道超聲 Fick法 測量心輸出量的“金標(biāo)準(zhǔn)”；一般應(yīng)用 于實驗室 某個器官對一種物質(zhì)的攝取或釋放是流 經(jīng)這個器官的血流量和動靜脈血中這種 物質(zhì)的差值的乘積 CO氧耗（氧耗（ml/min）/AvO2 染

6、色劑稀釋法 一種已知濃度的指示劑加入體液中，經(jīng) 過足夠的時間混合，通過指示劑的稀釋 程度就可得到這種體液的量。 熱稀釋法測心輸出量熱稀釋法測心輸出量（COCO） 血溫血溫 時間時間 注冰水注冰水 溫度改變的面積與溫度改變的面積與 導(dǎo)管（材料、長度等）、導(dǎo)管（材料、長度等）、 注射液體的溫度、量、導(dǎo)熱等注射液體的溫度、量、導(dǎo)熱等 血液流量（血液流量（CO）有關(guān)有關(guān) 固定導(dǎo)管、液體等條件，則只固定導(dǎo)管、液體等條件，則只CO 與面積相關(guān)與面積相關(guān) SWAN-GANZSWAN-GANZ肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo) 溫度感受器溫度感受器 接接CO測定插件測定插件 1ml注射器注射器 經(jīng)壓力傳

7、感器接床邊監(jiān)護(hù)儀經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測測PAP，WP 經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀 測測CVP 30cm 7 7F F 全長全長110110cmcm 漂浮導(dǎo)管測肺動脈楔入壓漂浮導(dǎo)管測肺動脈楔入壓 （PAWPPAWP） PA S-G導(dǎo)管導(dǎo)管 LA LV PV 肺毛細(xì)血管肺毛細(xì)血管 AB 管道通暢管道通暢 內(nèi)有流體內(nèi)有流體 沒有流動沒有流動 壓力相等壓力相等 PAWP=PVP=LAP=LVEDP PAP 打氣囊打氣囊 WP 心功能分區(qū)圖心功能分區(qū)圖 CI PAWP 2.2 12 一 二 三 四 肺動脈楔壓（PAWP） S-G導(dǎo)管特征性參數(shù) 反應(yīng)左心前負(fù)荷狀態(tài) 順應(yīng)性：壓力

8、和容量之間的橋梁 充分認(rèn)識PAWP a a b v p AB C b V P ABC 氧代謝監(jiān)測 混合靜脈血氧分壓與飽和度 PvO2 3642mmHg、 SvO2 7076% 氧供DO2=CI*CaO2 =13.9*Hb*SaO2*CI 正常500-600 ml/min/M2 氧耗VO2=CI*(CaO2-CvO2) 正常120-150 ml/min/M2 氧提取率O2 ext.=VO2/DO2 正常20 30% VO2 DO2 VO2 與與DO2的相關(guān)性的相關(guān)性 C 血流動力學(xué)支持的目的 提高氧輸送，維持組織有效灌注 目標(biāo)指導(dǎo)性治療 循環(huán)支持的鏈條 前負(fù)荷前負(fù)荷心功能心功能后負(fù)荷后負(fù)荷氧代氧

9、代 謝謝反饋指導(dǎo)再調(diào)整反饋指導(dǎo)再調(diào)整 絕對禁忌癥 在導(dǎo)管經(jīng)過的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形， 導(dǎo)管無法通過或?qū)Ч鼙旧砑纯墒乖l(fā)疾 病加重 右室流出道梗阻 肺動脈瓣或三間瓣狹窄 肺動脈嚴(yán)重畸形等 相對禁忌癥 1.急性感染性疾病 2.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎 3.束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 4.近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常 5.嚴(yán)重的肺動脈高壓 6.活動性風(fēng)濕病 7.各種原因所致的嚴(yán)重缺氧 8.嚴(yán)重出血傾向 9.心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓 10.疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者 嚴(yán)重并發(fā)癥： 心律失常 導(dǎo)管打結(jié) 肺動脈破裂 肺栓塞 感染 瓣膜損傷 誘發(fā)心內(nèi)膜炎 空氣栓塞 S-G導(dǎo)管的不

10、足 壓力代容量 創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、應(yīng)用受到限制 操作復(fù)雜 不能連續(xù)測量CO PiCCO技術(shù) PiCCO 技術(shù)介紹 1.Transpulmonary thermodilution 經(jīng)肺熱稀釋方法 2. Pulse contour analysis 脈搏波形分析 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈 大部分血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人都置入了 一根中心靜脈導(dǎo)管 (血管活性藥物通路) 一條動脈通路 (監(jiān)測血壓、采血標(biāo)本) 動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管 股動脈導(dǎo)管 腋動脈導(dǎo)管 長橈動脈導(dǎo)管 測量CO：經(jīng)肺熱稀釋方法 RALARVLVPBV EVLW CO x MTt = volume of

11、 distribution = GEDV + PBV + EVLW RA LA RV LV PBV EVLW Meier et al. J Appl Physiol 1954 RA LA RV LV GEDV Newman et al. Circulation 1951 CO x DSt = largest mixing chamber = PBV + EVLWPBV EVLW 1. 與充盈壓相反，GEDV 可以作為前負(fù)荷的一個指標(biāo) 前負(fù)荷分析： 通過經(jīng)肺熱稀釋方法 2. 與 RVEDV相反, 得到 GEDV并不需要 PAC 3. 與 LVEDA 相反, 得到 GEDV 并不是操作者依賴 需要

12、時即可得到 4.GEDV 用來得到血管外肺水指標(biāo) ExtraVascular Lung Water (EVLW) 600 620 640 660 680 700 720 740 760 780 800 有反應(yīng)者有反應(yīng)者無反應(yīng)者無反應(yīng)者 治療前治療前 GEDV index (mL/m2)* Pulse Contour Analysis Stroke Volume Variation (SVV) Percent change in stroke volume over a floating period of 7.5 seconds Automatic calculation of left ve

13、ntricular stroke volume variation Stroke Volume Variation evaluated by pulse contour analysis SVV PPmax PPmin PPV Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 自動計算 pulse pressure variation This patient is unsensitive to changes in preload induced by mechanical ventilation Th

14、is patient should be unsensitive to changes in preload induced by fluid depletion EVLW 血管外肺水 CO x MTt = volume of distribution = GEDV + PBV + EVLW RA LARVLV PBV EVLW Meier et al. J Appl Physiol 1954 RA LARVLVPBV Sakka et al. Intensive Care Med 2000 ITBV = 1.25 x GEDV EVLW = (CO x MTt) - ITBV EVLW Transpulmonary thermodilution Measurement of extravascular lung water - Validation studies Validation single vs double indicator dilution Elings and Lewis. J Surg Res 1982, Baudendi