哮喘大查房課件

1、普內(nèi)一科普內(nèi)一科 1、氣流受限的可逆性是本病的特點(diǎn)。 2、臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難伴哮鳴 音，可自行或經(jīng)治療后緩解。為減少或避免哮喘 發(fā)作，緩解期仍須進(jìn)行病因治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。 1 1、遺傳因素：哮喘病人的親屬患病率高于群體患病率。、遺傳因素：哮喘病人的親屬患病率高于群體患病率。 2 2、環(huán)境因素、環(huán)境因素: : (1)吸入性變應(yīng)原吸入性變應(yīng)原：如花粉、塵螨、動(dòng)物皮毛、真菌、工 業(yè)粉塵、氣體等； (2)藥物藥物：如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素、 碘造影劑、普萘洛爾（心得安）； (3)食物食物：如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等； (4)感染感染：如細(xì)菌、病毒、寄生蟲、原蟲等。 (5)其

2、他其他：如精神、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等因素。 三、發(fā)病機(jī)制 1、免疫-炎癥機(jī)制：有多種炎性細(xì)胞、炎性介質(zhì)炎性因子相互作用的結(jié)果。 2、氣道的神經(jīng)調(diào)節(jié)因素：是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。非腎上腺素能非膽堿能釋 放舒張和收縮支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，兩者平衡失調(diào)。 3、氣道高反應(yīng)性：哮喘發(fā)病的另一個(gè)重要因素。表現(xiàn)為氣道的各種刺激因子 出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性是支氣管哮喘的共同病理生理特 征。 哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖 環(huán)境因素環(huán)境因素 遺傳易感個(gè)體遺傳易感個(gè)體 炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以 及炎癥介質(zhì)相互作用及炎癥介質(zhì)相互作用 氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 環(huán)境

3、激發(fā)因子環(huán)境激發(fā)因子 癥狀性哮喘癥狀性哮喘 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡 上皮細(xì)胞及氣道平滑肌上皮細(xì)胞及氣道平滑肌 結(jié)構(gòu)功能異常結(jié)構(gòu)功能異常 五、臨床表現(xiàn) （一）癥狀一）癥狀 先兆表現(xiàn)：先兆表現(xiàn)：干咳或干咳或、呼吸緊迫、呼吸緊迫 感、連打噴嚏、流淚等。感、連打噴嚏、流淚等。 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶 和咳嗽和咳嗽 ，伴有哮鳴音。，伴有哮鳴音。 特征之一：特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重。夜間及凌晨發(fā)作和加重。 五、臨床表現(xiàn) （二）體征（二）體征 發(fā)作時(shí)胸部呈發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣征象過(guò)度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的，雙肺可聞及廣泛的 哮鳴音哮鳴

4、音，呼氣音延長(zhǎng)。，呼氣音延長(zhǎng)。 嚴(yán)重時(shí)嚴(yán)重時(shí)寂靜胸寂靜胸。 非發(fā)作期可無(wú)陽(yáng)性體征。非發(fā)作期可無(wú)陽(yáng)性體征。 不出現(xiàn)哮鳴不出現(xiàn)哮鳴 音的現(xiàn)象。音的現(xiàn)象。 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度 程度程度 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?血氧血氧 飽和度飽和度 支氣管支氣管 舒張劑舒張劑 輕度輕度 對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說(shuō)話對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說(shuō)話 連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈 率率 100100次次/ /分，可有焦慮分，可有焦慮 基本正?；菊?95%95% 能被能被 控制控制 中度中度 日常生活受限，稍活動(dòng)便喘息，喜坐日常生活受限，

5、稍活動(dòng)便喘息，喜坐 位，講話時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁，位，講話時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁， 哮鳴音響亮而彌漫。脈率哮鳴音響亮而彌漫。脈率100100120120次次 / /分，有焦慮和煩躁。分，有焦慮和煩躁。 PaO2 60-80mmHg PaCO2 45mmHg 91%91%95%95% 僅有部?jī)H有部 分緩解分緩解 重度重度 喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息 時(shí)亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常時(shí)亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常 有焦慮和煩躁。脈率有焦慮和煩躁。脈率120120次次/ /分，常分，常 有焦慮和煩躁。有焦慮和煩躁。 PaO2 45mmHg 90% 無(wú)效無(wú)效

6、危重危重 病人不能講話，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸病人不能講話，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸 時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部 矛盾運(yùn)動(dòng)。脈率矛盾運(yùn)動(dòng)。脈率120次次/分或變慢和分或變慢和 不規(guī)則。不規(guī)則。 PaO2 45mmHg 90% 無(wú)效無(wú)效 六、并發(fā)癥六、并發(fā)癥 1、急性發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺 不張。 2、長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和繼發(fā)感染可并發(fā)慢性支 氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。 七、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （一）痰液檢查（一）痰液檢查 涂片可見涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞增多。 （二）呼吸功能檢查（二）呼吸功能檢查 （三）血?dú)夥治觯ㄈ┭獨(dú)夥治?（四）胸部（四）

7、胸部X X線檢查線檢查 （五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 測(cè)定變應(yīng)原指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)病因診斷和避免或測(cè)定變應(yīng)原指標(biāo)結(jié)合病史有助于對(duì)病因診斷和避免或 減少對(duì)該致敏因素的接觸。減少對(duì)該致敏因素的接觸。 呼吸功能檢查 1 1通氣功能檢測(cè)通氣功能檢測(cè) FEVFEV1 1/FVC/FVC下降下降 （低于（低于7070或低于正常預(yù)計(jì)值的或低于正常預(yù)計(jì)值的8080） 2 2支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)只適用于只適用于FEVFEV1 1在正常預(yù)計(jì)值的在正常預(yù)計(jì)值的7070 以上的病人。以上的病人。FEVFEV1 1下降下降2020為陽(yáng)性為陽(yáng)性 3 3支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)測(cè)定氣道氣流

8、的可逆性。測(cè)定氣道氣流的可逆性。 FEVFEV1 1較用藥前增加較用藥前增加1515, ,且絕對(duì)值增加且絕對(duì)值增加200ml 200ml 為陽(yáng)性。為陽(yáng)性。 4 4PEFPEF及其變異率測(cè)定及其變異率測(cè)定反映氣道通氣功能。反映氣道通氣功能。 PEFPEF變異率變異率2020 。 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有降低。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有降低。 過(guò)度充氣可使過(guò)度充氣可使PaPaCOCO2 2下降，下降，pHpH上升，出現(xiàn)呼吸上升，出現(xiàn)呼吸 性堿中毒。性堿中毒。 氣道阻塞嚴(yán)重，可使氣道阻塞嚴(yán)重，可使COCO2 2潴留，出現(xiàn)呼吸性酸潴留，出現(xiàn)呼吸性酸 中毒中毒。 如缺氧明顯，可合并代謝性酸中如缺氧明顯，可合

9、并代謝性酸中毒毒 。 胸部X線檢查 哮喘發(fā)作時(shí)哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高雙肺透亮度增高, ,呈過(guò)度充氣呈過(guò)度充氣 狀態(tài)狀態(tài)。 并發(fā)感染時(shí)并發(fā)感染時(shí), ,可見肺紋理增加和炎性浸潤(rùn)可見肺紋理增加和炎性浸潤(rùn) 陰影。陰影。 八、治療要點(diǎn)八、治療要點(diǎn) 治療原則是消除病因，采取綜合治療措施，解痙治療原則是消除病因，采取綜合治療措施，解痙 平喘、消炎、保持呼吸道通暢，控制急性發(fā)作，預(yù)防平喘、消炎、保持呼吸道通暢，控制急性發(fā)作，預(yù)防 復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。 患者車某某，男，70歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰、 喘息4年，再發(fā)加重3天?！睘橹髟V入院。神志清楚， 精神差，喘息貌，口唇輕度發(fā)紺。入院測(cè)T： 36.0C，P:86次/分，

10、R：22次/分，Bp： 138/80mmHg。既往無(wú)高危病史，無(wú)過(guò)敏史。入院給 與完善相關(guān)檢查，及解痙平喘，對(duì)癥支持治療。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC:9.72x10WBC:9.72x109 9/L 3.5-9.5/L 3.5-9.5 嗜酸性粒細(xì)胞：嗜酸性粒細(xì)胞：1.76x101.76x109 9/L 0.02-0.52/L 0.02-0.52 嗜酸性粒細(xì)胞比率：嗜酸性粒細(xì)胞比率：18.11 0.4-818.11 0.4-8 超敏超敏C C反應(yīng)蛋白：反應(yīng)蛋白：15.13m/l 15.13m/l 3 3 動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)猓篜H:7.458 7.35-7.45PH:

11、7.458 7.35-7.45 PO2: PO2:65.665.6mmHgmmHg 80-100 80-100 Spo Spo2: 2:94.7 95-98 94.7 95-98 胸部胸部X X片示：右肺慢性炎癥、肺氣腫片示：右肺慢性炎癥、肺氣腫 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1、氣體交換受損氣體交換受損：與氣道炎癥、氣道阻力增加有 關(guān) 2、活動(dòng)無(wú)耐力：活動(dòng)無(wú)耐力：與肺功能減退有關(guān) 3、睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂：與夜晚氣喘加劇、咳嗽和大量 出汗有關(guān) 4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降導(dǎo)致的 飲食過(guò)少有關(guān) 5、焦慮焦慮：與哮喘是慢性疾病且反復(fù)急性發(fā)作有關(guān) 6、知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有

12、關(guān) 7、潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：呼吸衰 護(hù)理診斷：氣體交換受損護(hù)理診斷：氣體交換受損 1. 1. 遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑給予給予持續(xù)低流量吸氧，流量持續(xù)低流量吸氧，流量1 12 2L L/ /minmin。 2 2. . 取半臥位，指導(dǎo)臥床休息，床上解二便，家屬協(xié)取半臥位，指導(dǎo)臥床休息，床上解二便，家屬協(xié) 助部分生活所需助部分生活所需。 3.3. 室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。 4 4. . 注意注意觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度。 5 5. . 遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察 療效及不良反應(yīng)。

13、療效及不良反應(yīng)。 6.6. 指導(dǎo)患者指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)行縮唇呼吸縮唇呼吸和腹式呼吸和腹式呼吸 護(hù)理評(píng)價(jià)：護(hù)理評(píng)價(jià)：氣喘癥狀緩解。氣喘癥狀緩解。 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：活動(dòng)無(wú)耐力 1 1. . 讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。指讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。指 導(dǎo)病人臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體導(dǎo)病人臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體 的耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如：縮唇呼的耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如：縮唇呼 吸和腹式呼吸，提高活動(dòng)耐力。吸和腹式呼吸，提高活動(dòng)耐力。 2 2. . 指導(dǎo)指導(dǎo)病人取半臥位病人取半臥位頭，并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)頭，并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)

14、 輕度屈曲。輕度屈曲。 3 3. . 指導(dǎo)指導(dǎo)病人可在床邊適量活動(dòng)，逐步過(guò)渡到病室內(nèi)病人可在床邊適量活動(dòng)，逐步過(guò)渡到病室內(nèi) 和病區(qū)走廊活動(dòng)，以活動(dòng)時(shí)不氣喘為宜。和病區(qū)走廊活動(dòng)，以活動(dòng)時(shí)不氣喘為宜。 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：病人活動(dòng)耐力逐漸提高。：病人活動(dòng)耐力逐漸提高。 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 1.評(píng)估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等； 監(jiān)測(cè)具體睡眠時(shí)數(shù)。 2.提供舒適安逸的睡眠環(huán)境，減少病人白天休息時(shí) 間，避免夜間的打擾，集中治療及操作。指導(dǎo)家 屬協(xié)助睡前泡腳等生活護(hù)理。 3.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳止喘藥物。 4.減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄、家屬陪護(hù) 等情況，解除病人恐懼。

15、 5.通過(guò)與病人的交流，進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理， 減輕病人的焦慮、抑郁程度，從而改善病人的睡 眠。 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：病人睡眠情況較前改善。 護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其少量多 餐，進(jìn)食高熱量、高維生素?zé)o刺激性且易消化的 食物。 2.協(xié)助病人每日早晚刷牙兩次，進(jìn)食后及時(shí)漱口， 保持口腔清潔，以增進(jìn)食欲。 3.為患者提供整潔、安靜、優(yōu)美的進(jìn)食環(huán)境，減 少不良刺激。 4.指導(dǎo)其家屬烹飪色、香、味俱全的食物，增加 患者的食欲。 5.鼓勵(lì)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，每日少量多餐，避免在餐 前和進(jìn)餐時(shí)過(guò)多飲水及產(chǎn)氣食物，保持大便通暢。 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者飲食增加，

16、精神良好。 護(hù)理診斷：焦慮護(hù)理診斷：焦慮 1、評(píng)估病人的情緒，鼓勵(lì)病人主動(dòng)表達(dá)自己的感受，承認(rèn) 病人的感受，對(duì)病人表示理解。 2、主動(dòng)與病人交流，建立良好互信的護(hù)患關(guān)系，告之病情 進(jìn)展，增強(qiáng)其信心，鼓勵(lì)其傾訴。 3、尋求家庭支持，給予感情慰籍。 4、最大限度的使病人舒適。 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)：病人情緒得到改善。 護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏 1、講解疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)于病人提出的問(wèn)題給與明確積 極的回答。 2、告知嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥的重要性，及正確方法。 3、避免接觸易引起疾病發(fā)作的物質(zhì)，戒煙戒酒。 4、注意勞逸結(jié)合，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式。 護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：病人了解到關(guān)于本病的相關(guān)知識(shí)。 潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭 1、密切觀察病人生命體征，及神志的變化。 2、嚴(yán)格按醫(yī)囑