煙草專賣零售許可證許可類事項申請表(新辦)

1、煙草專賣零售許可證許可類事項申請表（新辦）基礎(chǔ)信息網(wǎng)上預(yù)約號申請類型新辦延續(xù)變更企業(yè)名稱/個體:*煙酒店 按工商營業(yè)執(zhí)照登記的企業(yè)（字號）名稱填寫；沒有企業(yè)（字號）名稱的，填“無”工商戶字號經(jīng)營地址倉儲地址* 省* 市* 區(qū)（縣） * 街* 號* 省* 市* 區(qū)（縣） * 街* 號經(jīng)濟(jì)類型國有 集體 合伙 股份制（合作）口 個人獨資 有限責(zé)任 外商投資 股份有 限公司 個體（個人經(jīng)營 家庭經(jīng)營）口 其他：根據(jù)實際情況勾選工商備案的 其他家庭經(jīng) 營成員劉*經(jīng)濟(jì)類型勾選為“家庭經(jīng) 營”時填寫經(jīng)營范圍卷煙零售雪茄煙零售罰沒煙草制品零售有包裝的煙絲工商注冊號或統(tǒng) 一社會信用代碼9135D128N*有效

2、期限年月日至年 月日長期根據(jù)實際情況勾選、填寫有無外資成分有無自有租賃無償使用根據(jù)實際情況勾選場地權(quán)屬租賃（無償使用）期限：*年*月*日至*年*月*日止 長期上一項勾選為“租賃”或“無償使用”時，根據(jù)實際情況勾選或填寫本項經(jīng)營者/法定代 表人（負(fù)責(zé)人）劉*證件類型及號 碼身份證：130*1990*身份證住址* 省* 市* 區(qū)（縣） * 街* 號現(xiàn)住址* 省* 市* 區(qū) （縣）* 街* 號特殊群體非特殊群體殘疾人低保戶下崗失業(yè)人員軍烈屬特困戶原零售戶被拆遷其他：屬于特殊群體的，勾選或填寫聯(lián)系人劉*1聯(lián)系電話130*文書送達(dá)方式直接送達(dá)根據(jù)實際情況勾選、填寫郵寄送達(dá)，郵寄地址：其他：以下為延續(xù)或變

3、更時填寫許可證號原許可證狀態(tài)齊全 遺失或損毀（正本副本）變更事項企業(yè)名稱（字號）變更：法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更：身份證號：經(jīng)營地址名稱變更：經(jīng)營范圍變更：其他事項變更：委托代理人趙*委托代理的，填寫這兩項證件類型及號碼身份證：130*1990*申請人承諾:以上信息經(jīng)本人核對，確認(rèn)無誤。本申請人所提交的文件、證件以及有關(guān)材料全部真實、有效，復(fù)印件與原件一致。如果申請過程中存在虛假、欺騙等不法行為，本申請人愿承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任；如提供地址、通訊方式不確切，導(dǎo)致法律文書無法送達(dá)或未及時送達(dá)，本申請人愿承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的法律后果。申請人或委托代理人（簽名或蓋章）：趙*_本人申請，由本人簽名；委

4、托代理的，由委托代理人簽名，申請人為法人或其他組織的，還應(yīng)加蓋公章年*月*日煙草專賣零售許可證許可類事項申請表（延續(xù)）基礎(chǔ)信息系統(tǒng)自動提取，如有變動可選填網(wǎng)上預(yù)約號申請類型新辦延續(xù)變更企業(yè)名稱/個體 工商戶字號*煙酒店經(jīng)營地址* 省* 市* 區(qū)（縣） * 街* 號* 省* 市* 區(qū)（縣） * 街* 號國有 集體 合伙 股份制（合作）口 工商備案的 劉*個人獨資有限責(zé)任 外商投資股份有其他家庭經(jīng)限公司 個體（個人經(jīng)營家庭經(jīng)營）口 營成員其他：卷煙零售雪茄煙零售罰沒煙草制品零售有包裝的煙絲倉儲地址經(jīng)濟(jì)類型經(jīng)營范圍工商注冊號或統(tǒng) 一社會信用代碼9135D128N*有效期限年月日至年 月日長期有無外資

5、成分J有無場地權(quán)屬自有租賃無償使用租賃（無償使用）期限：*年*月*日至*年*月*日止長期經(jīng)營者/法定代 表人（負(fù)責(zé)人）劉*證件類型及號碼身份證：130*1990*身份證住址* 省* 市* 區(qū)（縣） * 街* 號現(xiàn)住址* 省* 市* 區(qū) （縣）* 街* 號特殊群體非特殊群體殘疾人低保戶下崗失業(yè)人員軍烈屬特困戶原零售戶被拆遷其他：聯(lián)系人劉*聯(lián)系電話130*文書送達(dá)方式直接送達(dá)根據(jù)實際情況勾選、填寫郵寄送達(dá)，郵寄地址：其他：以下為延續(xù)或變更時填寫許可證號130*原許可證狀態(tài)齊全 遺失或損毀（正本副本）根據(jù)實際情況勾選企業(yè)名稱（字號）變更：法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更：身份證號：經(jīng)營地址名稱變更：變更事項

6、經(jīng)營范圍變更：其他事項變更：委托代理人趙*委托代理的，填寫這兩項證件類型及號碼身份證：130*1990*申請人承諾：以上信息經(jīng)本人核對，確認(rèn)無誤。本申請人所提交的文件、證件以及有關(guān)材料全部真實、有效，復(fù)印件與 原件一致。如果申請過程中存在虛假、欺騙等不法行為，本申請人愿承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任；如提供地 址、通訊方式不確切，導(dǎo)致法律文書無法送達(dá)或未及時送達(dá)，本申請人愿承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的法律后果。申請人或委托代理人（簽名或蓋早）：趙*本人申請，由本人簽名；委托代理的，由委托代理人簽名申請人為法人或其他組織的，還應(yīng)加蓋公章* /年*月* 日煙草專賣零售許可證許可類事項申請表（變更）基礎(chǔ)信息系統(tǒng)自

7、動提取，如有變動可選填網(wǎng)上預(yù)約號申請類型新辦延續(xù)變更企業(yè)名稱/個體 工商戶字號*煙酒店經(jīng)營地址* 省* 市* 區(qū)（縣） * 街* 號倉儲地址* 省* 市* 區(qū)（縣） * 街* 號經(jīng)濟(jì)類型國有 集體 合伙 股份制（合作）口 個人獨資有限責(zé)任 外商投資股份有限公司 個體（個人經(jīng)營家庭經(jīng)營）口其他：工商備案的 其他家庭經(jīng) 營成員劉*經(jīng)營范圍:卷煙零售雪茄煙零售罰沒煙草制品零售有包裝的煙絲工商注冊號或統(tǒng) 一社會信用代碼9135D128N*有效期限年月日至年 月日長期有無外資成分:有無場地權(quán)屬自有租賃無償使用租賃（無償使用）期限：*年*月*日至*年*月*日止長期經(jīng)營者/法定代 表人（負(fù)責(zé)人）劉*證件類型

8、及號 碼身份證：130*1990*身份證住址* 省* 市* 區(qū)（縣） * 街* 號現(xiàn)住址* 省* 市* 區(qū) （縣）* 街* 號特殊群體非特殊群體殘疾人低保戶下崗失業(yè)人員軍烈屬特困戶原零售戶被拆遷其他：聯(lián)系人劉*聯(lián)系電話130*文書送達(dá)方式直接送達(dá)根據(jù)實際情況勾選、填寫郵寄送達(dá)，郵寄地址：其他：以下為延續(xù)或變更時填寫許可證號130*原許可證狀態(tài)齊全 遺失或損毀（正本副本）根據(jù)實際情況勾選企業(yè)名稱（字號）變更：*超市法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更：身份證號：經(jīng)營地址名稱變更：變更事項經(jīng)營范圍變更：其他事項變更：委托代理人趙*委托代理的，填寫這兩項證件類型及號碼身份證：130*1990*申請人承諾：以上信

9、息經(jīng)本人核對，確認(rèn)無誤。本申請人所提交的文件、證件以及有關(guān)材料全部真實、有效，復(fù)印件與原件一致。如果申請過程中存在虛假、欺騙等不法行為，本申請人愿承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任；如提供地址、通訊方式不確切，導(dǎo)致法律文書無法送達(dá)或未及時送達(dá)，本申請人愿承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的法律后果。申請人或委托代理人（簽名或蓋章）： 趙*本人申請，由本人簽名；委托代理的，由委托代理人簽名，申請人為法人或其他組織的，還應(yīng)加蓋公章年*月*日煙草專賣零售許可證管理類事項申請辦理表（停業(yè)）基礎(chǔ)信息系統(tǒng)自動提取|網(wǎng)上預(yù)約號許可證號130*企業(yè)名稱/個體 丄商戶字號*煙酒店經(jīng)營地址* 省* 市* 區(qū) （縣） * 街* 號經(jīng)營者/法

10、定代表人（負(fù)責(zé)人）劉*證件類型及號碼身份證：130*1990*聯(lián)系人劉*聯(lián)系電話130*文書送達(dá)方式直接送達(dá)郵寄送達(dá)，郵寄地址：其他：根據(jù)實際情況勾選、填寫* .省 * 市 * 1區(qū) （縣）* 街 * . 號委托代理人趙*委托代理的，填寫這兩項證件類型及號碼身份證：130*1990*以下請按申請辦理類型填寫停業(yè)申請停業(yè)期限：自* 年*月*日至 * 年*月*日恢復(fù)營業(yè)原停業(yè)期限：自年 月日至年 月日申請恢復(fù)營業(yè)日期：年 月日補辦遺失（正本副本）損毀（正本副本）歇業(yè)原許可證狀態(tài)：齊全遺失或損毀（正本副本）申請人承諾：以上信息經(jīng)本人核對，確認(rèn)無誤。本申請人 效，復(fù)印件與原件一致。如果申請過程中存在虛

11、 的一切法律責(zé)任。如提供地址、通訊方式不確切 人愿承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的法律后果。k所提交的文件、證件以及有關(guān)材料全部真實、有i假、欺騙等不法行為，本申請人愿承擔(dān)由此引起，導(dǎo)致法律文書無法送達(dá)或未及時送達(dá)，本申請申請人或委托代理人（簽名或蓋章）：趙*本K人申請，由本人簽名；委托代理的，由委托代理人簽名申請人為法人或其他組織的，還應(yīng)加蓋公章* /年*月* 日煙草專賣零售許可證管理類事項申請辦理答復(fù)（發(fā)證機關(guān)填寫）您于年月日向本局提出了（補辦停業(yè)恢復(fù)營業(yè)歇業(yè)）煙草專賣零售許可證申請。本局依法進(jìn)行了審查，做出決定如下：認(rèn)為你（單位）符合法定條件，決定準(zhǔn)予辦理。認(rèn)為你（單位）不符合法疋條件，決定不予辦理。

12、不予辦理的理由是：申請人或委托代理人（簽名）：趙*承辦人： 執(zhí)法證號：本人申請，由本人簽名；委托代理的，由委托代理人簽名聯(lián)系電話：申請人為法人或其他組織的，還應(yīng)加蓋公章煙草專賣局（蓋章）簽收日期：*年*月*日年 月日煙草專賣零售許可證管理類事項申請辦理表（歇業(yè)）基礎(chǔ)信息系統(tǒng)自動提取網(wǎng)上預(yù)約號許可證號130*企業(yè)名稱/個體 工商戶字號*煙酒店經(jīng)營地址* 省* 市* 區(qū) （縣） * 街* 號經(jīng)營者/法定代表人（負(fù)責(zé)人）劉*證件類型及號碼身份證：130*1990*聯(lián)系人劉*聯(lián)系電話130*文書送達(dá)方式直接送達(dá)郵寄送達(dá)，郵寄地址：其他：根據(jù)實際情況勾選、填寫* .省 * 市 * 1區(qū) （縣）* 街 *

13、 . 號委托代理人趙*委托代理的，填寫這兩項證件類型及號碼身份證：130*1990*以下請按申請辦理類型填寫停業(yè)申請停業(yè)期限：自年 月日至年 月日恢復(fù)營業(yè)原停業(yè)期限：自年 月日至年 月日申請恢復(fù)營業(yè)日期：年 月日補辦遺失（正本副本）損毀（正本副本）歇業(yè)原許可證狀態(tài)：齊全遺失或損毀（正本副本）根據(jù)實際情況勾選申請人承諾：以上信息經(jīng)本人核對，確認(rèn)無誤。本申請人 效，復(fù)印件與原件一致。如果申請過程中存在虛 的一切法律責(zé)任。如提供地址、通訊方式不確切 人愿承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的法律后果。1所提交的文件、證件以及有關(guān)材料全部真實、有 液、欺騙等不法行為，本申請人愿承擔(dān)由此引起 ，導(dǎo)致法律文書無法送達(dá)或未及時

14、送達(dá)，本申請申請人或委托代理人（簽名或蓋章）:趙*本錄人申請，由本人簽名；委托代理的，由委托代理人簽名申請人為法人或其他組織的，還應(yīng)加蓋公章* /年*月* 日煙草專賣零售許可證管理類事項申請辦理答復(fù)（發(fā)證機關(guān)填寫）您于年月日向本局提出了（補辦 停業(yè)恢復(fù)營業(yè) 歇業(yè)）煙草專賣零售許可證申請。本局依法進(jìn)行了審查，做出決定如下：認(rèn)為你（單位）符合法定條件，決定準(zhǔn)予辦理。認(rèn)為你（單位）不符合法疋條件，決疋不予辦理。不予辦理的理由是：申請人或委托代理人（簽名）：趙*承辦人：執(zhí)法證號：本人申請，由本人簽名；委托代理的，由委托代理人簽名聯(lián)系電話：申請人為法人或其他組織的，還應(yīng)加蓋公章煙草專賣局（蓋章）簽收日期

15、：*年*月*日年 月日煙草專賣零售許可證核查記錄表基礎(chǔ)信息（自動提取，可根據(jù)實際情況修改）申請類型新辦延續(xù)變更申請受理編號*許可證號（新辦不填）130*企業(yè)名稱/個體工商戶字號*煙酒店經(jīng)營范圍卷煙、雪茄煙經(jīng)營地址* 省* 市 * 區(qū)（縣） * 街 * 號倉儲地址* 省* 市 * 區(qū)（縣） * 街 * 號經(jīng)濟(jì)類型國有 集體 合伙 股份制（合作）個人獨資 有限責(zé)任外商投資 股份有限公司個體（個人經(jīng)營 家庭經(jīng)營）其他：工商注冊號或統(tǒng) 一社會信用9135D128N*有效期限年 月 日至年 月曰無場地權(quán)屬自有租賃 無償使用租賃（無償使用）期限：*年*月*日 至*年*月*日 止經(jīng)營者/法疋代表 人（負(fù)責(zé)人

16、）劉*證件類型及號碼身份證：130*1990*身份證住址* 省* 市 * 區(qū)（縣） * 街 * 號現(xiàn)住址*省*市*區(qū)（縣）* 街*號特殊群體非特殊群體 殘疾人 低保戶 下崗失業(yè)人員軍烈屬特困戶原零售戶被拆遷其他情況：聯(lián)系人劉*聯(lián)系電話180*書面審查情況守法經(jīng)營情況黑名單匹配情況：（是否）其他違法情況：外資審查情況審查結(jié)果符合辦理條件審查結(jié)果不符合辦理條件書面審查意見書面審查通過書面審查不通過書面審查經(jīng)辦人：李* /年*月* 日實地核查情況所屬街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）* 省* 市 * 區(qū)（縣） * 街 * 號社區(qū)（行政村）*村地區(qū)類別城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村經(jīng)營面積* m2業(yè)態(tài)食雜店 便利店 超市 商場煙酒商店 娛樂服務(wù)

17、業(yè) 其他中小學(xué)校周圍是否安全因素是否是否固定場所是否是否與住所獨立是否合理布局情況*實地核查意見實地核查通過實地核查不通過核查人：李*、錢* /年*月* 日經(jīng)營場所實地勘查表核查（確認(rèn)）的經(jīng)營地址：*省*市*區(qū)（縣）*街*號經(jīng)營場所方位圖li經(jīng)宮場所平面圖5m1.4m1m 3m二層倉儲場所一層經(jīng)營場所說明*勘查人：李*、錢*執(zhí)法證號.* /年* 月 * 日被核查方意見核查方式、核查結(jié)果，經(jīng)本申請人（委托代理人）確認(rèn)，無異議。 凡本店與經(jīng)營有關(guān)的場所，包括經(jīng)營場所、倉儲場所等均接受、配合煙 草專賣行政主管部門的監(jiān)督檢查。被核查方（簽字）：* /年* 月 * 日卷宗封面煙草專賣零售許可證行政許可卷

18、宗* 年* -號*辦理類型新辦企業(yè)名稱/個體工商戶字號*煙酒店經(jīng)營者/法定代 表人（負(fù)責(zé)人）劉*經(jīng)營地址* 省* 市* 區(qū) （縣）* 街* 號許可證號130*決定日期* 4年*月* 日經(jīng)辦人孫*保管期限30年此卷共計*頁備注卷宗目錄序號資料名稱頁次1234567891011121314151617181920備注卷內(nèi)備考表本卷情況說明立卷人：立卷時間：女人如春天的桃花。陽春三月，春暖花開時，婀娜多情的桃花會競相開放，如一片片紅霞，與如紗的垂柳，形成了桃紅柳綠的春日美景。而青春靚麗的美女，正恰如春光明媚中盛開的桃花， 繽紛絢爛，激情四射，充滿青春的活力，充滿青春的幻想，充滿青春美妙的情懷。青春歲

19、月， 容光煥發(fā)的美女，爽朗的笑聲，輕盈飄逸的秀發(fā)，眉飛色舞的眼神，熱情奔放的性格，恰如嫵媚鮮艷的桃花，裝扮了溫暖的春天，驚艷了春天的美麗。無論走到哪里，美女總會給人賞心悅目的感覺，總是一道靚麗的風(fēng)景，使春天增添了無與倫比的靚麗，所以說女人如春天如霞的桃花！女人如夏日的荷花。“接天蓮葉無窮碧，映日荷花別樣紅。”炎炎烈日下，荷花亭亭玉立，靜謐地開放，粉綠相間，分外嫵媚。出污泥而不染，濯清漣而不妖 ”清白閑逸，自由脫俗，清新淡雅，芬芳四溢的天然美麗。遠(yuǎn)離喧囂的塵市，在一方水土里，獨享一份圣潔高雅，恬靜安然的舒適，柔情似水的纏綿婉約，恰如一個靜享清歡的善良女子?！扒逅鲕饺?，天然去雕飾 ”女人天生就是清純、善良、靜美、溫柔如水的性格，擁有善良的心靈，寬容的心胸。每天只求安靜地做好自己，不斤斤計較，不張揚，以一顆博愛之心，寬容身邊的人和事。容忍于心，善存心間，用一顆感恩的心，溫暖著身邊的人和事，所以說女人如夏日清爽的荷花！女人如秋天的菊花。秋高氣爽，碩果累累時，到處是豐收的喜