非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程

1、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或 特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性 因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再 次手術(shù)。二、非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部協(xié)作管理，負(fù)責(zé)非計(jì)劃再次手術(shù)病例的監(jiān)控，組織再次手術(shù)調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。 手術(shù)室、各手術(shù)科室實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)登記管理。三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及手術(shù)分級管理制度，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)（包括麻醉）風(fēng)險(xiǎn)的全面評估。四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表

2、并主動上報(bào)醫(yī)務(wù)科，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào)；急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并在術(shù)后24小時內(nèi)書面上報(bào)。上報(bào)內(nèi)容詳見非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表。非工作時間包括節(jié)假日的急診手 術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意后由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報(bào)告總值班，總 值班接到報(bào)告后做好相應(yīng)記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時報(bào)告值班院領(lǐng)導(dǎo)。手術(shù)科室須將非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表于24小時內(nèi)，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報(bào)送，醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告 后48小時內(nèi)組織有關(guān)專家開展評估工作。手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科均需實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)的登記管理。五、非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估和處置預(yù)案，手術(shù)和麻醉知情同意書的簽署。六、科室必須建立非計(jì)

3、劃再次手術(shù)管理登記本，記錄內(nèi)容包 括下列項(xiàng)目：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手 術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手 術(shù)后情況。七、手術(shù)科室應(yīng)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝 通不及時或不充分發(fā)生糾紛。非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測制度1、本制度所指的非計(jì)劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直 接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù)。2、非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)，手術(shù)科室必 須加強(qiáng)醫(yī)療安全制度的落實(shí)，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng) 險(xiǎn)評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、 醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。以杜絕非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。3、實(shí)行患者病情評估與術(shù)前

4、討論制度，遵循診療規(guī)范制定診 療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均 應(yīng)記錄在病歷中。4、完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期 手術(shù)醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）5、加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理： 術(shù)前環(huán)節(jié)：開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確， 術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險(xiǎn)評估，填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表（手術(shù)切口清 潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術(shù)同意書、輸血同意書、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房 與患者溝通并簽署麻醉知情同意書 ；內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后 治療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃，并記錄病歷中。 術(shù)中環(huán)節(jié)

5、：按照手術(shù)安全核對表 查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合 理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。 術(shù)后環(huán)節(jié)：觀察及時、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、 及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實(shí)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃并記錄。 手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。6、凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前上 報(bào)醫(yī)務(wù)科，對于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時上報(bào)，由醫(yī)務(wù)科 調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。7、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、麻醉科 及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科

6、負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān) 控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。8、各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動上報(bào)，并填寫科室非計(jì)劃再次手術(shù)病人管理登記（見附件6），填寫非計(jì)劃再次手術(shù)審批表 （見附件4）;非計(jì)劃再次手術(shù)上 報(bào)表（見附件5 ）報(bào)醫(yī)務(wù)科，不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。9、醫(yī)務(wù)科在運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)中采用實(shí)時監(jiān)控的方式，隨 時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。10、 手術(shù)科室在發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度 從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，

7、提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生11、 醫(yī)院每半年開展一次“非計(jì)劃再次手術(shù)”的討論分析，查 找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并整改要求反饋給有關(guān)科室認(rèn)真整改。12、醫(yī)生要加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，盡可能減少非計(jì)劃再次手術(shù)，13、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為定期能力評價與再授權(quán)的 的條件之一。 如果發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”，延遲半年授權(quán)； 發(fā)生技術(shù)事故，則對手術(shù)資格降級處理。非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程科室上報(bào)非計(jì)劃再次手術(shù)審批表醫(yī)務(wù)科醫(yī)療技術(shù)委員會核

8、實(shí)患者情況后通報(bào)指示持續(xù)信息發(fā)布丄相關(guān)臨床、1醫(yī)務(wù)科院長醫(yī)技部門1 護(hù)理部配合跟蹤再次手術(shù)過程監(jiān)管術(shù)中文件科室總結(jié)持續(xù)改進(jìn)-T 必要時監(jiān)管術(shù)后會診、護(hù)理、合并癥治療預(yù)后非計(jì)劃再次手術(shù)審批表科室： 上報(bào)日期： 年 月 日科室：姓名性別年齡住院號病情摘要報(bào)告醫(yī)師：年 月曰第一次手術(shù) 情況手術(shù)名稱手術(shù)時間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的 原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù) 準(zhǔn)備情況科室意見：科主任簽字：年 月曰醫(yī)管部意見：醫(yī)務(wù)部主任簽字：年 月日醫(yī)療技術(shù)委員會意見：主任簽字：年 月日填寫日期: 注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科。非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表姓名科室住院號入院時間入院診斷首次手術(shù)時間再次手術(shù)時間首次手術(shù)情