新版住院病案首頁填寫說明.doc

1、附件 1醫(yī)療機構(gòu)（組織機構(gòu)代碼：）醫(yī)療付費方式：住院病案首頁健康卡號：第次住院病案號：姓名性別 1.男 2.女出生日期年月日年齡國籍 中國（年齡不足1 周歲的） 年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣籍貫省（區(qū)、市）市民族身份證號職業(yè)農(nóng)民婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶 4. 離婚 9.其他現(xiàn)住址電話郵編戶口地址郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑1.急診 2.門診3. 其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時間年月日時入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時間年月日時出院科別病房實際住院天門（急）診診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼入院出院診斷疾病編碼入院病情病情主要診斷

2、：其他診斷：其他診斷：入院病情： 1. 有， 2. 臨床未確定，3. 情況不明，4. 無損傷、中毒的外部原因病理診斷：疾病編碼疾病編碼病理號藥物過敏 1. 無 2. 有，過敏藥物：死亡患者尸檢1. 是 2.否血型 1.A 2.B 3.O4.AB 5.不詳 6.未查Rh 1. 陰 2.陽 3.不詳 4. 未查科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護士進修醫(yī)師實習(xí)醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量 1.甲2. 乙3. 丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護士期年月日手術(shù)及手術(shù)及手術(shù)手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈麻醉方式麻醉醫(yī)師操作編碼操作日期級別合等級術(shù)者助助/離院方式 1. 醫(yī)囑離院2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：3.

3、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院5. 死亡 9. 其他是否有出院 31 天內(nèi)再住院計劃 1.無 2.有，目的 :顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘住院費用（元）：總費用_（自付金額：）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類： （ 1）一般醫(yī)療服務(wù)費：（ 2）一般治療操作費：（ 3）護理費：（4）其他費用：2.診斷類： （ 5）病理診斷費：（6）實驗室診斷費：（ 7）影像學(xué)診斷費：（8）臨床診斷項目費：3.治療類： （ 9）非手術(shù)治療項目費：（臨床物理治療費：）（10）手術(shù)治療費：（麻醉費：手術(shù)費：）4. 康復(fù)類： （ 11）康復(fù)費：5. 中醫(yī)類： （ 1

4、2）中醫(yī)治療費：6.西藥類： （ 13）西藥費：（抗菌藥物費用：）7.中藥類： （ 14）中成藥費：（15）中草藥費：8.血液和血液制品類： （ 16）血費：（ 17）白蛋白類制品費：（ 18）球蛋白類制品費：（19）凝血因子類制品費：（ 20）細(xì)胞因子類制品費：9.耗材類： （ 21）檢查用一次性醫(yī)用材料費：（ 22）治療用一次性醫(yī)用材料費：（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：10. 其他類： （ 24）其他費：說明：（一）醫(yī)療付費方式救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險6.1. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全公費 7. 全自費 8. 其他社會保險 9. 其他3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療4. 貧

5、困（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。附件 2住院病案首頁部分項目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2001 286 號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“- ”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“- ”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面

6、中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8 位本體代碼、連字符和1 位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； 3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助；5. 商業(yè)醫(yī)療保險； 6.全公費； 7.全自費； 8.其他社會保險；9. 其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、 工傷保險、 農(nóng)民工保險等。

7、（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第 N 次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1 周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1 周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足部分分母為30 ，分子為不足1 個月的天數(shù)，1530月齡，分?jǐn)?shù)如“2 月”代表患兒實足年齡為

8、2 個月又 15 天。（七）從出生到28 天為新生兒期。出生日為第0 天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重” 。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10 克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10 克。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18 位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（ GB/T2261.4）要求填寫，共13 種職業(yè)： 11. 國家公務(wù)員、

9、 13. 專業(yè)技術(shù)人員、17. 職員、 21. 企業(yè)管理人員、24. 工人、 27. 農(nóng)民、 31. 學(xué)生、 37. 現(xiàn)役軍人、 51. 自由職業(yè)者、 54.個體經(jīng)營者、 70. 無業(yè)人員、 80. 退（離）休人員、90. 其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?. 未婚； 2.已婚； 3.喪偶； 4. 離婚； 9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人

10、“關(guān)系” ：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761 ）填寫： 1. 配偶， 2.子， 3.女， 4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6. 祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹， 8/9. 其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他” ，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八） 轉(zhuǎn)科科別： 如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科， 用“”轉(zhuǎn)接表示。（十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如： 2011 年 6

11、 月 12 日入院， 2011 年 6 月 15 日出院，計住院天數(shù)為3 天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對患者入

12、院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1. 有； 2. 臨床未確定；3. 情況不明； 4. 無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌” ，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：

13、 對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、 細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診

14、過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫“- ”。（二十七） 血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A ； 2.B ； 3.O ； 4.AB ； 5. 不詳； 6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6. 未查”填寫。 “ Rh ”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

15、職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護士：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2009 18 號）要求

16、，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組 切口等級 / 愈合類別內(nèi)涵0 類切口

17、有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口/ 甲無菌切口 / 切口愈合良好/ 乙無菌切口 / 切口愈合欠佳類切口無菌切口 / 切口化膿/ 丙/ 其他無菌切口 / 出院時切口愈合情況不確定/ 甲沾染切口 / 切口愈合良好/ 乙沾染切口 / 切口愈合欠佳類切口沾染切口 / 切口化膿/ 丙/ 其他沾染切口 / 出院時切口愈合情況不確定/ 甲感染切口 / 切口愈合良好/ 乙感染切口 / 切口欠佳類切口感染切口 / 切口化膿/ 丙/ 其他感染切口 / 出院時切口愈合情況不確定1.0 類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他” ：指出院時切口未

18、達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十三）麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進

19、一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計 “雙向轉(zhuǎn)診” 開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) / 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5 種出院去向之外的其他情況。（三十五）是否有出院31 天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31 天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷

20、的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。（三十七）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額” 。住院費用共包括以下10 個費用類型：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。（ 1 ）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（ 2 ）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（ 3）護理費

21、：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。（ 4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用（ 1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。（ 2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（ 3）影像學(xué)診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B 超檢查、核素掃描、PET 等影像學(xué)檢查費用。（ 4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3.治療類：（ 1）非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。（ 2）手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。4.康復(fù)類：對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。6.西藥類：包括有機化學(xué)藥品、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。（ 1 ）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。（ 2）抗菌藥物費用：患