急性闌尾炎上課

1、急性闌尾炎急性闌尾炎 江蘇省第二中醫(yī)院江蘇省第二中醫(yī)院 普外科普外科 概述 急性闌尾炎是腹部外科中最為常見(jiàn)的疾病之 一 到目前為止，急性闌尾炎仍有0105 的死亡率,仍然值得重視。 發(fā)病情況 據(jù)估計(jì)，每一千個(gè)居民中每年將有一人會(huì)發(fā) 生急性闌尾炎。 是外科急腹癥的首位。 發(fā)病機(jī)制 w 急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾 壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所 致的化膿性感染，但其發(fā)癥機(jī) 制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程， 歸納起來(lái)與下列因素有關(guān)。 發(fā)病機(jī)制 w （一）闌尾管腔的阻塞： |1淋巴濾泡的增生 |2糞石阻塞 |3其它異物 |4闌尾扭曲 |5盲腸和闌尾壁炎癥 w 闌尾管腔發(fā)生阻塞后，使腔內(nèi)壓力逐漸上 升，壓迫粘膜出

2、現(xiàn)壞死及潰瘍，為細(xì)菌侵 入創(chuàng)造了條件。 w 如腔內(nèi)壓持續(xù)增高，闌尾壁靜脈回流受阻， 靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內(nèi) 細(xì)菌可滲透到腹腔。嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈也受阻， 使部分、甚至整個(gè)闌尾發(fā)生壞死。 發(fā)病機(jī)制 w （二）細(xì)菌感染: w 1直接侵入：細(xì)菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入， 并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展，引起化膿性感染。 w 2血源性感染：細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)闌尾，兒 童在上呼吸道感染時(shí)，急性闌尾炎的發(fā)病可增 高。 w 3鄰近感染的蔓延 病理類型 w （一）類型：急性闌尾炎在病理學(xué)上大致可分 為三種類型，代表著炎癥發(fā)展的不同階段。 w 1急性單純性闌尾炎 w 2急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎 w 3急性穿孔

3、性（壞疽性）闌尾炎： w 4. 闌尾周圍膿腫 臨床表現(xiàn) w （一）癥狀：主要表現(xiàn)為腹部 疼痛，胃腸道反應(yīng)和全身反應(yīng)。 w 1腹痛 臨床表現(xiàn) w （1）腹痛的部位：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性 闌尾炎所獨(dú)有的特征，也是和其他急腹癥鑒別 的主要依據(jù)之一，大約80的病人具有一這特 點(diǎn)。 臨床表現(xiàn) w 2胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見(jiàn) w 盆位闌尾炎時(shí)，闌尾的尖端直接刺激直腸 壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔 膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。 臨床表現(xiàn) w 3全身反應(yīng)：?jiǎn)渭冃躁@尾炎的體溫多在 375380C 之間，化膿性和穿孔性闌尾 炎時(shí)，體溫較高，可達(dá)390C 左右，極少 數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒

4、，體溫可升到400C 以上。 臨床表現(xiàn) w （二）體征：腹部壓痛，腹肌 緊張和反跳痛等 w 一些間接的體征如腰大肌征等， 對(duì)判斷發(fā)炎闌尾的部位有一定 的幫助。 w 麥?zhǔn)宵c(diǎn)（Mc Burneys point）：在臍與右 側(cè)髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。 常見(jiàn)的壓痛點(diǎn) w 腹部包塊：包塊的出現(xiàn)表示感染已趨于局 限化，發(fā)炎的闌尾炎已被大網(wǎng)膜等組織緊 密的包繞，此時(shí)不宜于急診手術(shù)。 w 肛指檢查：非特殊情況，肛指 檢查應(yīng)列為常規(guī)。 w 包括血尿便常規(guī)，X 線及腹部超 輔助檢查 診斷與鑒別診斷 w （一）診斷依據(jù)：主要有以下幾點(diǎn) w 1轉(zhuǎn)移性右下腹痛 w 2右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的 腹膜外

5、刺激征 w 3必要的輔助檢查。 w 4青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對(duì) 急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診 以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。 w （1）右側(cè)輸卵管妊娠 w （2）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) w （3）卵巢濾泡破裂 w （4）急性附件炎 需要與婦產(chǎn)科急腹癥鑒別的疾病 需要與外科急腹癥鑒別的疾病 w （1）潰瘍病急性穿孔 w （2）急性膽囊炎、膽石癥 w （3）右側(cè)輸尿管結(jié)石 治療 w （一）治療原則 w 1急性單純性闌尾炎：條件充許時(shí)可先行中西 醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必須仔細(xì)觀察，如 病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)保守治療后， 可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的 機(jī)會(huì)很大。 w 2

6、化膿性、穿孔性闌尾炎；原則上應(yīng)立即實(shí)施 急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感 染，預(yù)防并發(fā)癥。 治療 w 3發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎： 暫行保守治療，待36 個(gè)月后再考慮切除 闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰 時(shí)，應(yīng)急診引流。 w 4高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎， 原則上應(yīng)和成年人闌尾炎一樣，急診手術(shù)。 治療 w （二）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于急性單純性闌 尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎， 高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。 w 1基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng) 補(bǔ)液和對(duì)癥處理等。 w 2抗菌治療：選用廣譜抗菌素（如氨芐青霉素） 和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。

7、 w 3針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激， 留針30 分鐘，每日二次，連續(xù)三天。 w 4中醫(yī)辨證治療：外敷和內(nèi)服。 治療 w （1）外敷：四黃水蜜外敷 w （2）中醫(yī)辨證論治 w 瘀滯期：用闌尾化瘀湯:主要成分有川棟 子、延胡索、丹皮、桃仁、木香、金銀花 和大黃等。 w 蘊(yùn)熱期：用闌尾清化湯:主要成分有金銀 花、蒲公英、丹皮、大黃、川棟子、赤芍、 桃紅和生甘草等。 w 毒熱期：用闌尾解毒湯:主要成分有金銀 花、蒲公英、大黃、冬瓜仁、丹皮、木香、 川棟子和生甘草等。 手術(shù)治療 w 主要適應(yīng)于各類急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的 慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守36 個(gè)月后仍 有癥狀者及非手術(shù)治療無(wú)效者。 討論 w 病例： w 1.患者男性，22歲 w 2.1