醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督與檢查任

1、LOGO 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督與檢查 社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督處處長(zhǎng)容育民社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督處處長(zhǎng)容育民 LOGO 目 錄 監(jiān)督的目的監(jiān)督的目的 一一 監(jiān)督的對(duì)象監(jiān)督的對(duì)象二二 基金檢查的程序基金檢查的程序 三三 監(jiān)督的內(nèi)容監(jiān)督的內(nèi)容 四四 五五 七七 違法情形的處理及法律責(zé)任違法情形的處理及法律責(zé)任 LOGO 一、監(jiān)督的目的 v 通過(guò)監(jiān)督檢查通過(guò)監(jiān)督檢查, ,查找醫(yī)療保險(xiǎn)基金查找醫(yī)療保險(xiǎn)基金 使用和經(jīng)辦管理中存在的問(wèn)題使用和經(jīng)辦管理中存在的問(wèn)題, ,提高管提高管 理水平理水平, ,促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行, ,逐步形成自我約束逐步形成自我約

2、束 的機(jī)制的機(jī)制, ,更好地維護(hù)基金安全更好地維護(hù)基金安全. . v 依照依照 ,基金監(jiān)督檢查實(shí)行持證上崗基金監(jiān)督檢查實(shí)行持證上崗. . LOGO 二、監(jiān)督的對(duì)象 v( (一一) )醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu) v( (二二) )醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) v( (三三) )定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) v( (四四) )定點(diǎn)藥店定點(diǎn)藥店 v( (五五) )參保單位和個(gè)人參保單位和個(gè)人 v( (六六) )基金存儲(chǔ)銀行基金存儲(chǔ)銀行 v( (七七) )財(cái)政專戶財(cái)政專戶 收入戶收入戶 支出戶支出戶 LOGO 三、基金檢查的程序 v( (一一).).檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備 v 1.1.制定檢查方案制定檢查方案 v

3、 2.2.成立檢查小組成立檢查小組 v 3.3.落實(shí)專項(xiàng)檢查資金和車輛落實(shí)專項(xiàng)檢查資金和車輛 v 4.4.培訓(xùn)檢查人員培訓(xùn)檢查人員 v( (二二).).檢查組織實(shí)施檢查組織實(shí)施 v 1.1.基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施 v 2.2.醫(yī)保行政醫(yī)保行政. .經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同配合檢查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同配合檢查 v 3.3.可協(xié)調(diào)衛(wèi)生可協(xié)調(diào)衛(wèi)生. .藥監(jiān)藥監(jiān). .物價(jià)等部門參與物價(jià)等部門參與 LOGO v( (三三).).檢查步驟檢查步驟 v1.1.主要采取單位自查自糾主要采取單位自查自糾 5-65-6 v2.2.各地抽查各地抽查 不搞普遍檢查不搞普遍檢查 7-97-9 v3.3.自治區(qū)抽查

4、自治區(qū)抽查 7-97-9 v4.總結(jié)報(bào)告 10 LOGO v( (四四) )檢查方法檢查方法 v1.1.下達(dá)檢查通知書(shū)下達(dá)檢查通知書(shū) v2.2.出示檢查文件和檢查身份證件出示檢查文件和檢查身份證件 v3.3.要求檢查單位提供相關(guān)資料要求檢查單位提供相關(guān)資料. .調(diào)取資料調(diào)取資料 v4.4.察看門診察看門診. .藥房藥房. .收費(fèi)處收費(fèi)處. .住院部住院部. .下屬社下屬社 區(qū)門診部區(qū)門診部 v5.5.調(diào)取資料調(diào)取資料, ,詳細(xì)察看財(cái)務(wù)賬本詳細(xì)察看財(cái)務(wù)賬本. .收費(fèi)憑證收費(fèi)憑證; ; 對(duì)比藥品出對(duì)比藥品出 入庫(kù)量單據(jù)入庫(kù)量單據(jù); ;對(duì)比藥品入庫(kù)價(jià)對(duì)比藥品入庫(kù)價(jià) 銷售價(jià)銷售價(jià); ;察看保健品察看保

5、健品 家用理療儀違規(guī)進(jìn)單家用理療儀違規(guī)進(jìn)單 等等. . LOGO LOGO v6.調(diào)取病歷調(diào)取病歷,察看處方察看處方.藥品藥品.帶藥帶藥.計(jì)費(fèi)計(jì)費(fèi).收費(fèi)收費(fèi). 基金結(jié)算等基金結(jié)算等 v7.調(diào)取計(jì)算機(jī)信息調(diào)取計(jì)算機(jī)信息,察看藥品出入庫(kù)是否一察看藥品出入庫(kù)是否一 致致,藥品進(jìn)出價(jià)格是否合規(guī)藥品進(jìn)出價(jià)格是否合規(guī),計(jì)費(fèi)和收費(fèi)及結(jié)計(jì)費(fèi)和收費(fèi)及結(jié) 算是否合規(guī)等算是否合規(guī)等 v8.調(diào)取醫(yī)保協(xié)議書(shū)調(diào)取醫(yī)保協(xié)議書(shū),察看基金支付協(xié)議定額察看基金支付協(xié)議定額 和實(shí)際支付金額是否一致和實(shí)際支付金額是否一致 v9.察看醫(yī)療設(shè)備同收費(fèi)是否一致察看醫(yī)療設(shè)備同收費(fèi)是否一致 v10.察看理療室有無(wú)將個(gè)人保健項(xiàng)目列入醫(yī)察看理療室

6、有無(wú)將個(gè)人保健項(xiàng)目列入醫(yī) 療理療項(xiàng)目支付療理療項(xiàng)目支付,或無(wú)理療支付或無(wú)理療支付 LOGO 四、監(jiān)督的內(nèi)容 v( (一一) )醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督的內(nèi)容：醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督的內(nèi)容： 1醫(yī)保管理制度是否健全醫(yī)保管理制度是否健全 v2藥品目錄確定是否合理。藥品目錄確定是否合理。 v3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定是否合理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定是否合理。 v4慢性病診療資格確定是否合理。慢性病診療資格確定是否合理。 v5定點(diǎn)藥店確定是否合理。定點(diǎn)藥店確定是否合理。 v6監(jiān)督、檢查、考核、評(píng)估、獎(jiǎng)懲制度是監(jiān)督、檢查、考核、評(píng)估、獎(jiǎng)懲制度是 否建立。否建立。 LOGO v( (二二).).經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督內(nèi)容經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督內(nèi)容 v1

7、基金管理制度是否健全。基金管理制度是否健全。 v2定點(diǎn)醫(yī)院基金支付定額確定是否合理。定點(diǎn)醫(yī)院基金支付定額確定是否合理。 v3基金審核、復(fù)核、結(jié)算、支付是否合規(guī)?；饘徍?、復(fù)核、結(jié)算、支付是否合規(guī)。 v4崗位設(shè)置是否形成監(jiān)督制約機(jī)制。崗位設(shè)置是否形成監(jiān)督制約機(jī)制。 v5有無(wú)內(nèi)外聯(lián)手套取、騙取基金。有無(wú)內(nèi)外聯(lián)手套取、騙取基金。 v6有無(wú)虛假報(bào)銷支付。有無(wú)虛假報(bào)銷支付。 v7定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理是否規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理是否規(guī)范。 v8醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督檢查是否缺失或走過(guò)場(chǎng)。醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督檢查是否缺失或走過(guò)場(chǎng)。 LOGO v9 準(zhǔn)入、退出機(jī)制是否健全，標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定是否合理。準(zhǔn)入、退出機(jī)制是否健全，標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定是

8、否合理。 v10就醫(yī)審批和支付流程是否健全。就醫(yī)審批和支付流程是否健全。 v11醫(yī)保檔案是否健全醫(yī)保檔案是否健全 v12定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資金是否及時(shí)結(jié)算。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資金是否及時(shí)結(jié)算。 v13對(duì)舉報(bào)投訴是否受理，處理有無(wú)結(jié)果。對(duì)舉報(bào)投訴是否受理，處理有無(wú)結(jié)果。 v14重大問(wèn)題是否向醫(yī)保管理行政機(jī)構(gòu)和基金監(jiān)督重大問(wèn)題是否向醫(yī)保管理行政機(jī)構(gòu)和基金監(jiān)督 機(jī)構(gòu)報(bào)告和備案。機(jī)構(gòu)報(bào)告和備案。 v15是否建立反腐預(yù)警防范機(jī)制。是否建立反腐預(yù)警防范機(jī)制。 LOGO v (三).定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)督檢查內(nèi)容 v1是否建立醫(yī)保部門工作職責(zé)、病歷審核、是否建立醫(yī)保部門工作職責(zé)、病歷審核、 特殊病管理、處方管理、獎(jiǎng)懲制度等。特殊病管理、

9、處方管理、獎(jiǎng)懲制度等。 v2開(kāi)具的處方是否符合開(kāi)具的處方是否符合處方管理辦法處方管理辦法要要 求，是否存在重復(fù)處方、無(wú)診斷處方、分解處求，是否存在重復(fù)處方、無(wú)診斷處方、分解處 方等違規(guī)情況。方等違規(guī)情況。 v3用藥有無(wú)超說(shuō)明書(shū)使用范圍、超劑量、超用藥有無(wú)超說(shuō)明書(shū)使用范圍、超劑量、超 限級(jí)等違規(guī)情況。限級(jí)等違規(guī)情況。 v4急診留觀的病人管理是否符合醫(yī)政要求。急診留觀的病人管理是否符合醫(yī)政要求。 LOGO v5住院期間檢查、治療、用藥是否符合醫(yī)住院期間檢查、治療、用藥是否符合醫(yī) 政要求。政要求。 v6是否存在掛床住院、分解住院、冒名就是否存在掛床住院、分解住院、冒名就 醫(yī)等違規(guī)現(xiàn)象。醫(yī)等違規(guī)現(xiàn)象。

10、 v7住院費(fèi)用結(jié)算是否符合相關(guān)規(guī)定。住院費(fèi)用結(jié)算是否符合相關(guān)規(guī)定。 v8是否簽署知情同意書(shū)。是否簽署知情同意書(shū)。 v9藥房是否存在搭售保健品、保健器材、藥房是否存在搭售保健品、保健器材、 日用商品現(xiàn)象。日用商品現(xiàn)象。 v10收費(fèi)是否符合規(guī)定，是否存在多收、收費(fèi)是否符合規(guī)定，是否存在多收、 亂收、掛靠收亂收、掛靠收費(fèi)等違規(guī)情況 LOGO v11藥品定價(jià)與進(jìn)價(jià)差價(jià)是否合乎物價(jià)部藥品定價(jià)與進(jìn)價(jià)差價(jià)是否合乎物價(jià)部 門定價(jià)規(guī)定。門定價(jià)規(guī)定。 v12有無(wú)將目錄外藥改為目錄內(nèi)藥進(jìn)入基有無(wú)將目錄外藥改為目錄內(nèi)藥進(jìn)入基 金支付。金支付。 v13有無(wú)將保健項(xiàng)目進(jìn)入目錄報(bào)銷（泡澡、有無(wú)將保健項(xiàng)目進(jìn)入目錄報(bào)銷（泡澡、

11、 洗腳、按摩等）。洗腳、按摩等）。 v14超項(xiàng)目多次重復(fù)檢查，或者一天內(nèi)超超項(xiàng)目多次重復(fù)檢查，或者一天內(nèi)超 常規(guī)反復(fù)檢查理療套取基金。常規(guī)反復(fù)檢查理療套取基金。 v15給住院人開(kāi)取非診療疾病藥品。給住院人開(kāi)取非診療疾病藥品。 LOGO v 16陪床住院報(bào)銷。陪床住院報(bào)銷。 17醫(yī)院人員一年內(nèi)反復(fù)掛床住院套取基金。醫(yī)院人員一年內(nèi)反復(fù)掛床住院套取基金。 18醫(yī)院人員親屬掛床住院套取基金。醫(yī)院人員親屬掛床住院套取基金。 19用慢性病本置換套取非慢病藥品。用慢性病本置換套取非慢病藥品。 20他人用慢病本開(kāi)藥。他人用慢病本開(kāi)藥。 21為非慢病診療機(jī)構(gòu)代辦慢病支付。為非慢病診療機(jī)構(gòu)代辦慢病支付。 22超大

12、處方。超大處方。 23超大住院費(fèi)。超大住院費(fèi)。 24代刷卡。代刷卡。 LOGO v25.不收住院起伏費(fèi)或返還起伏費(fèi)。不收住院起伏費(fèi)或返還起伏費(fèi)。 v26.醫(yī)療費(fèi)給患者返點(diǎn)。醫(yī)療費(fèi)給患者返點(diǎn)。 v27.患者免費(fèi)就餐患者免費(fèi)就餐. v28.冰柜藥品冰柜藥品食品混放食品混放. v29.出院帶藥超劑量出院帶藥超劑量. v30.門診開(kāi)藥超劑量門診開(kāi)藥超劑量. v31.藥品進(jìn)庫(kù)量與出庫(kù)量不符藥品進(jìn)庫(kù)量與出庫(kù)量不符. v32.是否按期簽訂醫(yī)保協(xié)議書(shū)是否按期簽訂醫(yī)保協(xié)議書(shū),醫(yī)?；鸸芾磲t(yī)?；鸸芾?是否符合協(xié)議要求是否符合協(xié)議要求 v33.是否在門診部大廳醒目位置懸掛醫(yī)保基是否在門診部大廳醒目位置懸掛醫(yī)?；?

13、金監(jiān)督告示牌金監(jiān)督告示牌,公開(kāi)接受社會(huì)監(jiān)督公開(kāi)接受社會(huì)監(jiān)督. LOGO v(四四)、定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)藥店 v1違規(guī)售處方藥品。違規(guī)售處方藥品。 v2保健品和理療器材刷卡。保健品和理療器材刷卡。 v3洗濟(jì)等日用品刷卡。洗濟(jì)等日用品刷卡。 v4代非定點(diǎn)藥店刷卡。代非定點(diǎn)藥店刷卡。 v5套取現(xiàn)金。套取現(xiàn)金。 v6自費(fèi)藥按醫(yī)保藥記賬刷卡。自費(fèi)藥按醫(yī)保藥記賬刷卡。 v7乙類藥按甲類藥結(jié)算。乙類藥按甲類藥結(jié)算。 v8實(shí)際銷售與醫(yī)保結(jié)算不一致。實(shí)際銷售與醫(yī)保結(jié)算不一致。 LOGO v v9出入貨單據(jù)（調(diào)撥單、入庫(kù)單）、銷售出入貨單據(jù)（調(diào)撥單、入庫(kù)單）、銷售 單據(jù)保存臺(tái)賬不健全。單據(jù)保存臺(tái)賬不健全。 v10參保

14、患者購(gòu)藥臺(tái)賬不健全。參保患者購(gòu)藥臺(tái)賬不健全。 v11處方資料保存不健全。處方資料保存不健全。 v12非處方藥銷售無(wú)登記、單據(jù)未保存。非處方藥銷售無(wú)登記、單據(jù)未保存。 v13未憑醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方銷售處方未憑醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方銷售處方 藥藥 LOGO 14配售藥品超出處方劑量。配售藥品超出處方劑量。 15藥品定價(jià)和購(gòu)價(jià)差額是否合理，是否合乎藥品定價(jià)和購(gòu)價(jià)差額是否合理，是否合乎 物價(jià)部門定價(jià)規(guī)定。物價(jià)部門定價(jià)規(guī)定。 16醫(yī)保基金監(jiān)督告示牌未懸掛。醫(yī)?；鸨O(jiān)督告示牌未懸掛。 17未建立配購(gòu)藥品流程、配售規(guī)定、服務(wù)公未建立配購(gòu)藥品流程、配售規(guī)定、服務(wù)公 約未公示。約未公示。 LOGO 處理依據(jù)處理依據(jù): : ( (一一).).社會(huì)保險(xiǎn)法社會(huì)保險(xiǎn)法 ( (二二).).勞動(dòng)保障監(jiān)察條例勞動(dòng)保障監(jiān)察條例 ( (三三).).社會(huì)保險(xiǎn)審計(jì)暫行規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)審計(jì)暫行規(guī)定( (勞部發(fā)勞部發(fā)19953291995329號(hào)號(hào)) ) ( (四四).).勞動(dòng)行政處罰聽(tīng)證程序規(guī)定勞動(dòng)行政處罰聽(tīng)證程序規(guī)定( (勞動(dòng)部令勞動(dòng)部令19961996第第2 2號(hào)號(hào)) ) ( (五五) )社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督辦法社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督辦法( (勞動(dòng)保障部令勞動(dòng)保障部令20012001第第1212號(hào)號(hào)) ) ( (六六) )社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)工作管理辦法社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)