溫臟扶正祛邪方藥對2 型糖尿病虛寒證患者胰島素抵抗的影響

1、溫臟扶正祛邪方藥對2型糖尿病虛寒證患者胰島素抵抗的影響Effect of Wenzang Fuzheng Quxie Recipe on Insulin Resistance in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus朱章志1 趙英英2 羅禮達(dá)2ZHU Zhangzhi ZHAO Yingying LUO Lida廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1（中國 510405） 廣州中醫(yī)藥大學(xué)2 （中國 510405）The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of TCM（China 510405）中圖

2、分類號：R255.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：18180086（2009）04摘 要：目的 觀察溫臟扶正祛邪方藥對虛寒證2型糖尿病胰島素抵抗的影響。方法 將98例虛寒證2型糖尿病患者隨機(jī)分為治療組和對照組。兩組患者均在基礎(chǔ)治療的同時(shí)應(yīng)用磺脲類聯(lián)合二甲雙胍，治療組在此基礎(chǔ)上加用溫臟扶正祛邪方藥。1個(gè)月為1個(gè)療程，共觀察2個(gè)療程。結(jié)果 治療組降糖總有效率為93.8%,對照組為83.6%。治療組改善胰島素抵抗的總有效率為95.9%,對照組為71.4%。其間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。治療組在空腹血糖和血糖面積下降的同時(shí)，SI顯著增加，IAI顯著改善（P0.01），空腹胰島素和胰島素面積明顯下降

3、（P0.05或P0.01）。對照組治療后IAI亦有明顯改善，但SI無明顯改變，與治療組比較有顯著差異（P0.05）。結(jié)論 溫臟扶正祛邪方藥可以明顯降低2型糖尿病患者的血糖，顯著改善2型糖尿病患者的胰島素抵抗。關(guān)鍵詞：溫臟扶正祛邪方藥；2型糖尿病；胰島素抵抗Abstract:Objective To observe the effect of Wenzang Fuzheng Quxie Recipe (WZFZQXR) on insulin resistance (IR) and low grade inflammation in patients with asthenic cold synd

4、rome type 2 diabetes mellitus (T2DM). Method 98 patients with asthenic cold syndrome T2DM were selected and randomly divided into the treating group (n=49) and the control group (n=49). Patients in the control group attended the education course for diabetes and were treated with hypoglycemic agent

5、in routine, and to those in the treating group, WZFZQXR was given additionally, one dose twice a day. Parameters as fasting blood glucose (FBG), posting 2 hours blood glucose（P2HBG）, fasting insulin (FINS), C-reactive protein (CRP) before and after treatment and insulin sensitive index (ISI) were al

6、so calculated. Results After 2 months of treatment, the serum level of FBG and P2HBG lowered in both groups (P0.01). In treating group, serum levels of P2HBG, FINS and CRP were significantly lowered, and ISI was increased. The effect in the treating group was better than that in the control group (P

7、0.05 or P0.05)。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)1.2.1糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1）糖尿病癥狀加隨意靜脈血漿葡萄糖空腹血糖11.1mmol/l。糖尿病癥狀：多尿，多飲和無原因的體重減輕；隨意血糖濃度：餐后任一時(shí)相的血糖濃度或空腹靜脈血漿葡萄糖7.0mmol/l?？崭梗航麩峥〝z入至少8h或OGTT(75克葡萄糖)時(shí)，2h靜脈血漿葡萄糖11.lmmol/l。注：初診糖尿病時(shí)可采用上述三種指標(biāo)，但不論哪一種都需在另一天，采用靜脈血，以三種指標(biāo)中的任何一種進(jìn)行重復(fù)確診。1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年衛(wèi)生部制定的中藥新藥治療消渴病(糖尿病)臨床

8、研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，凡具有口渴多飲，消谷易饑，尿多而甜，形體漸見消瘦等證候者即可確診。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中藥新藥臨床研究的指導(dǎo)原則（試行）2的有關(guān)內(nèi)容，結(jié)合臨床暫定正氣不足、脾腎陽衰、肝胃虛寒證標(biāo)準(zhǔn)如下：年齡30歲、精神萎靡、四肢乏力、畏寒、手足不溫、夜尿頻多、納呆、口淡不渴或渴喜熱飲，大便溏、喜流淚、舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)無力。1.2.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在3075歲之間。1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性應(yīng)激狀態(tài)如嚴(yán)重感染。嚴(yán)重肝腎功能不全。不肯服用中藥或不能按療程治療者。中醫(yī)辨證證型復(fù)雜而無主次之分者。其它類型糖尿病。1.3治療方法 兩組患者均在飲食控制、運(yùn)動治療和糖尿病教育等基礎(chǔ)

9、治療的同時(shí)應(yīng)用磺脲類聯(lián)合二甲雙胍進(jìn)行治療，根據(jù)血糖調(diào)整藥物的用量。治療組在此基礎(chǔ)上加用溫臟扶正祛邪方藥。主要組成：紅參1020g，制附子615g，干姜1020g，桂枝1015g，北杏仁1015g，吳茱萸3-15g，黃芪3060g，茯苓3050g，白術(shù)1030g，大棗30g，炙甘草1030g，生姜30g。表寒未散者加麻黃510g，細(xì)辛610g；小便不利者加豬苓10g，澤瀉15g；樞機(jī)不利者加柴胡10-20g，黃芩5-10g，白芍10g，枳殼10g；腎氣虛浮加山萸肉2050g，補(bǔ)骨脂20g，菟絲子20g，淫羊藿20g，枸杞子20g。以上藥物以水3000ml煎至400ml，分兩次于子午時(shí)服用，每日一

10、劑。1個(gè)月為1個(gè)療程，共觀察2個(gè)療程。1.4.觀察項(xiàng)目與方法 被觀察者均于治療前后作標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)，于前1天晚餐后禁食，試驗(yàn)當(dāng)天清晨空腹抽取靜脈血后進(jìn)食饅頭2個(gè)（富強(qiáng)面粉100g，含糖約75g），10min內(nèi)食完?？崭辜笆惩牮z頭后0.5、1、2h分別抽血作血糖、胰島素測定，空腹血標(biāo)本檢測血糖、C反應(yīng)蛋白。1.4.1 血糖和胰島素測定 血糖采用自動生化分析儀測定胰島素采用放射免疫法測定，藥盒購自北京華清生化技術(shù)研究所。并分別計(jì)算血糖面積和胰島素面積3。1.4.2 SI和胰島素釋放率(insulin release to glucose，IRG)的計(jì)算 參照Cederholm等的方法4。 SI反映

11、的是在一定胰島素濃度條件下葡萄糖代謝的清除率(MCR)，計(jì)算公式為：SIMCR/logMBI=M/MBG/logMBI，單位mgL2/mmolmUmin。M表示外周組織對葡萄糖的攝取，在饅頭餐中糖負(fù)荷量(75000mg)與2h后仍存在于血糖池中糖量之差就是M值，即M=糖負(fù)荷/120 + ( 0min血糖120min血糖)1800.19體重(kg)/120。其中0.19體重為血糖池總?cè)莘e，180是將血糖由mmol/L轉(zhuǎn)化為mg/L,120為將2h轉(zhuǎn)化為分鐘。M值用饅頭餐中4次血糖的均值(MBG)校正后即為MCR。MBI為饅頭餐中4次胰島素的均值。IRG表示胰島素對糖負(fù)荷的反應(yīng)性，由饅頭餐前30m

12、in胰島素曲線下面積的增值與葡萄糖曲線下面積的增值之比表示，即IRG =（I30I0）/( G30G0)，單位為mU/mmol。1.4.3 胰島素敏感性指數(shù) 采用李光偉等引進(jìn)的方法5，為空腹血糖與胰島素乘積的倒數(shù)(1/FPGFINS)，因其為非正態(tài)分布，故分析時(shí)取其自然對數(shù)(indexs antilogarithm of insulin-sensitivity, IAI)，即IAI=-log( FINSFPG)。血糖單位為mmol/ L,胰島素單位換算為uU/ml。并設(shè)健康人之胰島素為1.0，計(jì)算2型糖尿病患者的相對胰島素敏感性。1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)，Ridit檢

13、驗(yàn)和X2檢驗(yàn)。1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 1.6.1 降糖療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后空腹血糖8.3mmol/l或血糖較治療前下降不足10。1.6.2 改善胰島素抵抗的療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后SI、IAI提高50以上；有效：治療后SI、IAI提高2050；無效：治療后SI、IAI提高不足20。2結(jié) 果2.1兩組降糖療效比較：治療組降糖總有效率為93.8%,對照組為83.6%,統(tǒng)計(jì)方法采用Ridit分析,結(jié)果顯示兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見表1。表1 兩組降糖療效比較(例,%) 組別 N 顯效 有效 無效 總有效率（）治療組 49 23（46.9） 23（46.9） 3（6.2） 93.

14、8 對照組 49 13（26.5） 28（57.1） 8（16.4） 83.6 2.2兩組改善胰島素抵抗療效比較：治療組的總有效率為95.9%,對照組為71.4%,統(tǒng)計(jì)方法采用Ridit分析,結(jié)果顯示 741兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見表2。表2 兩組改善胰島素抵抗療效比較(例,%) 組別 N 顯效 有效 無效 總有效率（）治療組 49 24（49.0） 23（46.9） 2（4.1） 95.9 對照組 49 10（20.4） 25（51.0） 14（28.6） 71.4 2.3 對胰島素抵抗的影響的比較見表3和表4。治療組在空腹血糖和血糖面積下降的同時(shí)，SI顯著增加，IAI明顯

15、改善（P0.05或P0.01），空腹胰島素和胰島素面積明顯下降（P0.05或P0.01）；治療前后IRG無明顯改變。對照組治療后IAI亦有明顯改善，但SI無明顯改變，與治療組比較有顯著差異（P0.05）；IRG亦無明顯改變。表3 兩組患者治療前后空腹血糖、血糖面積、空腹胰島素及胰島素面積的比較(S)組別例數(shù)（N） 空腹血糖 血糖面積 空腹胰島素 胰島素面積 （mmol/L） (mmolh/L) (pmol/L) (pmolh/ml)治療前 11.232.25 43.7611.30 129.2865.37 1.020.58治療組49治療后 7.252.03 33.7211.25 104.4768

16、.02 0.960.53治療前 11.372.4643.1012.31 112.7566.46 0.930.46對照組49治療后 9.694.12 40.3610.72 124.1183.20 0.960.62注：與對照組比較，P0.05，P0.01;與本組治療前后比較，P0.05，P0.01表4 兩組患者治療前后IAI、SI、IRG的比較(S)組別例數(shù)（N） IAI SI IRG (mgL2/mmolmUminL) (mU/mmol)治療前 -2.320.23(0.79) 29.8511.37 6.215.69治療組49治療后 -2.010.27(0.86) 36.7711.31 6.316

17、.63治療前-2.250.20(0.79) 27.539.21 5.374.32對照組49治療后-2.160.25(0.82) 28.4710.61 6.215.76注：與對照組比較，P0.05，P0.01;與本組治療前后比較，P0.05，P0.013討 論胰島素抵抗是2型糖尿病的重要特征之一，是2型糖尿病的基本病理生理現(xiàn)象，存在于2型糖尿病的全過程。治療2型糖尿病應(yīng)當(dāng)從改善胰島素抵抗入手，從根本上祛除或減輕2型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)。2型糖尿病隸屬于祖國醫(yī)學(xué)“消渴”的范疇，歷代醫(yī)家多以“陰虛燥熱”立論，治療多采用滋陰清熱之法，但是在臨床上應(yīng)用此法療效常不能使人滿意。筆者在臨床過程中發(fā)現(xiàn)，目前2型糖

18、尿病患者以正氣不足、五臟陽衰、寒邪內(nèi)盛、樞機(jī)不利癥居多。素問上古天真論開篇即以言明：“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也?！庇盅裕骸芭悠邭q，今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳?！鼻罢吡信e出一系列可以導(dǎo)致半百而衰的不正確的生活方式，仔細(xì)體會，發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)代人所終日從事的活動竟有神似之處。后者從生理角度說明，隨著年齡的增長，人的正氣日漸不足，五臟皆衰也是不可避免的。2型糖尿病多為中年以后發(fā)病，其正氣不足的發(fā)病特點(diǎn)，由此看來自是毋庸置疑。故而治療以大力扶助正氣為根本，以藥物之偏，糾正人體

19、陰陽之偏，方為治本之道。筆者認(rèn)為，當(dāng)世之人，常貪涼飲冷，動輒服用清熱解毒之品，不遵外界自然氣候改變而養(yǎng)生，晨昏顛倒等不良習(xí)慣，為損傷人體陽氣之罪惡本源，稍有小差，醫(yī)者常謂熱有余而清之下之，更加使虛陽更虛。正氣一虛，邪氣必然來犯；陽虛之體，寒邪常入侵而盤踞體內(nèi)。從傷寒論六經(jīng)辨證論治特點(diǎn)來看，2型糖尿病患者之臨床表現(xiàn)和病機(jī)特點(diǎn)說明病在三陰為多，以五臟虛寒為主，兼夾痰、瘀、濕等病理產(chǎn)物。少陽和少陰為六經(jīng)之樞，陽氣不運(yùn)，寒邪內(nèi)侵則樞機(jī)不利，必然導(dǎo)致病理產(chǎn)物積聚。故治療方法以大力扶正為主，溫潤五臟陰陽、條暢樞機(jī)為輔，祛陰寒之邪為道，方可達(dá)扶正祛邪，邪去正安之狀態(tài)。方中以紅參為君、黃芪為臣、附子為將，帶領(lǐng)

20、桂枝、吳茱萸、細(xì)辛、干姜、白術(shù)等以溫潤五臟陰陽，祛除邪氣；其中以桂枝、炙甘草溫通心陽；吳茱萸湯溫開厥陰肝臟；附子理中丸溫養(yǎng)脾土；四逆湯溫補(bǔ)腎水；柴胡劑和四逆散條暢樞機(jī)；麻黃附子細(xì)辛湯及杏仁宣肺透寒外出。方中陰陽并補(bǔ)，消補(bǔ)同用，最終使五臟安和，邪氣從汗、吐、下而排出體外。方中人參之寒熱陰陽屬性問題，可能頗令大家費(fèi)解。明藥性者，始自神農(nóng)。神農(nóng)本草經(jīng)謂：“上品，人參，氣味甘、微寒，無毒。主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智。久服輕身延年?！鼻尻愋迗@曰：“主補(bǔ)五臟者，以五臟屬陰也。精神不安、魂魄不定、驚悸不止、目不明、心智不足，皆陰虛為陽亢所擾也。曰邪氣者，非指外邪而言，乃陰虛而壯火食氣，火即邪氣也?！惫蕪纳鲜鏊帉W(xué)權(quán)威著作中，我們看到人參是微寒的，且以補(bǔ)五臟之陰為大功。觀張仲景傷寒論中，每于汗、吐、下亡失陰液之后，加人參以回陰救津液。筆者結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，亦堅(jiān)信人參屬微寒之品，補(bǔ)五臟之陰為其主要功用。從此研究結(jié)果可以看出治療組無論是在降糖方面還是在改善胰島素抵抗方面都有確切療效，且療效都顯著優(yōu)于對照組（P0.05）。研究結(jié)果還顯示，治療組在空腹血糖和血糖面積下降的同時(shí)，SI顯著增加，IAI明顯改善（P0.05或P0.01），空腹胰島素和胰島素