熱性驚厥診療指引

1、【 ICD-10 編碼】 R【定義】為小兒時期最常見的驚厥原因，主要見于嬰幼兒時期( 3 個月至 6 歲)。驚 厥大多在發(fā)熱性疾病初期， 70%的熱性驚厥發(fā)病與上呼吸道感染有關(guān)，少數(shù)伴發(fā) 于中耳炎、胃腸道感染或出疹性疾病初期。驚厥多于發(fā)熱 24 小時內(nèi)、體溫驟然 上升時發(fā)生?！静∫颉扛邿嵋痼@厥的機(jī)制可能與下面 3 個因素有關(guān) :1. 發(fā)熱使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于過度興奮狀態(tài)， 使腦細(xì)胞對內(nèi)外環(huán)境的各種刺激 的敏感度增高。2. 發(fā)熱可使神經(jīng)元代謝率增高， 耗氧量增高， 糖代謝增高， 使腦細(xì)胞功能紊 亂，導(dǎo)致異常放電，引起驚厥。3. 發(fā)熱驚厥有特異性遺傳傾向， 為單一基因的常染色體顯性遺傳， 子代為雜

2、 合子，可遺傳?！驹\斷要點】1. 癥狀與體征：熱性驚厥分為單純型熱性驚厥和復(fù)雜型熱性驚厥。(1) 單純型熱性驚厥：約占熱性驚厥80%初次發(fā)作在6個月至3歲之間， 末次發(fā)作多數(shù)不超過4歲；大多數(shù)驚厥發(fā)生在38.5 C以上、在高熱24小時內(nèi)； 同一熱程中僅發(fā)作1次；驚厥發(fā)作形式主要為全身性發(fā)作；發(fā)作每次持續(xù) 數(shù)十秒至數(shù)分鐘，很少超過10分鐘；發(fā)作后意識較快恢復(fù)，發(fā)作后無神經(jīng)系 統(tǒng)陽性體征；驚厥發(fā)作10天后腦電圖無異常?？偘l(fā)作次數(shù)不超過 5次。(2) 復(fù)雜型熱性驚厥：約占熱性驚厥 20%可見于任何年齡；38 T以下 也可發(fā)作；同一熱程中可發(fā)作 2次或以上；驚厥發(fā)作較長，可達(dá) 15分鐘以 上;發(fā)作形式

3、可為全身性，也可為局限性；發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)可遺留不同程度 異常體征；總發(fā)作次數(shù)大于5次。(3) 簡單型熱性驚厥和復(fù)雜型熱性驚厥明確診斷前，需排除顱內(nèi)感染和其他 導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常；既往若有熱性驚厥史更支持本病診斷。2. 輔助檢查(1) 常規(guī)檢查血常規(guī)、大便常規(guī)、尿液分析，快速 C反應(yīng)蛋白(CRP、心電 圖、胸片等(2) 臨床需排除電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂 , 可行血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、血生化、 血糖、血氨、血乳酸、微量元素、遺傳代謝病篩查(尿有機(jī)酸分析、血氨基酸分 析、?；鈮A等)檢查。(3) 疑似顱內(nèi)感染者應(yīng)作腦脊液、病原學(xué)、腦電圖、頭顱CT或MR、經(jīng)顱多普勒等方面檢查。(4) 腦電圖 抽

4、搐后及發(fā)熱與抽搐停止 10天后分別作腦電圖檢查，以對比協(xié) 判預(yù)后?！捐b別診斷】(1) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染 熱性驚厥一般發(fā)生在發(fā)熱的早期， 而中樞神經(jīng)系 統(tǒng)感染患兒多于疾病極期出現(xiàn)驚厥， 此外，在單次發(fā)熱期間驚厥一般僅發(fā)作一次 ; 而中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生驚厥者， 驚厥常反復(fù)發(fā)作， 并常伴有淡漠、 嗜睡等意識 改變。腦脊液檢查及顱壓測定對鑒別診斷有很大幫助。(2) 急性傳染病初期 急性傳染病初期， 如中毒性細(xì)菌性痢疾， 常在疾病初期 發(fā)生驚厥，但中毒性細(xì)菌性痢疾患兒常有循環(huán)衰竭和意識障礙等全身中毒癥狀， 驚厥也較嚴(yán)重，可反復(fù)發(fā)作。及時取糞便化驗可鑒別。(3) 全身代謝紊亂引起的驚厥 代謝紊亂，如

5、 : 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低 血糖等也是引起嬰兒驚厥的常見原因， 相應(yīng)檢查可鑒別。 先天性代謝異常也常在 嬰兒期開始有驚厥發(fā)作。某些藥物及重金屬等中毒也是小兒驚厥的常見原因?！局委煛?. 一般治療( 1 、護(hù)理：有發(fā)作預(yù)兆的病人， 將病人移至床上， 如來不及可順勢使其躺倒， 防止意識突然喪失而跌傷， 迅速移開周圍硬物、 銳器，減少發(fā)作時對身體的傷害。 將纏有紗布的壓舌板放在病人上、下磨牙之間，以免咬傷舌頭。使病人平臥，松 開衣領(lǐng)， 頭轉(zhuǎn)向一側(cè)， 以利于呼吸道分泌物及嘔吐物排出， 防止流入氣管引起嗆 咳及窒息。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足睡眠，避免過度勞累。鍛煉身體，提 高健康水平， 預(yù)防上

6、呼吸道感染等疾病。 清除慢性感染病灶， 盡量減少或避免在 嬰幼兒期患急性發(fā)熱性疾病，這對降低高熱驚厥的復(fù)發(fā)率有重要作用。(2) 營養(yǎng)管理：由護(hù)士對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評估，記錄在住院患者 評估記錄中。總分3,有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需在24h內(nèi)通知營養(yǎng)科會診，根 據(jù)會診意見采取的營養(yǎng)風(fēng)險防治措施；總分v3,每周重新評估其營養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時重新評估。(3) 疼痛管理： 由護(hù)士對患者的發(fā)熱伴頭痛等疼痛情況進(jìn)行初始評估，記錄 在住院患者評估記錄和疼痛評估及處理記錄單中。評估結(jié)果應(yīng)及時報告 醫(yī)生，疼痛評分在4分以上的，應(yīng)在1h內(nèi)報告醫(yī)生，醫(yī)生查看病人后，聯(lián)系麻 醉醫(yī)生會診。未進(jìn)行藥物治療及物理治療的

7、病人，如疼痛評分為 0 分，每 72h 評估一次并記錄；疼痛評分 1-3 分，每 24h 評估一次并記錄；疼痛評分 4-6 分， 至少每8小時評估一次并記錄；疼痛評分6分，至少每1小時再評估并記錄。 對有疼痛主訴的患者隨時評估。(4) 心理治療：甚為重要，鼓勵患兒參加正?；顒雍蜕蠈W(xué)，以增強(qiáng)他們的自 信心。2. 藥物治療：(1) 安定是首選藥物。劑量每次-kg，注射速度1mg/min。根據(jù)病情20min 后可重復(fù)應(yīng)用 1 次， 24h 可重復(fù)應(yīng)用 2-4 次。(2) 苯巴比妥 其鈉鹽每次5-10m/kg，肌注，為使苯巴比妥迅速達(dá)到有效濃 度，應(yīng)采取負(fù)荷量治療，負(fù)荷量按15-20mg/計算，分2次

8、肌注，2次間隔2-4h， 24h 后給維持量。(3) 10%水合氯醛 每次 kg 加等量生理鹽水灌腸。如首次用藥無效， 可依據(jù)患兒抽搐發(fā)作情況， 上述 3種抗驚厥藥物循環(huán)使用，構(gòu)成鎮(zhèn)靜環(huán)，但需密切觀察患兒生命體征。3. 病因治療(1) 治療感染。(2) 控制原發(fā)病。4. 對癥支持治療退熱藥物降溫，物理降溫。糾正缺氧、低血糖等，抽搐時間長時需防治腦水 腫：以20%甘露醇5mL/kg或腎上腺皮質(zhì)激素，靜推(我院臨床較少使用，斟酌！)。5. 預(yù)防(1) 積極控制體溫，體溫達(dá)38C，服用退熱藥，可兩種退熱藥間隔 4小時交 替使用。(2) 再發(fā)熱時可口服安定每次，若仍發(fā)熱再用同樣劑量；或口服苯巴比妥，初

9、 次6mg/kg，以后3mg/kg， 1次/6-8h維持至熱退。(3) 復(fù)雜型熱性驚厥需考慮長期服藥的問題，選用藥物有丙戊酸類或苯巴比妥 等。療程1-3年或服至4-6歲。其服藥指征：高熱驚厥反復(fù)發(fā)作，2年達(dá)5次 以上者；熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)以后；熱性驚厥轉(zhuǎn)變?yōu)闊o熱驚厥，如果證實為癲 癰，則要按癲癇病進(jìn)行正規(guī)治療；熱性驚厥發(fā)作后2周，腦電圖有特異性癲癇 波形；預(yù)防治療要掌握用藥時機(jī)，每次熱程中或熱程前及早投藥，并注意藥物 的毒副作用。【并發(fā)癥及處理】1. 并發(fā)驚厥持續(xù)狀態(tài)處理同癲癇持續(xù)狀態(tài)?！痉旨壖霸\治指引】表1責(zé)任醫(yī)生生命體征(血壓、呼吸、心率、體溫)意識水平分級驚厥?？迫€醫(yī)生+ICU頻繁，不能

10、I級不穩(wěn)定，需生命支持昏迷控制?？迫€醫(yī)生驚厥頻繁但不穩(wěn)定，潛在呼吸衰U級(副主任或主任醫(yī)可控制竭昏迷師）二線醫(yī)生反復(fù)驚厥可川級（主治或副主任醫(yī)控制穩(wěn)定下降師）一線醫(yī)生驚厥少可控W級（住院或主治醫(yī)生）制穩(wěn)定無下降【入院標(biāo)準(zhǔn)】1. 驚厥發(fā)作超過2次以上、驚厥緩解后仍存在意識障礙或精神狀況異常者。2. 出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)，需住院進(jìn)一步檢查治療。【特殊危重指征】1. 發(fā)熱不退，反復(fù)驚厥持續(xù)30分鐘，已使用常規(guī)鎮(zhèn)靜止驚藥不能控制驚厥 發(fā)作。2. 出現(xiàn)呼吸衰竭，意識水平下降?！緯\標(biāo)準(zhǔn)】1. 出現(xiàn)持續(xù)驚厥，呼吸衰竭，需要生命支持請 PICU會診。2. 原發(fā)疾病較重請相應(yīng)?？茣\?！菊勗捯c】1. 熱性驚厥

11、又稱為高熱驚厥。為小兒時期最常見的驚厥原因，主要見于嬰幼 兒時期（3個月至6歲）。驚厥多于發(fā)熱24小時內(nèi)、體溫驟然上升時發(fā)生。以單 純型最多見，預(yù)后良好。部分熱性驚厥可能發(fā)展為癲癇或因反復(fù)嚴(yán)重發(fā)作導(dǎo)致驚 厥性腦損傷。2. 入院檢查主要有血、大小便常規(guī)檢查，血液生化檢查、細(xì)菌或病毒學(xué)檢查、 均是必須要進(jìn)行的檢查，腦脊液檢查主要是與腦膜炎、腦炎或其他顱內(nèi)疾病鑒別， 以免誤診。腦電圖是與癲癇進(jìn)行鑒別的重要檢查方法。 若疑為顱內(nèi)病變常需做的 是做顱腦影像檢查，如：頭顱 CT或者頭顱核磁共振。如懷疑遺傳代謝病，還需 結(jié)合具體表現(xiàn)選擇相應(yīng)遺傳代謝病檢查。3. 熱性驚厥通過大部分驚厥發(fā)生在 38.5 C以上

12、、在高熱24小時內(nèi)，發(fā)作每 次持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘，很少超過 10 分鐘，發(fā)作停止后意識較快恢復(fù)，發(fā)作后 無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征等表現(xiàn)。4. 治療主要是控制驚厥， 治療引起發(fā)熱的原發(fā)病， 對于復(fù)雜型的熱性驚厥可 酌情采取預(yù)防治療，必要時使用抗癲癇藥物如：丙戊酸鈉、苯巴比妥等。5. 若并發(fā)持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致起生命體征不穩(wěn)定， 則需高級生命支持， 將會請 PICU 會診，轉(zhuǎn)入PICU繼續(xù)治療。6. 本病臨床以單純型最多見，預(yù)后良好。 40%的患兒在以后的發(fā)熱性疾病時 可有再次發(fā)作，但大多于 3 歲后發(fā)作減少， 6 歲后不再發(fā)作。復(fù)雜型 6 歲后仍可 能繼續(xù)發(fā)作， 伴發(fā)熱或無熱發(fā)作， 易發(fā)展為癲癇或因反復(fù)嚴(yán)重發(fā)

13、作導(dǎo)致驚厥性腦 損傷。7. 此次入院的預(yù)計費(fèi)用?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1. 已確診熱性驚厥，驚厥己停止。2. 體溫低于37.5 C,引起發(fā)熱的原發(fā)病好轉(zhuǎn)?！境鲈褐笇?dǎo)】1. 復(fù)查時機(jī)與內(nèi)容（ 1）出院 1-2 周回神經(jīng)科門診復(fù)診。（2）熱退 10天后（與 2 輔助檢查（ 4）腦電圖相呼應(yīng)）行腦電圖檢查。（ 3）服抗癲癇藥物預(yù)防驚厥者， 需定期回神經(jīng)科門診復(fù)查血清藥物濃度、 肝 功能、血常規(guī)等，或根據(jù)癲癇藥物種類及要求復(fù)查。2. 復(fù)查時間和地點 神經(jīng)專科門診，周一周日均可復(fù)查。3. 出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）再次發(fā)熱抽搐；（2）頻繁抽搐或出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)；（3）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。 緊

14、急醫(yī)療咨詢電話： 可提供緊急醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)。4. 健康宣教(1)有發(fā)作預(yù)兆的病人，將病人扶至床上，來不及就順勢使其躺倒，防止意 識突然喪失而跌傷，迅速移開周圍硬物、銳器，減少發(fā)作時對身體的傷害。(2) 將纏有紗布的壓舌板放在病人上、下磨牙之間，以免咬傷舌頭。(3) 使病人平臥，松開衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物及嘔吐物排出，防止流入氣管引起嗆咳及窒息。(4) 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足睡眠，避免過度勞累。(5) 注意鍛煉身體，提高健康水平，預(yù)防上呼吸道感染等疾病。(6) 清除慢性感染病灶，盡量減少或避免在嬰幼兒期患急性發(fā)熱性疾病， 這對降低高熱驚厥的復(fù)發(fā)率有重要意義?！鹃T急診標(biāo)準(zhǔn)流程】神經(jīng)專科門診專川級級急診門診入院山 療效欠佳生命支持治