局部解剖學(xué)pbl教學(xué)教師指南

1、局部解剖學(xué)PBL教學(xué)教師指南Part 1患者，男性，55歲。因右頸部無痛性腫物8個(gè)月就診。近2周來腫塊逐漸增大，約7.8cm6.0cm大小，并出現(xiàn)了吞咽、發(fā)音困難和喘鳴。體檢心率75次/分鐘，血壓80/110mmHg，腫塊邊界清楚，表面欠光滑，質(zhì)硬，移動(dòng)性差，但可隨吞咽上下移動(dòng)，無壓痛，同側(cè)頸部可摸到1.51.5cm質(zhì)硬的淋巴結(jié)。既往體健，無疾病史。請(qǐng)思考以下問題：一、此患者可能患有何種疾??？頸部腫塊的診斷第一步應(yīng)是確定腫塊的來源，即腫塊來源于哪一組織器官定位診斷。腫塊可隨吞咽上下移動(dòng)，可初步確定為甲狀腺疾病。甲狀腺疾病有以下幾種：（一）甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤是以頸前腫塊局限于一處，形似核桃，質(zhì)

2、地較硬，可隨吞咽而上下移動(dòng)的頸部慢性病變。本病初期一般無明顯癥狀，往往是在體檢時(shí)超發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后，多數(shù)患者采取手術(shù)治療或不治療。手術(shù)治療術(shù)后極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)88.2%，難以根治；不治療（因?yàn)闊o明顯癥狀：不痛、不癢），病程一長，成為難治之病，或惡化成甲狀腺癌。據(jù)有關(guān)資料：甲狀腺腺瘤的癌變率高達(dá)10%-20%左右。甲狀腺腺瘤相當(dāng)常見，常發(fā)生于40歲以下，以20-40歲女性最常見。1.病理分類（1）濾泡狀腺瘤：是最常見的一種甲狀腺良性腫瘤，又分為：胚胎型腺瘤；胎兒型腺瘤；膠性腺瘤,又稱巨濾泡性腺瘤(最常見)；單純性腺瘤；嗜酸性腺瘤。（2）乳頭狀腺瘤：良性乳頭狀腺瘤少見，多呈囊性，故又稱乳頭狀囊腺病

3、。甲狀腺腺瘤中，具有乳頭狀結(jié)構(gòu)者有較大的惡性傾向。（3）不典型腺瘤：比較少見，瘤體包膜完整，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)。（4）甲狀腺囊腫：根據(jù)內(nèi)容物不同可分為膠性囊腫、漿液性囊腫、壞死性囊腫、出血性囊腫。（5）功能自主性甲狀腺腺瘤：瘤實(shí)質(zhì)區(qū)可見陳舊性出血、壞死、囊性變、玻璃樣變、纖維化、鈣化。瘤組織周界清楚，周圍甲狀腺組織常萎縮。2臨床表現(xiàn)：（1）甲狀腺良性腫瘤除功能自主性甲狀腺瘤以外多數(shù)見甲狀腺孤立性結(jié)節(jié)，少數(shù)為多發(fā)性結(jié)節(jié)。病程緩慢，臨床上可以無任何自覺癥狀，多數(shù)在數(shù)月到數(shù)年甚至更長時(shí)間，因稍有不適或腫塊達(dá)到1cm以上甚至更大而發(fā)現(xiàn)或無任何癥狀在常規(guī)體檢時(shí)做B超而被發(fā)現(xiàn)頸部腫塊。多數(shù)為單發(fā)，圓形或橢圓形，表面

4、光滑，邊界清楚，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，與周圍組織無粘連，無壓痛，可隨吞咽上下移動(dòng)。腫瘤一般在數(shù)厘米，巨大者少見。巨大瘤體可產(chǎn)生鄰近器官受壓征象，但不侵犯這些器官，如壓迫氣管，使器官移位。有少數(shù)因瘤內(nèi)出血流體會(huì)突然增大伴局部脹痛。（2）功能自主性甲狀腺腺瘤多見于女性，患者往往有長期甲狀腺結(jié)節(jié)的病史，早期多無癥狀或僅有輕度的心慌、消瘦、乏力，隨病情的發(fā)展，患者表現(xiàn)有不同程度的甲狀腺中毒癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，個(gè)別可以發(fā)生甲亢危象。 （3）部分甲狀腺腺瘤可發(fā)生癌變，癌變率為10-20%。具有下列情況者，應(yīng)當(dāng)考慮癌變的可能性：1）腫瘤近期迅速增大；2）瘤體活動(dòng)受限或固定；3）出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸困難

5、等壓迫癥狀；4）腫瘤硬實(shí)，表面粗糙不平；5）出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：()甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或?qū)嵸|(zhì)性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況，以此為診斷良、惡性腫瘤提供參考，血流豐富者有惡變可能。 (2)甲狀腺吸131碘率測(cè)定：無論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。(3)甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內(nèi)出血表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。(4)甲狀腺各項(xiàng)功能多正常。(5)頸部X線檢查：當(dāng)甲狀腺腫瘤巨大時(shí)，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內(nèi)

6、可見鈣化影像。甲狀腺淋巴造影顯示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有圓形充盈缺損，邊緣規(guī)則，周圍淋巴結(jié)顯影完整。 (二)甲狀腺癌甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1.3%，占甲狀腺腫瘤的4.8%-16.5%，是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤。一般女性發(fā)病較多，男女比例為1:2-1:4。而男性甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性；兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的比例可高達(dá)50%-70%，大部分為分化較好的乳頭狀癌，預(yù)后較好。雖然甲狀腺癌從兒童到老年人均可發(fā)生，但和一般癌瘤好發(fā)于老年人的特點(diǎn)不同，甲狀腺癌好發(fā)于青壯年。據(jù)報(bào)道，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌占15.6%-28.7%，而多發(fā)結(jié)節(jié)為10%左右。1.病理分類與臨床表現(xiàn)(1)甲狀腺乳頭

7、狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全部甲狀腺癌的60%-70%，屬于低度惡性腫瘤。好發(fā)于年輕女性。男女比例為1:2.7。20 歲以后患者明顯增多，30-40患病最多，50歲以后明顯減少。一般為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，但最小的可為數(shù)毫米，易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可血行轉(zhuǎn)移至肺、骨。臨床表現(xiàn)：患者無自覺癥狀，且癌瘤生長緩慢，故一般就診較晚，從發(fā)病到就診可達(dá)10-30年之久。臨床上多缺乏明顯的惡性表現(xiàn)，約半數(shù)以上誤診為良性。腫瘤多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病，半數(shù)以上是軟膠性硬度，僅1/4較硬，不規(guī)則，邊緣不清，一般活動(dòng)度尚好，部分腫物活動(dòng)較差。瘤體小者可小于1cm，常難以觸及，常以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主訴求

8、診。瘤體較大時(shí)直徑可達(dá)10cm以上或更大，常伴有囊性改變，經(jīng)常誤診為甲狀腺囊腫。晚期可累及周圍軟組織或氣管軟骨而腫瘤固定，或累及喉返神經(jīng)而至聲音嘶啞。少數(shù)合并不同程度的呼吸困難，吞咽不適等癥狀。（2）甲狀腺濾泡狀腺癌較乳頭狀腺癌少見，約占甲狀腺癌的20%，居第2位。多見于中年人，發(fā)病率女性多于男性，男女比例為1:2，發(fā)展迅速，屬中度惡性腫瘤，多經(jīng)血液移至肺、骨。臨床表現(xiàn)：一般病程長，生長緩慢，少數(shù)近期生長較快，常缺乏明顯的局部惡性表現(xiàn)。腫塊直徑為數(shù)厘米或更大，多為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病，實(shí)性，硬韌，邊界不清。（3）甲狀腺未分化癌是甲狀腺癌中惡性程度最高的一種，發(fā)病率約占全部甲狀腺癌的10-

9、15%，多見于年老體弱者，發(fā)病迅速，早期可發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，一般認(rèn)為多發(fā)生自良性腫瘤或低惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)：有長期甲狀腺腫大的病史，近期內(nèi)迅速增大，并產(chǎn)生局部壓迫癥狀，如有呼吸困難，吞咽困難，頸靜脈怒張，聲音嘶啞等表現(xiàn)，是由于腫瘤壓迫或侵及氣管，食管，頸靜脈及喉返神經(jīng)所致。頸部疼痛，腫塊堅(jiān)硬，固定，邊界不清。 （4）甲狀腺髓樣癌又稱濾泡旁細(xì)胞癌，是發(fā)生自甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤，臨床上少見，國內(nèi)平均約占甲狀腺癌的3.4%。發(fā)病主要為散發(fā)性，少數(shù)為家族性。屬中度惡性腫瘤，較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，且可血行轉(zhuǎn)移至肺。臨床表現(xiàn)：多表現(xiàn)為孤立較硬的結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，家族性髓樣癌多為雙側(cè)發(fā)病。結(jié)節(jié)可有輕度壓痛，一般

10、較慢，少數(shù)也可發(fā)展急速，短期內(nèi)死亡。腫瘤可侵及周圍組織，發(fā)生相應(yīng)的壓迫和阻塞癥狀，如呼吸困難，聲音嘶啞等。 （5）甲狀腺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌很罕見，約占甲狀腺癌的1%-3%。常見于老年人。臨床表現(xiàn)：常有甲狀腺腫大的歷史，質(zhì)硬，以后腫瘤生長迅速，壓迫或侵及周圍組織，出現(xiàn)呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞等，預(yù)后不良，通常在治療數(shù)日內(nèi)死亡。（6）甲狀腺原發(fā)性粘液腺癌很罕見的癌瘤呈結(jié)節(jié)狀，因?yàn)榇诵桶┨?，所以好發(fā)年齡、性別以及預(yù)后均不能確定。（7）甲狀腺間質(zhì)的惡性腫瘤1）甲狀腺惡性淋巴瘤：發(fā)病率約為甲狀腺癌的2%?？砂l(fā)生于各年齡段，但兒童時(shí)期發(fā)病罕見，主要見于老年婦女；2）甲狀腺漿細(xì)胞肉瘤：十分罕見，常多發(fā)于

11、老年婦女；3）甲狀腺血管肉瘤：男性發(fā)病略高于女性，常轉(zhuǎn)移到肺、淋巴結(jié)和骨骼，轉(zhuǎn)移灶極易出血。4）甲狀腺纖維肉瘤：十分罕見，常見于甲狀腺腫高發(fā)地區(qū)。 5）甲狀腺骨肉瘤：十分罕見，多見于成年，常轉(zhuǎn)移至肺、肝區(qū)或淋巴結(jié)。2.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查(1)甲狀腺功能檢查正常。(2)甲狀腺超聲波檢查：彩色B超可發(fā)現(xiàn)腫塊邊界不清，血流豐富。(3)甲狀腺核素掃描：掃描為冷結(jié)節(jié)。(4)頸部X線檢查：腫瘤巨大時(shí)，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內(nèi)可見鈣化影像。(5)針吸細(xì)胞學(xué)檢查：確診率為80%。（三）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種良性疾病，多見于中年女性。由于機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素相對(duì)不足，致使垂體TSH分泌增多，在這種增

12、多的TSH長時(shí)期的刺激下，甲狀腺反復(fù)增生，伴有各種退性性變，最終形成結(jié)節(jié)。臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大，并可見到或觸及大小不等的多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的質(zhì)地多為中等硬度。臨床癥狀不多，僅為頸前區(qū)不適。甲狀腺功能多數(shù)正常。甲狀腺掃描，甲狀腺B超可以明確診斷。（四）甲狀腺囊腫甲狀腺囊腫患者無任何不適，往往是在無意中發(fā)現(xiàn)頸前部腫物，也有的有甲狀腺結(jié)節(jié)病史。多數(shù)為單發(fā)結(jié)節(jié)，偶見多發(fā)結(jié)節(jié)，直徑多在25厘米之間。腫塊呈圓形，表面光滑邊界清楚，多數(shù)不痛或有輕微疼痛，無觸痛，可隨吞咽而上下移動(dòng)。囊內(nèi)壓不高時(shí)，質(zhì)地柔軟，觸之有囊性感；如囊肉液體較多，壓力較高時(shí)，也可觸之堅(jiān)韌。只靠觸診難以做出診斷，此時(shí)超聲波檢查，可準(zhǔn)確判定腫塊

13、為囊性還是實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，并可區(qū)分薄壁還是厚壁囊腫。超聲波檢查可見腫塊內(nèi)有液性暗區(qū)，可與實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)區(qū)別。放射性核素顯像多為“冷結(jié)節(jié)”。甲狀腺功能檢查多在正常范圍。甲狀腺囊腫多為良性。甲狀腺癌伴囊腫者少見，約1%-2%，癌性囊腫囊液細(xì)胞學(xué)檢查通常能發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。二、為明確診斷，需進(jìn)一步進(jìn)行何種檢查？1.放射性核素檢查 此檢查可以明確甲狀腺的形態(tài)、位置及甲狀腺的功能，已成為診斷甲狀腺疾病的常規(guī)手段。甲狀腺掃描多與吸碘率同時(shí)進(jìn)行，大約90%的甲狀腺的吸碘功能低于正常。一般單個(gè)冷結(jié)節(jié)為惡性腫瘤的可能性較大，其發(fā)現(xiàn)率為54.5%。2.實(shí)驗(yàn)室檢查 放射免疫測(cè)定T3、T4、TSH及甲狀腺抗體TG的檢測(cè)可鑒別結(jié)節(jié)的

14、性質(zhì)。TG如持續(xù)增高提示有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的可能。TSH可以作為調(diào)節(jié)甲狀腺片劑量的一個(gè)依據(jù)，臨床疑為髓樣癌的患者要測(cè)定血清降鈣素的水平，若在正常最高值0.2g/L(200Pg/ml)以上則有診斷價(jià)值，可進(jìn)一步作鈣劑激發(fā)試驗(yàn)；靜脈注入氯化鈣14mg/kg，4小時(shí)左右測(cè)血清鈣素，最高值可達(dá)1.0g/L(1000Pg/ml)，這時(shí)髓樣癌的診斷基本可以確定。3.超聲波檢查 此檢查不僅可以探測(cè)甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目，而且更重要的是可確定其是囊性還是實(shí)性。實(shí)質(zhì)腫塊，邊緣不整，常見為髓樣癌和未分化癌，當(dāng)癌灶已有頸部廣泛浸潤和轉(zhuǎn)移，B超可以顯示血管受壓或被癌腫包圍情況，測(cè)定血液的通暢度。另外，細(xì)針穿刺還可以用超

15、聲波導(dǎo)向。4.細(xì)胞學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)比較常見，不可能都作手術(shù)探查，目前國內(nèi)外普通采用針吸活檢細(xì)胞學(xué)檢查。此方法操作簡單，無出血和喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，也無癌細(xì)胞播散、種植的危險(xiǎn)。穿刺涂片對(duì)診斷乳頭狀腺癌的準(zhǔn)確性很高，髓樣癌和未分化癌也有典型的細(xì)胞學(xué)圖像，而診斷濾泡型甲狀腺癌有困難。5.X線檢查 主要用于觀察氣管與甲狀腺的關(guān)系。良性腫瘤常使氣管轉(zhuǎn)移，一般不會(huì)引起氣管狹窄。甲狀腺癌至晚期常可浸潤氣管壁，使氣管狹窄，而移位程度反而較輕微。這種氣管狹窄常常是左右徑的，前后徑則可以正常。這一特點(diǎn)對(duì)臨床有較重要的意義。如果氣管狹窄為前后部徑，則多為非甲狀腺癌所致，應(yīng)考慮胸腺癌或其他軟組織惡性腫瘤。6.CT

16、檢查 CT可清楚地顯示甲狀腺癌的形態(tài)、大小以及與喉頭、氣管、食道的關(guān)系，并且可看到癌腫浸潤的范圍，包括頸部器官、縱隔和重要的血管、神經(jīng)，為確定手術(shù)方案提供科學(xué)的依據(jù)。7.篩選甲狀腺癌 甲狀腺孤立結(jié)節(jié)可見于甲狀腺良性腫瘤及甲狀腺癌。為了不使癌腫病人漏診，同時(shí)避免不必要的手術(shù)，較為合適的方案是通過篩選而定。如果是熱結(jié)節(jié)，用T3抑制試驗(yàn)后再掃描。如結(jié)節(jié)受到抑制，采用甲狀腺素治療；如結(jié)節(jié)不被抑制，方用手術(shù)探查。如果為濕結(jié)節(jié)，用T4抑制試驗(yàn)后，結(jié)節(jié)消退則繼續(xù)內(nèi)科治療，結(jié)節(jié)仍存留應(yīng)考慮手術(shù)。掃描為冷結(jié)節(jié)時(shí)再用超聲波檢查，若為囊性，穿刺針吸囊液純清、抽吸后不再復(fù)發(fā)者，可能是單純性甲狀腺囊腫，應(yīng)密切隨訪；若囊

17、液呈血性，細(xì)胞學(xué)檢查為惡性，或吸盡液體后仍有殘留塊物，或吸盡后很快復(fù)發(fā)，則必須進(jìn)行手術(shù)。超聲波檢查為實(shí)質(zhì)性塊物應(yīng)考慮為惡性腫瘤，須及時(shí)手術(shù)治療。局部解剖學(xué)PBL教學(xué)教師指南Part 2B 超提示右側(cè)甲狀腺腫塊為實(shí)質(zhì)性單發(fā)結(jié)節(jié)伴有微小鈣化。核素掃描為冷結(jié)節(jié)。B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢提示為甲狀腺乳頭狀癌。請(qǐng)思考以下問題：1此患者患有何種疾??？如何進(jìn)行鑒別診斷？此患者患有甲狀腺癌。任何甲狀腺腫，不論甲狀腺的功能為正常、減退或亢進(jìn)，以及腺體有無結(jié)節(jié)，都有癌的可能。在成人中的甲狀腺腫，多達(dá)半數(shù)有結(jié)節(jié)，其大小為1cm或更大。近年據(jù)尸體解剖材料，在甲狀腺中，組織學(xué)上的微小惡性腫瘤的發(fā)病率可高達(dá)17。在臨床上

18、，甲狀腺癌的發(fā)病數(shù)每年每百萬人中有39例（3910萬）?？梢娊M織學(xué)上所診斷的微小甲狀腺惡性腫瘤，大多并無真正侵犯的能力。 甲狀腺癌常以甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodules）為其明顯表現(xiàn)，因此，當(dāng)臨床上遇有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，區(qū)別結(jié)節(jié)性質(zhì)的良、惡性有重要意義。引起甲狀腺結(jié)節(jié)的常見病，如下：（一）單純性甲狀腺腫 為引起結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最常見的病因。病史一般較長，往往在不知不覺中漸漸長大，而于檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)是腺體在增生和代償過程中發(fā)展而成的，大多數(shù)呈多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，少數(shù)為單個(gè)結(jié)節(jié)性。大部分結(jié)節(jié)為膠性，其中有因發(fā)生出血、壞死而形成囊腫；久病者部分區(qū)域內(nèi)可有較多纖維化或鈣化，甚至骨化，由于結(jié)

19、節(jié)的病理性質(zhì)不同，它們的大小、堅(jiān)度、外形不一。甲狀腺出血往往有驟發(fā)腫痛史，腺內(nèi)有囊腫樣腫塊；有膠性結(jié)節(jié)者，質(zhì)地較硬；有鈣化及骨化者，質(zhì)地堅(jiān)硬。（二）甲狀腺炎1亞急性甲狀腺炎 結(jié)節(jié)的大小視病變范圍而定，質(zhì)地常較硬。有典型的病史，包括起病較急，有發(fā)熱、咽痛及顯著甲狀腺區(qū)疼痛和壓痛等表現(xiàn)。急性期，甲狀腺攝131碘率降低，顯像多呈“冷結(jié)節(jié)”，血清T3和T4升高，呈“分離”現(xiàn)象，有助于診斷。2慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 為對(duì)稱彌漫性甲狀腺腫，無結(jié)節(jié)；有時(shí)由于腫大不對(duì)稱和表面有分葉，可狀似結(jié)節(jié)，硬如橡皮，無壓痛。此病起病緩慢，呈慢性發(fā)展過程，但與甲狀腺癌可同時(shí)并發(fā)，臨床上不易作出鑒別，須引起注意。抗甲狀腺球蛋

20、白和微粒體抗體滴度常升高。甲狀腺細(xì)針穿吸細(xì)胞學(xué)檢查有助診斷。3侵襲性纖維性甲狀腺炎 結(jié)節(jié)堅(jiān)硬且與腺體外鄰近組織粘著固定。起病和發(fā)展過程緩慢，可有局部隱痛和壓痛，伴以明顯壓迫癥狀，其臨床表現(xiàn)如甲狀腺癌，但局部淋巴結(jié)不大，攝131碘率正常或偏低。（三）甲狀腺腺瘤 由甲狀腺腺瘤或多發(fā)的膠性結(jié)節(jié)所致。單個(gè)或多個(gè)，可與甲狀腺腫同時(shí)并存或單獨(dú)出現(xiàn)。腺瘤一般呈圓或橢圓形，直徑常在3cm以內(nèi)，質(zhì)地大多比周圍的甲狀腺組織為硬，無壓痛。在掃描圖上示攝131碘功能為正常、增加或減低；甲狀腺攝131碘率可正?；蚱?。腺瘤發(fā)展慢，臨床上大多無癥狀，但部分病人發(fā)生功能亢進(jìn)癥狀。（四）甲狀腺囊腫 囊腫內(nèi)含血液或清澈液體，與

21、周圍甲狀腺組織分界清楚，可相當(dāng)堅(jiān)硬，直徑很少34cm，一般無壓痛，無攝131碘能力，故在掃描圖上系一種冷的結(jié)節(jié)，B型超聲波檢查常有助診斷。臨床上除甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)外，大多無功能方面的改變。（五）甲狀腺癌 可見于任何年齡（從嬰兒直至老年人），高峰出現(xiàn)于4969歲的年齡階段，女性發(fā)病數(shù)比男性高約3倍，惡性程度高的甲狀腺癌罕少見于40歲的人，但年齡40歲后，甲狀腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移和死亡數(shù)上升。其病理分型為：1乳頭狀癌 見于各種年齡，為低度惡性癌，生長慢。病人多因腫大的頸淋巴結(jié)（轉(zhuǎn)移性癌）前來就診，該時(shí)甲狀腺內(nèi)的原發(fā)性癌腫可不顯著。2濾泡細(xì)胞癌 多見于中、老年者，趨向于經(jīng)血流轉(zhuǎn)移，故多見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而頸淋巴結(jié)

22、轉(zhuǎn)移不多見。其惡性程度低的，其在甲狀腺內(nèi)的癌可相似于一般的腺瘤，歷時(shí)1020年而不發(fā)生轉(zhuǎn)移。3未分化癌 主要見于老年。常為一側(cè)甲狀腺塊物，無壓痛，表面不規(guī)則，堅(jiān)硬，并且固定不動(dòng)，邊界不清楚。惡性程度高，生長快，常浸潤至鄰近頸部結(jié)構(gòu)，并向頸淋巴結(jié)、肺、骨等處轉(zhuǎn)移。4髓樣癌 起源于甲狀腺組織內(nèi)的C細(xì)胞。見于各種年齡（580歲），較小的腫瘤幾乎總是位于一葉的上后部分。此癌好發(fā)生鈣化，其它甲狀腺腫瘤如發(fā)生鈣化，往往在X線片上顯影淺淡，但均勻，髓樣癌的鈣化與之不同，則從濃密和不均勻分布為特征。此外，測(cè)到血清降鈣素升高，有助診斷。結(jié)節(jié)性質(zhì)有各種各樣，在臨床上區(qū)別結(jié)節(jié)為良、惡性，有時(shí)相當(dāng)困難。由于癌的發(fā)病數(shù)

23、在單個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫遠(yuǎn)比多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為高。有報(bào)告多達(dá)約10的單個(gè)結(jié)節(jié)為癌，因而，有人主張凡是單個(gè)結(jié)節(jié)，應(yīng)一概作預(yù)防性手術(shù)切除，以避免漏診或延遲對(duì)甲狀腺癌的診斷。也有相反的意見，認(rèn)為既然良性結(jié)節(jié)遠(yuǎn)比惡性結(jié)節(jié)多見，應(yīng)當(dāng)先給予抑制量的甲狀腺干制劑治療，經(jīng)過若干時(shí)間，如結(jié)節(jié)不明顯縮小，或繼續(xù)長大者，則作手術(shù)切除。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這樣簡單化的處理是不妥當(dāng)?shù)?，?yīng)根據(jù)病人的具體情況，作具體的分析，而后分別情況給予不同的處理，例如結(jié)節(jié)堅(jiān)硬、不規(guī)則、生長快、明顯為癌的表現(xiàn)，應(yīng)予以及早手術(shù)切除，單個(gè)冷結(jié)節(jié)，癌的發(fā)生率較高，若結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬、固定或經(jīng)甲狀腺制劑抑制治療無縮小，反而增大，宜予手術(shù)治療；單個(gè)熱結(jié)節(jié)，一般

24、無癌性，宜先作內(nèi)科處理。臨床上，鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡時(shí)，以下幾點(diǎn)可供參考：1年齡和性別，甲狀腺癌可發(fā)生于任何年齡，但多見于年齡大的人，發(fā)病數(shù)以女比男多見；2甲狀腺癌的發(fā)病數(shù)，在單個(gè)結(jié)節(jié)遠(yuǎn)比多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見；3一個(gè)質(zhì)地較軟，光滑，可活動(dòng)的結(jié)節(jié)，大多為良性（未分化癌如有壞死或出血，可相當(dāng)軟）。一個(gè)堅(jiān)硬、固定、不痛的結(jié)節(jié)，當(dāng)以惡性的機(jī)會(huì)大（但有例外）；4鈣化的結(jié)節(jié)，癌的可能性?。ㄗ⒁?！髓樣癌好發(fā)生鈣化）；5生長快的結(jié)節(jié)提示為癌腫，但急驟長大伴疼痛的甲狀腺腫系腺瘤內(nèi)出血或急性甲狀腺炎，而非癌腫。6甲狀腺腫，而同時(shí)鄰近頸淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)考慮為癌。7經(jīng)足量甲狀腺干制劑抑制治療24個(gè)月，結(jié)節(jié)無明顯縮小

25、或反而增大者，應(yīng)考慮為癌。8甲狀腺結(jié)節(jié)引起顯著壓迫癥狀或聲音嘶啞者，應(yīng)作手術(shù)治療。9甲狀腺掃描示單個(gè)熱結(jié)節(jié)，常為良性伴功能亢進(jìn)；溫結(jié)節(jié)多見于良性腫瘤，但由于受顯像儀器分辨率的影響或其表面有正常甲狀腺組織的覆蓋。一個(gè)很小的、無攝131碘功能的冷結(jié)節(jié)，在顯像圖上有時(shí)會(huì)顯示溫結(jié)節(jié)，造成假象，分析結(jié)果時(shí)，宜加注意。單個(gè)冷結(jié)節(jié)，有癌的可能，但不一定是癌。如結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生出血、囊腫性等改變，也可為冷結(jié)節(jié)。甲狀腺癌一般不像正常甲狀腺組織那樣能濃集131碘，因而在甲狀腺掃描圖上常呈現(xiàn)為低或無功能的溫或冷結(jié)節(jié)，但極個(gè)別由于甲狀腺癌可發(fā)生于高功能性的結(jié)節(jié)中，因此，存在高功能的結(jié)節(jié)，并不能完全除外惡性的可能性。10其它

26、特殊檢查 血清降鈣素升高，常見于髓樣癌；抗甲狀腺球蛋白和抗微粒體抗體滴度升高有利于診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，具有相對(duì)特異性。其它尚有超聲波顯像、甲狀腺癌陽性顯像（如201TL、99mTc-V-DMSA）等；血清甲狀腺球蛋白（thyroglobu-lin，TG）RIA對(duì)診斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移有重要參考價(jià)值。11甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查有助單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的鑒別，對(duì)慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎尤有幫助。 對(duì)于單發(fā)結(jié)節(jié)的外科治療對(duì)于單發(fā)結(jié)節(jié)，國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)院主張手術(shù)治療，一般認(rèn)為存在下列情況者更應(yīng)及早手術(shù)治療。不除外癌性結(jié)節(jié)；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或癌組織；自主性的高功能結(jié)節(jié)；產(chǎn)生壓迫癥狀者；

27、胸骨后者；直徑大于3cm的囊性結(jié)節(jié)；近期內(nèi)增長迅速者；伴發(fā)全身癥狀者。對(duì)于絕大多數(shù)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)行病側(cè)腺葉的大部切除術(shù)，效果良好。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的外科治療甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)于甲狀腺腫流行區(qū)，極少數(shù)為多發(fā)性腺癌或癌結(jié)節(jié)。對(duì)于此類患者主張隨診觀察，并可服用碘劑及甲狀腺制劑6個(gè)月至1年。只有出現(xiàn)下列情況時(shí)方考慮手術(shù)治療。 壓迫氣管，食管或喉返神經(jīng)引起臨床癥狀者； 胸骨后甲狀腺腫； 進(jìn)行性增大影響生活與工作者； 繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)者； 疑有惡變者； 甲狀腺自身抗體陽性者。對(duì)于單側(cè)應(yīng)行病側(cè)腺葉大部切除術(shù)，雙側(cè)者行雙側(cè)腺葉大部切除術(shù)。應(yīng)盡量切除無功能或已失去正常結(jié)構(gòu)或已變質(zhì)的結(jié)節(jié)，但要盡量保留正常的甲狀腺

28、組織，最好是剩余的甲狀腺組織總量20g。甲狀腺癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤的鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺癌性質(zhì)非腫瘤、非炎癥良性腫瘤惡性腫瘤病史特點(diǎn)病史較長，多伴隨地方性甲狀腺腫而發(fā)生多見于40歲以下婦女20-50歲青壯年婦女多見結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)多個(gè)，可分布于兩側(cè)腺體多為單個(gè)，局限在一側(cè)腺體單個(gè)，局限在一側(cè)腺體邊緣清晰清晰境界不清，與周圍組織有粘連表面光滑光滑凹凸不平質(zhì)地中等柔韌到比較堅(jiān)硬不等比周圍甲狀腺組織稍硬，橡皮感堅(jiān)硬壓痛無無無或不明顯與吞咽動(dòng)作關(guān)系可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)腫物逐漸增大時(shí)，隨吞咽上下移動(dòng)度降低或不移動(dòng)生長速度較緩慢緩慢，病程數(shù)年、數(shù)十年快其他癥狀可伴甲亢癥

29、狀有癌變的可能可并發(fā)甲亢或惡變可有甲狀腺周圍淋巴結(jié)腫大二、這包塊可能與什么結(jié)構(gòu)相連？為什么它能隨吞咽上下活動(dòng)？甲狀腺呈“H”形，有一峽部和兩側(cè)葉。氣管前筋膜包繞甲狀腺形成腺鞘，又稱假被膜。甲狀腺的外膜稱真被膜，即纖維囊。二者之間為囊鞘間隙，假被膜在側(cè)葉內(nèi)側(cè)和峽部后面與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨以及氣管軟骨環(huán)的軟骨膜愈著并增厚，形成甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺固定于喉及氣管壁上；因此，吞咽時(shí)，甲狀腺可隨喉上、下移動(dòng)，為判斷是否甲狀腺腫大的依據(jù)之一。三、頸部的分區(qū)如何？此腫塊位于何區(qū)域？頸部一般分為兩大部分：固有頸部和項(xiàng)部。 固有頸部以胸鎖乳突肌前、后緣為界，分為頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸外側(cè)區(qū)。頸前區(qū)分為舌骨上

30、區(qū)和舌骨下區(qū)。舌骨上區(qū)含頦下三角和左右下頜下三角；舌骨下區(qū)含左右頸動(dòng)脈三角和肌三角。頸外側(cè)區(qū)可分為枕三角和鎖骨上三角。此腫塊位于右側(cè)肌三角。四、頸筋膜分幾層？形成了哪些間隙？這包塊在氣管前筋膜的淺面還是深面？頸筋膜可分為淺、中、深三層。 淺層即封套筋膜。 轉(zhuǎn)繞整個(gè)頸部，包繞斜方肌和胸鎖乳突肌，形成兩肌的鞘；頸筋膜淺層在舌骨上部和面后部分為兩層，分別包繞下頜下腺和腮腺，形成兩腺的筋膜鞘。 氣管前筋膜又稱頸深筋膜中層或內(nèi)臟筋膜。此筋膜于甲狀腺左、右側(cè)葉的后外方分為前、后兩層，包繞甲狀腺，形成甲狀腺鞘，在甲狀腺與氣管、食管上端鄰接處，腺鞘后層增厚形成甲狀腺懸韌帶。 椎前筋膜即椎前層又稱頸深筋膜深層，

31、該筋膜向下外方包繞鎖骨下血管及臂叢，形成腋鞘。 頸動(dòng)脈鞘是頸筋膜在頸部大血管和迷走神經(jīng)周圍形成的筋膜鞘，內(nèi)有頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)等。 筋膜間隙 胸骨上間隙是頸深筋膜淺層在距胸骨柄上緣34cm處分為兩層，分別附著于胸骨柄的前、后緣所形成的筋膜間隙。 氣管前間隙位于氣管前筋膜與氣管頸部之間。 咽后間隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，位于咽壁側(cè)方的部分，稱為煙旁間隙。椎前間隙位于脊柱頸部、頸深肌群與椎前筋膜之間，頸椎結(jié)核膿腫多積于此間隙，向兩側(cè)可至頸外側(cè)區(qū)，并經(jīng)腋鞘擴(kuò)散至腋窩；膿腫潰破后，可經(jīng)咽后間隙向下至后縱隔。這包塊在氣管前筋膜的深面。五、什么原因引起吞咽困難？六、為什么

32、出現(xiàn)喘鳴？甲狀腺的兩側(cè)葉位于喉下部和氣管上部的前外側(cè)，上極平甲狀軟骨中點(diǎn)，下極至第6氣管軟骨。有時(shí)側(cè) 葉的下極可伸至胸骨柄的后方，稱為胸骨后甲狀腺。甲狀腺峽位于第24氣管軟骨的前方。 甲狀腺的前面，由淺入深有皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、舌骨下肌群及氣管前筋膜。側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)鄰接喉與氣管、咽與食管及喉返神經(jīng)等；后外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘及鞘內(nèi)的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，位于椎前筋膜深面的頸交感干相鄰。當(dāng)甲狀腺腫大時(shí)，向后內(nèi)方壓迫喉與氣管、咽與食管，出現(xiàn)吞咽困難和喘鳴；如向后外方壓迫交感干時(shí)，還可出現(xiàn)Horner綜合征，即瞳孔縮小、眼裂變窄及眼球內(nèi)陷等。七、對(duì)此患者應(yīng)當(dāng)采取何種治療手段？（一）手術(shù)治療：右側(cè)

33、腺葉加峽部加左側(cè)腺葉大部切除術(shù)式及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)方法1.甲狀腺乳頭狀腺癌或?yàn)V泡狀腺癌的手術(shù)治療程 對(duì)于在臨床上診斷為孤立性甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，不能肯定為甲狀腺癌的病人，若同位素掃描提示囊內(nèi)有單發(fā)的、無功能性、實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，經(jīng)3個(gè)月TSH抑制治療后腫物不見縮小，則行患側(cè)甲狀腺全葉切除。若儀作側(cè)葉切除或甲狀腺腫物單純剝除術(shù)，則將增加近1/5的復(fù)生率和病死率，這樣的病人若行二次手術(shù)，則病殘率會(huì)相對(duì)增加。期癌：甲狀腺內(nèi)小結(jié)節(jié)，尤其是青少年患者，或發(fā)現(xiàn)不久的孤立性結(jié)節(jié)，都必須立即予以切除，行患側(cè)葉全切加峽部切除即可獲得很滿意的療效。食管氣管溝內(nèi)的淋巴結(jié)也應(yīng)適當(dāng)清除。對(duì)包膜內(nèi)癌不伴有淋巴結(jié)腫大者，一

34、般認(rèn)為無需作預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除，因?yàn)椴⒉荒芤虼硕淖冾A(yù)后，但若患者在兒童期曾有頸部X線照射史，則應(yīng)加對(duì)側(cè)甲狀腺次全切為妥。臨床實(shí)踐表明，待發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行手術(shù)清掃并不影響預(yù)后。但要強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪的重要性，然而對(duì)邊遠(yuǎn)山區(qū)或農(nóng)村的患者缺乏隨訪條件的應(yīng)區(qū)別對(duì)待。期癌：宜作患側(cè)葉全切加對(duì)側(cè)葉的次全切或近全切除，以求能提高治愈率而不增加傷殘率。若在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，應(yīng)行保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)的改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，不作頦下、頦下三角淋巴結(jié)清掃，因?yàn)檫@二組淋巴結(jié)僅在癌晚期才累及。一旦淋巴結(jié)呈團(tuán)狀，頸內(nèi)靜脈須切除，但應(yīng)避免在一次手術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，尤其對(duì)于一些淋巴結(jié)固定且融

35、合成團(tuán)的病人，這種病例往往只能獲得姑息治療的效果。 期癌：手術(shù)切除應(yīng)更徹底，包括患側(cè)甲狀腺葉的全切除和對(duì)側(cè)的次全切除，再加同側(cè)的正規(guī)頸清掃（連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌的整塊切除）和對(duì)側(cè)的簡化頸清掃。該期病例經(jīng)過上述處理，仍有相當(dāng)一部分能長期存活。Klapp等1967年報(bào)道有97例患者手術(shù)并不徹底，但83%仍存活達(dá)10年以上。因此對(duì)于期乳頭狀癌（或?yàn)V泡狀癌）也應(yīng)立信心，堅(jiān)決予以根治治療。雖然對(duì)濾泡狀癌一般不主張作預(yù)防性頸清掃術(shù)，但有頸淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移時(shí)一定同時(shí)有血行播散，故仍宜作甲狀腺全切加頸部根治性清掃術(shù)，其主要目的在于術(shù)后對(duì)可能發(fā)生的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移施行放射性碘治療打下基礎(chǔ)。2.髓樣癌（MTC）的手術(shù)治

36、療 甲狀腺髓樣癌對(duì)化療和放療均不敏感，徹底手術(shù)治療仍是行之有效的方法，不少病人可因此治愈。MTC主要特點(diǎn)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早，并常有局部浸潤。直徑2cm以上的MTC，雖無明顯眼可見的淋巴結(jié)，但隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)50%，因此多主張手范圍應(yīng)大。單純性MTC宜行甲狀腺全切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)散發(fā)性MTC也可根據(jù)探查情況行患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)，如對(duì)有病灶存在也作甲狀腺全切除。采取傳統(tǒng)性或功能性頸清掃術(shù)，須視病灶及淋巴結(jié)浸潤和轉(zhuǎn)移程度而定。手術(shù)前已明確MTC診斷的患者，應(yīng)尋找是否同時(shí)存在嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀旁腺瘤。若同時(shí)存在嗜鉻細(xì)胞瘤宜在甲狀腺手術(shù)前予以切除，否則甲狀腺手術(shù)時(shí)可引起繼發(fā)性致死性高血壓

37、。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)切除前兩周，應(yīng)給予-腎上腺素性阻滯劑，因芐胺唑啉（酚妥拉明）作用短暫，只作緊急時(shí)對(duì)抗，不宜作術(shù)前準(zhǔn)備。3.未分化癌的手術(shù)治療 甲狀腺未分化癌高度惡性，進(jìn)展快，存活期短，一經(jīng)確認(rèn)有條件者應(yīng)立即行全頸的大野放射治療，侍癌腫縮小或退化后，再作甲狀腺全切除加同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，手術(shù)后再作補(bǔ)充放療，同時(shí)用阿霉素、甲氨蝶呤及環(huán)磷酰胺化療。過去國內(nèi)報(bào)道，強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療，早期病灶?。ㄏ賰?nèi)型）行腺葉切除，如病變累及峽部或?qū)?cè)時(shí)，應(yīng)作全甲狀腺切除，術(shù)后宜行局部補(bǔ)充放療。強(qiáng)調(diào)局部切除的徹底性，將已受損的組織盡可能切除，對(duì)于淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)作全頸根治術(shù)，可望提高甲狀腺未分化癌的生存率。（二）放射治

38、療放射治療是甲狀腺癌的一種重要的輔助治療手段。分外放射和內(nèi)放射，各有其治療的指證，要根據(jù)病理類型和手術(shù)情況選擇應(yīng)用。1.外放射 各種類型的甲狀腺癌對(duì)放射線的敏感性差異很大，幾乎與甲狀腺癌的分化程度成反比，分化越好敏感性越差，分化越差敏感性越高。所以甲狀腺未分化癌放療效果最好。因此未分化癌的治療主要是放射治療，而手術(shù)僅為輔助治療措施，偶爾有少數(shù)早期病例可以接受手術(shù)治療，但為了提高療效減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，術(shù)后還應(yīng)常規(guī)用術(shù)前放療然后再手術(shù)。未分化癌的放射治療短期效果是十分滿意的，原發(fā)灶明顯縮小，使壓迫解除，疼痛消失，不過緩解期較短，為3-6個(gè)月，最后仍可能死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。放療雖然不能挽救其生命，但能解除痙

39、攣，改善生存質(zhì)量，仍不失為一種良好的姑息性治療手段。分化性腺癌對(duì)放射線不敏感，所以一般不以放療作為手術(shù)前、后的輔助治療措施。但如果手術(shù)時(shí)有小區(qū)域癌細(xì)胞殘留，術(shù)后局部補(bǔ)充放療，效果仍然是很好的。濾泡狀癌對(duì)放射線也不敏感，但對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行放療有明顯的止痛效果。2.內(nèi)放射 很多分化性甲狀腺癌具有吸碘功能，放射性高度濃集于腫瘤組織中，可起內(nèi)放射作用，而對(duì)周圍組織放射損害很小，很多文獻(xiàn)都把乳頭狀癌和濾泡癌放在一起考慮，特別是兩者的轉(zhuǎn)移灶都可能吸取131I,從理論上講濾泡狀癌更有吸碘功能.總之,對(duì)那些復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不能手術(shù)切除的病灶,只要腫瘤內(nèi)含有功能性的濾泡能顯示出吸碘功能,就可以用放射性碘治療,近

40、年來有人把131I治療用為對(duì)分化性甲狀腺癌的一種常規(guī)輔助治療措施,從而提高了療效.（三）化學(xué)治療化療對(duì)甲狀腺癌的效果很不理想。主要用于分化差或未分化癌術(shù)后的輔助治療，及不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后局部復(fù)發(fā)迅速惡化的晚期的姑息性治療。1.PA方案DDP 40mg/m2,靜脈注射；ADM 60mg/m2,靜脈注射；每3周一次。緩解率達(dá)83%。 2.FMA方案5-FU 500mg/m2，靜脈注射，第1、8日；MMC 40mg/m2,靜脈注射，第1、8日；ADM 30mg/m2，靜脈注射，第3、14日。每5周重復(fù)一次。緩解率為32%。（四）內(nèi)分泌治療絕大多數(shù)甲狀腺分化癌屬于激素依賴性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與促甲

41、狀腺素（TSH）有關(guān)。當(dāng)失去TSH刺激后，腫瘤可生長緩慢或停止，一些微小癌灶，癌前期細(xì)胞甚至完全消失。而一些促使TSH分泌增高的因素，均可使病情惡性。這一理論已為大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐所證實(shí)，并為甲狀腺癌的內(nèi)分泌治療提供了理論基礎(chǔ)。內(nèi)分泌治療甲狀腺分化癌有肯定的臨床治療效果，可使復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率下降，并提高病人生存率。臨床上常用甲狀腺（干片）80120mg/日，終身服用，也可用為甲狀腺癌術(shù)后的長期替代療法。有人認(rèn)為，內(nèi)分泌治療也可用于兒童甲狀腺癌術(shù)后輔助治療，常用潑尼松1030mg/日，口服。局部解剖學(xué)PBL教學(xué)教師指南Part 3患者實(shí)施甲狀腺大部切除術(shù)加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中對(duì)切除的甲狀腺腫

42、塊做快速冰凍切片檢查，提示為乳頭狀甲狀腺癌。請(qǐng)思考以下問題：一、手術(shù)在頸靜脈切跡上方兩橫指處，順皮紋橫向呈弧形切口，需經(jīng)過哪些層次結(jié)構(gòu)？由淺入深需經(jīng)過皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、舌骨下肌群及氣管前筋膜。二、手術(shù)中需要結(jié)扎哪些血管？注意勿傷及哪些結(jié)構(gòu)？手術(shù)中需要結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈，起自頸外動(dòng)脈起始部的面前，伴喉上神經(jīng)外支行向前下方，側(cè)葉上極附近分為前、后兩支。甲狀腺上動(dòng)脈發(fā)出喉上動(dòng)脈，與喉上神經(jīng)內(nèi)支伴行，穿甲狀舌骨膜分布于喉內(nèi)。甲狀腺下動(dòng)脈，是鎖骨下動(dòng)脈甲狀頸干的分支，沿前斜角肌內(nèi)側(cè)緣上升，至第六頸椎平面，在頸動(dòng)脈鞘與椎血管之間彎向內(nèi)側(cè)，近甲狀腺側(cè)葉下極潛入甲狀腺側(cè)葉的后面，發(fā)出上下兩支，分別與甲狀

43、腺上動(dòng)脈吻合。甲狀腺最下動(dòng)脈，出現(xiàn)率約為10，主要起自頭臂干或主動(dòng)脈弓，沿氣管頸部前方上行，至甲狀腺峽。甲狀腺上靜脈，與同名動(dòng)脈伴行，注入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺中靜脈，起自甲狀腺側(cè)緣中部，經(jīng)過頸總動(dòng)脈的前方，直接注入頸內(nèi)靜脈，此靜脈有時(shí)缺如。甲狀腺下靜脈，起自甲狀腺的下緣，經(jīng)氣管前面下行，主要匯入頭臂靜脈，兩側(cè)甲狀腺下靜脈在氣管頸部前方常吻合成甲狀腺奇靜脈叢。注意勿傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、頸袢的肌支。三、若術(shù)后出現(xiàn)聲音低調(diào)或飲水嗆咳，是何原因？應(yīng)如何預(yù)防？損傷喉上神經(jīng)所致。喉上神經(jīng)在舌骨大角處分為兩支：內(nèi)支分布于聲門裂以上的喉粘膜；外支伴甲狀腺上動(dòng)脈行向前下方，在距側(cè)葉上極約1cm處，與動(dòng)脈

44、分開，變向內(nèi)側(cè)，發(fā)支支配環(huán)甲肌及咽下縮肌。甲狀腺次全切除術(shù)結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)緊貼腺的上極進(jìn)行，以免傷及喉上神經(jīng)外支而致聲音低鈍，嗆咳等。四、若術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞損傷了什么神經(jīng)？應(yīng)如何避免？損傷喉返神經(jīng)所致。喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支。左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓，右喉返神經(jīng)勾繞鎖骨下動(dòng)脈，兩者均上行于氣管與食管之間的溝內(nèi)，至咽下縮肌下緣、環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)行喉內(nèi)，稱為喉下神經(jīng)，其運(yùn)動(dòng)支支配除環(huán)甲肌以外的所有的喉肌，感覺支分布于聲門裂以下的喉粘膜。二者入喉前都經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，故甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。喉返神經(jīng)多在甲狀腺側(cè)葉下極的后方與甲狀腺下動(dòng)脈有復(fù)雜的交叉關(guān)系。因此，施行甲狀腺次全切除術(shù)

45、時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，以免傷及喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞。五、若術(shù)后出現(xiàn)手足抽搐是何原因引起的？應(yīng)如何預(yù)防？損傷甲狀旁腺引起低鈣血癥所致。手術(shù)中甲狀旁腺的挫傷、血供受阻或誤切是主要原因。甲狀旁腺為兩對(duì)扁圓形小體，直徑表面光滑，呈棕黃或淡紅色。位于甲狀腺側(cè)葉后面 ，真、假被膜之間。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，影響體內(nèi)質(zhì)鈣與磷的代謝。甲狀旁腺功能失調(diào)會(huì)引起血中鈣與磷的比例失常。手術(shù)中如將些腺全部切除，患者出現(xiàn)鈣代謝失常，發(fā)生手足搐搦，嚴(yán)重者造成死亡。主要預(yù)防措施 防止術(shù)后甲狀旁腺功能低下的措施主要包括:（1）切除兩側(cè)甲狀腺腺體時(shí)，應(yīng)保留較寬闊的腺體背面包膜，應(yīng)緊靠甲狀腺包膜清理并完整保留包

46、膜外側(cè)葉上、下端附近的脂肪組織和疏松結(jié)締組織;（2）結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干根部，使其分支與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支相互保持著吻合，以保證甲狀旁腺的血液供應(yīng);術(shù)中應(yīng)完善止血、不盲目鉗夾出血點(diǎn);縫扎切面出血點(diǎn)和縫合切面邊緣時(shí)避免深入至腺體背面，不要貫穿后外側(cè)包膜;（3）術(shù)中操作應(yīng)輕柔，防止損傷甲狀腺包膜的血供或挫傷甲狀旁腺;（4）嚴(yán)格掌握甲狀癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，正確選擇甲狀腺次全切除或全切除的術(shù)式;（5）加強(qiáng)對(duì)復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)患者圍手術(shù)期準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離和止血;（6）因有16%的患者甲狀旁腺異位，因此術(shù)者應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，對(duì)切除的甲狀腺應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺須取出埋植于胸鎖乳突肌內(nèi)

47、。甲狀旁腺功能低下的處理 一旦出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制肉類、乳品及蛋類食物的進(jìn)食，因其含磷較高影響鈣的吸收;急性甲狀旁腺功能低下，血鈣水平偏低，無需特別處理;抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即靜注10%的葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020ml，癥狀輕者可口服骨化醇4片，每日一次，癥狀 重或長期不恢復(fù)者可加服維生素D 3 每日510萬U或肌注維生素D 3 每日20萬U，以促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)的吸收;部分患者可加用中藥輔助治療，以促進(jìn)鈣在腸道中的吸收，療效明顯;本組2例永久性甲狀旁腺功能低下者，采用口服二氫速變固醇油劑（AT10）及補(bǔ)鈣治療，癥狀基本控制，治療期間根據(jù)血鈣變化嘗試變更劑量，血鈣達(dá)高值或插入性高血鈣時(shí)必須

48、減量或停藥，直至血鈣正常。六、頸部有哪些淋巴結(jié)？在做頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)應(yīng)注意勿傷何結(jié)構(gòu)？腫塊若在左側(cè)還應(yīng)注意勿傷何結(jié)構(gòu)？頸部淋巴結(jié)數(shù)目較多，除收納頭、頸部淋巴外，還收集胸部及上肢的部分淋巴。按部位可分為頸上、頸前和頸外側(cè)淋巴結(jié)群。頸上部淋巴結(jié)沿頭、頸交界處由后向前作環(huán)狀排列，收集頭面部淋巴，直接或間接注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)；位置表淺，分為5組：下頜下淋巴結(jié)，頦下淋巴結(jié)，枕淋巴結(jié)，乳突淋巴結(jié)，腮腺淋巴結(jié)。頸前淋巴結(jié)位于頸前正中，分為頸前淺淋巴結(jié)和頸前深淋巴結(jié)。其輸出管注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。頸外側(cè)淋巴結(jié)群以頸筋膜淺層為界分為頸外側(cè)淺淋巴結(jié)（沿頸外靜脈排列）和頸外側(cè)深淋巴結(jié)（沿頸內(nèi)靜脈排列）。頸外側(cè)深

49、淋巴結(jié)又分為頸外側(cè)上深淋巴結(jié)和頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。在做頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)應(yīng)注意勿傷副神經(jīng)。腫塊若在左側(cè)還應(yīng)注意勿傷胸導(dǎo)管，以免造成乳靡漏。頸段胸導(dǎo)管前鄰左頸動(dòng)脈鞘,切斷頸內(nèi)靜脈解剖左頸部內(nèi)下角時(shí)極易損傷。乳糜漏多見于左側(cè)。胸導(dǎo)管經(jīng)后縱隔沿鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)緣急轉(zhuǎn)向內(nèi)下方,匯入左鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈聯(lián)合形成的角處。若術(shù)中損傷胸導(dǎo)管可導(dǎo)致乳糜液外溢。選擇性清掃頸內(nèi)靜脈區(qū)淋巴結(jié)時(shí),將頸血管鞘充分游離,沿血管壁清掃淋巴組織,注意保護(hù)迷走神經(jīng)。清掃頸內(nèi)靜脈下方時(shí),要十分注意胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管的走行,靠近靜脈根處淋巴管應(yīng)先結(jié)扎后切斷,不用電燒,避免術(shù)后淋巴乳糜漏。文 - 漢語漢字 編輯詞條文，wen，從玄從爻。天地

50、萬物的信息產(chǎn)生出來的現(xiàn)象、紋路、軌跡，描繪出了陰陽二氣在事物中的運(yùn)行軌跡和原理。故文即為符。上古之時(shí)，符文一體。古者伏羲氏之王天下也，始畫八卦，造書契，以代結(jié)繩(爻)之政，由是文籍生焉。-尚書序依類象形，故謂之文。其后形聲相益，即謂之字。-說文序倉頡造書，形立謂之文，聲具謂之字。-古今通論(1) 象形。甲骨文此字象紋理縱橫交錯(cuò)形。文是漢字的一個(gè)部首。本義:花紋;紋理。(2) 同本義 figure;veins文，英語念為:text、article等，從字面意思上就可以理解為文章、文字，與古今中外的各個(gè)文學(xué)著作中出現(xiàn)的各種文字字形密不可分。古有甲骨文、金文、小篆等，今有宋體、楷體等，都在這一方面突

51、出了文的重要性。古今中外，人們對(duì)于文都有自己不同的認(rèn)知，從大的方面來講，它可以用于表示一個(gè)民族的文化歷史，從小的方面來說它可用于用于表示單獨(dú)的一個(gè)文字，可用于表示一段話，也可用于人物的姓氏。折疊編輯本段基本字義1事物錯(cuò)綜所造成的紋理或形象：燦若錦。2.刺畫花紋：身。3記錄語言的符號(hào)：字。盲。以害辭。4用文字記下來以及與之有關(guān)的：憑。藝。體。典。苑。獻(xiàn)（指有歷史價(jià)值和參考價(jià)值的圖書資料）。采（a文辭、文藝方面的才華；b錯(cuò)雜艷麗的色彩）。5人類勞動(dòng)成果的總結(jié)：化。物。6自然界的某些現(xiàn)象：天。水。7舊時(shí)指禮節(jié)儀式：虛。繁縟節(jié)（過多的禮節(jié)儀式）。8文華辭采，與“質(zhì)”、“情”相對(duì)：質(zhì)彬彬。9溫和：火。靜

52、。雅。10指非軍事的：職。治武功（指禮樂教化和軍事功績）。11指以古漢語為基礎(chǔ)的書面語：552言。白間雜。12專指社會(huì)科學(xué)：科。13掩飾：過飾非。14量詞，指舊時(shí)小銅錢：一不名。15姓。16 皇帝謚號(hào)，經(jīng)緯天地曰文；道德博聞曰文；慈惠愛民曰文；愍民惠禮曰文；賜民爵位曰文；勤學(xué)好問曰文；博聞多見曰文；忠信接禮曰文；能定典禮曰文；經(jīng)邦定譽(yù)曰文；敏而好學(xué)曰文；施而中禮曰文；修德來遠(yuǎn)曰文；剛?cè)嵯酀?jì)曰文；修治班制曰文；德美才秀曰文；萬邦為憲、帝德運(yùn)廣曰文；堅(jiān)強(qiáng)不暴曰文；徽柔懿恭曰文；圣謨丕顯曰文；化成天下曰文；純穆不已曰文；克嗣徽音曰文；敬直慈惠曰文；與賢同升曰文；紹修圣緒曰文；聲教四訖曰文。如漢文帝。

53、折疊編輯本段字源字形字源演變與字形比較折疊編輯本段詳細(xì)字義名1右圖是“文”字的甲骨文圖片，資料來源：徐無聞主編：甲金篆隸大字典，四川辭書出版社。1991年7月第一版?！拔摹弊值募坠俏淖掷L畫的像一個(gè)正面的“大人”，寓意“大象有形”、“象形”；特別放大了胸部，并在胸部畫了“心”，含義是“外界客體在心里面的整體影像、整體寫真、整體素描、整體速寫”。許慎說文解字把“文”解釋為“錯(cuò)畫也”，意思是“對(duì)事物形象進(jìn)行整體素描，筆畫交錯(cuò)，相聯(lián)相絡(luò)，不可解構(gòu)”，這與他說的獨(dú)體為文、合體為字的話的意思是一致的?！罢f文解字”這個(gè)書名就表示了“文”只能“說”，而“字”則可“解”的意思?！拔摹笔强陀^事物外在形象的速寫，是

54、人類進(jìn)一步了解事物內(nèi)在性質(zhì)的基礎(chǔ)，所以它是“字”的父母，“字”是“文”的孩子?！拔摹鄙白帧迸e例（以“哲”為例）：先對(duì)人手摩畫，其文為“手”；又對(duì)斧子摩畫，其文為“斤”。以手、斤為父母，結(jié)合、生子，其子就是“折”（手和斤各代表父母的基因）。這個(gè)“折”就是許慎所謂的“字”。“字”從宀從子，“宀”表示“獨(dú)立的房子”，子在其中，有“自立門戶”的意思。故“字”還能與“文”或其他“字”結(jié)合，生出新“字”來。在本例，作為字的“折”與作為文的“口”結(jié)合，就生出了新的字“哲”。2同本義 figure;veins文，錯(cuò)畫也。象交文。今字作紋。東漢許慎說文五章以奉五色。春秋左丘明左傳昭公二十五年。注：“青與赤謂之

55、文，赤與白謂之章，白與黑謂之黼，黑與青謂之黻?！泵烙陧腠胛恼?。荀子非相茵席雕文。韓非子十過織文鳥章，白旆央央。詩小雅六月斑文小魚。明 劉基誠意伯劉文成公文集3又如：文駕（彩車）；文斑（雜色的斑紋）；文旆（有文彩的旗幟）；文繡（繡有彩色花紋的絲織品；刺花圖案）；文織（有彩色花紋的絲織品）；文鱗（魚鱗形花紋）。4字，文字（“文”，在先秦時(shí)期就有文字的意思，“字”，到了秦朝才有此意。分別講，“文”指獨(dú)體字；“字”指合體字?；\統(tǒng)地說，都泛指文字。） character飾以篆文。南朝宋范曄后漢書張衡傳分文析字。東漢班固漢書劉歆傳夫文，止戈為武。左傳宣公十二年距洞數(shù)百步，有碑仆道，其文漫滅。王安石游褒禪山記文曰“天啟壬戌秋日”。明 魏學(xué)洢核舟記文曰“初平山尺”。5又如：甲骨文；金文；漢文；英文；文跡（文字所記載的事