高危非肌層浸潤性膀胱癌二次經(jīng)尿道電切治療體會

1、高危非肌層浸潤性膀胱癌二次經(jīng)尿道電切治療體會第32卷第1期2011年2月同濟大學(xué)(醫(yī)學(xué)版)journaloftongbuniversity(medicalscience)v01.32no.1feb.2011doi:10.3969/j.issnl0080392.2011.01.089?臨床研究?高危非肌層浸潤性膀胱癌二次經(jīng)尿道電切治療體會陳興屹,溫機靈,陳衛(wèi)華,溫曉飛,楊波,王躍閩(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院泌尿外科,上海200120)【摘要】目的探討二次經(jīng)尿道電切(repeatansurethralresection,retur)在高危非肌層侵潤性膀胱癌治療中的效果及意義.方法我院自2005年5月_

2、一20l0年5月期間治療高危非肌層侵潤性膀胱癌患者45例(男性24例,女性21例,年齡3784歲,平均56.7歲),腫瘤直徑0.34.0cm,數(shù)目16枚,術(shù)后常規(guī)吡柔比星膀胱灌注化療.4周后入院行retur.結(jié)果本組患者retur術(shù)后病理顯示35.69%(16/45)有腫瘤殘留,其q-ta期2例,1f1期12例,12期2例.4例(8.7%)患者在初次電切術(shù)時低估腫瘤分期,2例患者因此更改治療方案.retur術(shù)中膀胱穿孔1例,保守治療自愈.結(jié)論高危膀胱腫瘤殘留率高,應(yīng)常規(guī)行retur,能提高分期的準確性,優(yōu)化治療方案,改善患者預(yù)后.【關(guān)鍵詞】膀胱腫瘤;高危;turbt;retur【中圖分類號】r

3、699.5【文獻標志碼】a【文章編號】10080392(2011)0卜008903effectofrepeattransurethralresectiononhighrisknon-muscleinvasivebladdercancerchenxingyi,wenji-ling,chenwei-hua,wenxiao-fei,yangbo,wangyuemin(dept.ofurinarysurgery,easthospital,tongjiuniversity,shanghai200120,china)【abstract】objectivetostudytheeffectsandimplic

4、ationsofrepeattransurethralresection(retur)onhighrisknonmuscleinvasivebladdercancer.methodsfrommay2005tomay2010,atotalof45caseswithhighrisksuperficialbladdercancerwereenrolled.therewere24malesand21femalesagingfrom37to84years(anaverageof56.7yearsold),whosetumorsizewasfrom0.3to4.0cmandthenumberoftumor

5、from1to6.pirarubicinwereadministeredtoallthepatientsbladderafterinitialresection.returwasperformedafter4weeks.results35.69%(16/45)hadresidualtumorincluding2ofta,12oft1and2oft2.fourcases(8.7%)wereunderstagedatinitialresection;therefore,2patientschangedthetreatment.onecasehadbladderperforationduringre

6、peattransurethialresection,whichwasspontaneouslycuredaftertheexpectanttreatment.conclusionhigh-risknonmuscleinvasivebladdercancerhasahighrateofcancerresidualafterinitialresection.routinereturishelpfultotheprecisepathologicalstagingofcancerandtheimprovementoftheprognosis.【keywords】bladderneoplasms;hi

7、gh.risk;turbt;retur收稿日期:20100720作者簡介:陳興屹(1973一),男,主治醫(yī)師,學(xué)士.email:chensacn?89?同濟大學(xué)(醫(yī)學(xué)版)第32卷經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethralresectionofbladdertumor.turbt)是非肌層浸潤性膀胱癌治療的金標準.文獻報道顯示,turbt術(shù)后腫瘤殘留率高,可達60.%70%.回顧2005年5月至2010年5月期問,我院采用二次經(jīng)尿道電切術(shù)(repeattransurethralresection,retur)治療45例高危膀胱癌患者的臨床資料,分析行二次經(jīng)尿道電切術(shù)后腫瘤分期變化及殘留率情

8、況,現(xiàn)報告如下.1資料與方法1.1臨床資料選取2005年5月一20l0年5月期間我院首次turbt治療術(shù)后病理為非肌層浸潤性尿路上皮癌患者,按照中國泌尿外科膀胱癌診斷治療指南危險度分級,t1g3,多中心及tis為高危病例,共計45例納人本研究.其中男性24例,女性2l例,年齡3784歲,平均56.7歲,腫瘤直徑0.34.0cm,數(shù)目16枚,單發(fā)者6例,多發(fā)者39例,ta期16例,t1期29例,低級別癌23例,高級別癌22例.首次turbt按常規(guī)操作,先行膀胱鏡檢查,仔細全面觀察膀胱各壁,腫瘤的部位,數(shù)目,大小,浸潤情況,是否有蒂及與輸尿管口的關(guān)系,然后切除全部腫瘤組織及腫瘤周圍1cm內(nèi)膀胱黏膜

9、,深達肌層,術(shù)后24h內(nèi)予吡柔比星40mg膀胱灌注化療1次,以后每周灌注1次,4周后再次人院行retur.retur手術(shù)步驟同常規(guī)電切:先行膀胱鏡檢查,而后將所有可見腫瘤,原先切除部位的瘢痕或者是原先組織活檢的水腫區(qū)域,深度至膀胱肌層組織,尤其是原腫瘤部位,電切組織碎片送病理檢查.retur手術(shù)后仍繼續(xù)行吡柔比星40mg膀胱灌注化療.2結(jié)果本組45例患者行二次turbt手術(shù)后,29例未見腫瘤生長,16例發(fā)現(xiàn)有殘余腫瘤,其中ta期2例,tl期12例;期2例.4例(8.7%)病例腫瘤分期升高,其中2例由ta期轉(zhuǎn)為tig3期,2例轉(zhuǎn)為t2期腫瘤.2例t2期腫瘤患者因此更改治療方案,1例行全膀胱切除回

10、腸新膀胱術(shù),另一例患者不愿行全膀胱切除,故予行膀胱部分切除術(shù).45例患者中僅l例發(fā)生膀胱穿孔,保守治療自?90.愈.余患者無并發(fā)癥.臨床特征及病理比較見表1,表2.表1患者臨床特征tab.1clinicalfeaturesofpafienwithbladdercancer表2患者二次電切前后病理比較tab.2comparisonofpathologicalresultsbeforeandafterretur3討論膀胱癌大部分為非肌層浸潤性膀胱癌,turbt是治療的金標準.然而膀胱癌具有多中心,易復(fù)發(fā)或進展的特性,術(shù)后定期密切隨訪早發(fā)現(xiàn)早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵.目前我國泌尿外科診療指南推薦患者術(shù)后

11、3個月行首次膀胱鏡隨訪檢查.但有諸多研究發(fā)現(xiàn)患者初次經(jīng)尿道電切術(shù)后常有腫瘤殘留,腫瘤殘存率達21%80%l1-5.herr對96例淺表性膀胱癌患者行retur,發(fā)現(xiàn)80%的患者有腫瘤殘留.kohrmann【2的結(jié)果則略低一些,在他的研究中32%患者有腫瘤殘留,他對這些患者行第三次電切,發(fā)現(xiàn)仍有3l%的患者可以發(fā)現(xiàn)殘留的腫瘤.其他研究也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果.腫瘤殘留率與腫瘤的分級分期相關(guān),研究發(fā)現(xiàn)ta期膀胱癌殘留率37%,而t1期殘留43%,另一篇報道則差異更加顯著,ta期膀胱癌殘留率2l%,而tl期殘留56%_5j.turbt時肉眼并不能有效判斷腫瘤是否已經(jīng)徹底切除,因此,有推薦行熒光膀胱鏡檢查以

12、提高腫瘤的徹底切除可能性.但研第1期陳興屹等:高危非肌層浸潤性膀胱癌二次經(jīng)尿道電切治療體會究表明即使應(yīng)用熒光膀胱鏡進行電切,術(shù)后再次電切腫瘤殘留率仍有38.5%l6j.有人認為腫瘤殘留率的高低可能與手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗相關(guān),而zurkirchen7對214例淺表性膀胱癌患者行再次電切后進行分析,顯示經(jīng)再次電切發(fā)現(xiàn)首次電切的腫瘤殘存率初學(xué)者為37%,而經(jīng)驗豐富的醫(yī)生為26%,兩者并無顯著性差異.在本組病例中,數(shù)據(jù)與文獻報道相似,高?；颊咧心[瘤殘留率為35.6%,t1期患者腫瘤殘留率更高,因此高?；颊咝g(shù)后二次經(jīng)尿道電切是必要的.關(guān)于retur的時機,eau研究推薦術(shù)后26周后施行,主要是考慮經(jīng)此間隔時間后

13、,首次電切導(dǎo)致的炎癥已消退.在本研究中術(shù)后4周行retur,經(jīng)過術(shù)后4周的恢復(fù),手術(shù)時膀胱內(nèi)視野清晰,創(chuàng)面大多數(shù)已經(jīng)疤痕愈合,黏膜覆蓋,便于觀察和獲取活檢組織.retur的目的不僅僅是徹底地清除殘留的腫瘤,而且在明確腫瘤分期上有重要作用.有研究表明turbt殘留的患者予retur再次病理檢查,1/3的患者腫瘤的分期被低估,有些患者甚至因此需要改變治療方案.另外,非肌層浸潤性膀胱癌患者約10%的患者可能最終發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌或轉(zhuǎn)移性膀胱癌.膀胱癌的大小,數(shù)目,分期與分級與其進展密切相關(guān),尤其是分期與分級,高危患者出現(xiàn)疾病進展風(fēng)險更高.,數(shù)據(jù)顯示8.7%患者病理分期被低估或發(fā)生進展,2例患者改

14、行膀胱切除術(shù).本組病例中病理分期低估的比例較低,與本組病例數(shù)不多有關(guān),也與我們首次電切范圍較大,并常規(guī)切除至肌層有關(guān).由于高危非肌層浸潤性膀胱癌首次電切后殘留率較高,且首次turbt術(shù)后病理分期被低估或疾病發(fā)生進展,我們認為這類患者應(yīng)常規(guī)行retur.retur是揭示腫瘤實際情況,正確評估分期,檢測殘存腫瘤的有效方法,特別是對高危患者具有更重要的意義,不僅能夠早期發(fā)現(xiàn)殘留的腫瘤,清除殘留腫瘤,減輕腫瘤負荷,改善后續(xù)膀胱灌注化療治療效果;同時可明確及修正病理診斷,降低腫瘤的復(fù)發(fā)與進展,以利于及時修正治療方案,從而改善患者的長期存活率.【參考文獻】1herrhw.thevalueofasecond

15、transurethralresectioninevaluatingpatientswithbladdertumorsj.jurol,1999,162(1):7476.2kohrmannku,woestem,kappesj,eta1.derweltdertransurethralennachresektionbeimoberflachlichenj.akturol1994,25:208211hanks,joungjy,choks,eta1.resultsofrepeatedtransurethralresectionforasecondopinioninpatientsreferredforn

16、onrnuscleinvasivebladdercancer:thereferralcancercenterexperienceandreviewoftheliteraturej.jendourol,2008,22(12):269927o4.沈益君,葉定偉,姚旭東,等.再次經(jīng)尿道電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌j.中華外科雜志,2009,47(10):725727.vogelita,grimmm,ackemlannr.prospectivestudyforqualitycontrolofturofbladdertumoursbyroutinesecondtur(retur)j.jurol,1998,159(supp1):a543.daniltchenkodi,riedlcr,sachsmd,eta1.longtermbenefitof5.aminolevulinicacidfluorescenceassistedtransurethralresectionofsuperficialbladdercancer:5一yearresult