6例臀部肌肉注射所致坐骨神經(jīng)損傷

1、6例臀部肌肉注射所致坐骨神經(jīng)損傷一砷臨床法醫(yī)學(xué)6例臀部肌肉注射所致坐骨神經(jīng)損傷武漢市中級(jí)八民法院(43)(l5)劉福生臀部的臀大肌是臨床上肌肉注射給藥的重要.臀部注射藥物引起的坐骨神經(jīng)損傷偶有發(fā)生,因此而投訴于人民法院井委托進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定的時(shí)可遇及.現(xiàn)報(bào)告6個(gè)案例.案例簡(jiǎn)介例1,男,5歲,因感冒發(fā)熱在鄉(xiāng)村十體診所就診時(shí),十體醫(yī)生從其左側(cè)臀部注射慶大霉素,板蘭根,隨即出現(xiàn)左側(cè)下肢疼痛,麻木并伴跛行.臨床檢驗(yàn)患側(cè)跟腱反射減弱,馬蹄型,足部淺感覺(jué)消失.emg檢查:左側(cè)腓神經(jīng)支配肌呈部分至完全輕度失神經(jīng)癥.診斷:左側(cè)腓深神經(jīng)損傷.法醫(yī)學(xué)鑒定:傷后近ll十月,其跛行及患側(cè)臀肌萎縮均不明顯,小隨肌輕度萎縮

2、.認(rèn)定損傷程度屬輕傷例2,女,5歲,固感冒發(fā)熱在市立醫(yī)院就診時(shí),由護(hù)士給其左側(cè)臀部注射青霉素,隨即出現(xiàn)左側(cè)下肢疼痛伴跛行臨床檢驗(yàn):患側(cè)跟睫反射消失,馬蹄型,足部淺感覺(jué)過(guò)敏.emg檢查:左側(cè)脛神經(jīng)支配肌呈部分重度失神經(jīng)癥.診斷:左側(cè)脛神經(jīng)損傷.法醫(yī)檢驗(yàn):傷后6十月余見(jiàn)其跛行,患側(cè)臀肌輕度萎縮,小腿肌重度萎縮.認(rèn)定損傷程度屬輕傷.例3,女,2歲因咳嗽在市立醫(yī)院就診時(shí),由護(hù)士給其左側(cè)臀部注射青霉素,隨即出現(xiàn)左側(cè)下肢疼痛伴踱行.臨床檢驗(yàn):患側(cè)跟睫反射消失,馬蹄型,足部淺感覺(jué)減弱,趾伸屈不能.emg檢查:左側(cè)脛腓神經(jīng)支配肌呈部分輕度失神經(jīng)癥.診斷:左側(cè)脛,腓神經(jīng)損傷.法醫(yī)學(xué)鑒定:傷后6個(gè)月余,其跛行和患

3、側(cè)臀肌萎縮均不明顯,大腿肌和小腿肌輕度萎縮.認(rèn)定損傷程度屬輕傷.倒4,女,5歲.固咳嗽在縣級(jí)醫(yī)院就診時(shí),由醫(yī)生給其左側(cè)臀部注射青霉素,隨即出現(xiàn)左側(cè)下肢疼痛伴跛行.臨床檢驗(yàn):患側(cè)跟睫反射消失,馬蹄型,足部淺感覺(jué)過(guò)敏.emg檢查:左側(cè)脛神經(jīng)支配肌呈部分重度失神經(jīng)癥.診斷:左側(cè)脛神經(jīng)損傷.法醫(yī)檢驗(yàn)傷后2個(gè)月余見(jiàn)其踱行,患側(cè)足下垂,臀肌輕度萎縮,小腿肌重度萎傷.一輕例5,女,1l歲.固右手指感染在鄉(xiāng)村診所就診,醫(yī)生從其左側(cè)臀部注射青霉素,隨即出現(xiàn)左側(cè)下肢麻木伴跛行.臨床檢驗(yàn):患側(cè)跟睫反射消失,足下垂,足部淺感覺(jué)減弱,趾伸屈不能emg檢查:左側(cè)腓神經(jīng)支配肌呈完全重度失神經(jīng)癥.診斷:左側(cè)腓神經(jīng)損傷.法醫(yī)學(xué)

4、鑒定:傷后6十月余,其明顯踱行,患側(cè)重度足下垂,小腿肌重度萎縮.認(rèn)定損傷程度屬重傷.例6,女,7歲.固耳疾術(shù)后抗炎在鄉(xiāng)村十體診所就診,由非醫(yī)護(hù)人員給其右側(cè)臀部注射青霉素,隨即出現(xiàn)右側(cè)下肢麻木伴跛行.臨床檢驗(yàn):患側(cè)跟睫反射減弱,足下垂,足部淺感覺(jué)減弱,趾伸屈不能.emg檢查:右側(cè)腓神經(jīng)支配肌呈部分至完全重度失神經(jīng)癥,右側(cè)脛神經(jīng)支配肌呈部分輕度失神經(jīng)癥.診斷:右側(cè)腓神經(jīng)損傷重于脛神經(jīng)損傷法醫(yī)學(xué)鑒定:傷后近6十月,其明顯踱行和患側(cè)足下垂,臀肌,大腿肌,小腥肌均呈輕度萎縮.認(rèn)定損傷程度屬重傷討論一,致傷起因根據(jù)尤春景對(duì)96例的分析0,及本文報(bào)道的6例,藥物臀部肌肉注射引起的坐骨神精損傷,多因醫(yī)務(wù)人員責(zé)

5、任心不強(qiáng)或技術(shù)不熟,甚至由非醫(yī)護(hù)人員注射給藥等錯(cuò)誤的定位進(jìn)行而造成,且農(nóng)村發(fā)生率高于城區(qū).本文中除l例由非醫(yī)護(hù)人員注射給藥的受傷部位在右側(cè)外,其他5例的受傷部位均在其左側(cè),應(yīng)考慮這與給藥人員的右勢(shì)手進(jìn)針注射患者左側(cè)臀部的技術(shù)欠佳有關(guān).說(shuō)明醫(yī)務(wù)素質(zhì)的低劣,是導(dǎo)致注射性坐骨神精損傷不可忽視的因素.二,損傷機(jī)理t同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)系劉福生49國(guó)人解剖資料記述2,3,4,坐骨神精多以一總干梨狀肌下緣(占65.1)穿出,腓神精排列在外側(cè).也有脛腓分離穿過(guò)梨狀肌(占24.4),且腓神精的位置表淺故此,腓神精易于受損(占83.3).當(dāng)注射藥物時(shí),進(jìn)針定位不當(dāng),可機(jī)械性地直接損傷神精干,也可通過(guò)藥物在臀大肌下問(wèn)

6、隙內(nèi)蔓延擴(kuò)散來(lái)刺激血管,神精,引起局部痙攣或水腫而間接地?fù)p傷神經(jīng)干.同時(shí),注射的藥物,因其化學(xué)成分的不同,致使神精受損的程度也不同.實(shí)驗(yàn)證明,引起周圍神精損害的嚴(yán)重程度呈鎮(zhèn)痛退熱藥>抗生素,中藥類>維生素,麻醉劑的特征.因此,藥物注射性坐骨神精損傷的機(jī)理主要包括局部機(jī)械性損傷(直接和間接)和局部化學(xué)性刺激兩方面.其損傷的幾率占腓神精>脛神精>坐骨神精總干.三,診斷與鑒別.本病的診斷條件:(1)注射時(shí)患肢脛痛,麻木,當(dāng)即不能引起或跛則;(2)坐骨神精支配區(qū)的運(yùn)動(dòng),感覺(jué),反射障礙;(3)emg呈坐骨神精支配肌失神精征.由于本病易與其他疾病的癥狀混淆,故須鑒別之:1.脊髓灰質(zhì)

7、炎:(1)夏季流行;(2)發(fā)熱;(3)肌能力下降;(4)無(wú)感覺(jué)障礙;(5)腦脊液改變.2.假性癱瘓:(1)注射刺激性藥物引起疼痛,患肢不敢動(dòng);(2)局部壓痛顯,有炎癥反應(yīng);(3)扶肢試驗(yàn)(+);(4)emg正常.3.腰肌勞損:(1)腰肌勞累史;(2)腰痛;(3)無(wú)感覺(jué)障礙及反射改變;(4)lasgue癥(一);(5)emg正常.4.梨狀肌綜合癥:(1)下肢外旋外展位時(shí)扭傷;(2)臀肌可萎縮,臀肌深部可能及索狀肌束并壓痛顯;(3)lasegue癥在<70度呈(+),而在>70度則呈(一);(4)4字試驗(yàn)(+).5.旁中央小葉皮層原占位性病變:(1)患肢跟腱反射高于健側(cè);(2)患肢ba

8、biskin氏癥(+);(3)emg無(wú)失神經(jīng)癥,電測(cè)定無(wú)變性反應(yīng);(4)頭顱ct掃描可見(jiàn)病灶.四,法醫(yī)臨床學(xué)的鑒定50藥物注射性坐骨神經(jīng)損傷,在法醫(yī)臨床學(xué)的鑒定方面有著不同于臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn).其特點(diǎn)作者認(rèn)為:(1)鑒定的前提是臀部注射損傷史必須的確存在;(2)鑒定的關(guān)鍵是被鑒定人的臨床表現(xiàn)必須符合診斷要點(diǎn);(3)動(dòng)態(tài)觀察emg.此類損傷中,emg的體癥是重要的診斷依據(jù)之一.動(dòng)態(tài)觀察,可確定其損傷屬于可恢復(fù)性還是永久性,以便于損傷程度的定論;(4)鑒定的時(shí)間.鑒于該類損傷的臨床治療效果.,治愈的平均時(shí)間部分失神經(jīng)癥的為114.7天,完全失神損傷程度的鑒定不宜過(guò)早定論,而適于在其損傷的6個(gè)月以后進(jìn)行

9、;(5)損傷程度的評(píng)定.其評(píng)定的法律依據(jù)是中華人民共和國(guó)刑法第八十五條第(一)項(xiàng)及其它有關(guān)條款.鑒于該類損傷多屬于行為人主觀方面的過(guò)失作為的結(jié)果,其損傷程序的輕重不同,承擔(dān)責(zé)任所依據(jù)的法律類別就不同如為重傷,可依刑法中的過(guò)失重傷罪論處;若為輕傷,則只能依民法中的條款賠償.因而,評(píng)定該類傷的損傷程度尤須慎重.本文認(rèn)為,評(píng)定時(shí)應(yīng)以其原始資料及儀器檢驗(yàn)的客觀體征所反,映的病變?yōu)榛A(chǔ),以其患肢部位功能的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度喪失率為主要,同時(shí)比照其健肢,并排除其主觀因素或廢用因素的干擾來(lái)進(jìn)行.本文的2例重傷,具體依照人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)第八條第(-十)項(xiàng)和第(十四)項(xiàng)之規(guī)定;4例輕傷則依照人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)第二

10、十一條之規(guī)定.(6)事故的責(zé)任.首先,要分清其現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)是注射損傷還是原有疾病所致,這就是疾病鑒別診斷的問(wèn)題;其次,若是注射注射性損傷,必須區(qū)分是責(zé)任事故還是解剖變異造成;即使注射部位正確,還須考慮其進(jìn)針的方向.五,預(yù)防該類損傷的預(yù)防主要在于臨床醫(yī)學(xué),除積極提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和專業(yè)素質(zhì),嚴(yán)格按照延用的+字法,.聯(lián)線法(13確定注射進(jìn)針部位外,還可采用臀三角定位法注射給藥(33,并注意注射藥物及其稀釋液化學(xué)種類的選擇.中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志1994年(第9卷)第l期參考文獻(xiàn)1986:l7l22.尤春景,等.藥物殿部肌肉注射致坐骨神經(jīng)損傷96例i15床分析,中國(guó)康復(fù)1988;4:1181988;26

11、:50l988;26t4601984l37984l984:84評(píng)價(jià)傷害程度應(yīng)注意的問(wèn)題云南個(gè)舊市云錫公安處(661400)高琨傷害程度評(píng)定的具體情況很復(fù)雜,因此不能采用簡(jiǎn)單地對(duì)號(hào)入座,而應(yīng)進(jìn)行全面地綜合評(píng)定.傷害與醫(yī)療傷害珞應(yīng)包括損傷當(dāng)時(shí)的原發(fā)病變和與損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥,及損傷后引起的后遺癥一般認(rèn)為,不能把醫(yī)療措施得當(dāng)而改變?cè)瓉?lái)的損傷程度,更不能將醫(yī)療上的失誤而導(dǎo)致的病情加重甚至死亡,歸結(jié)于損傷所致.鑒定時(shí)應(yīng)依據(jù)人體損傷當(dāng)時(shí)的傷情及其損傷的后果或者結(jié)局,全面分析,綜臺(tái)有治療的效果,治療該損傷的好轉(zhuǎn)或加重對(duì)評(píng)價(jià)損傷程度的影響較大.作者曾遇一例投毒案:男子服用含有支蒿等藥的酒后,自感有中毒癥狀

12、到醫(yī)院搶救,現(xiàn)已康復(fù).鑒定時(shí)應(yīng)考慮:1.烏頭類藥物屬毒品類,其致死量為1.53g.主要作用于中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng).2.它沒(méi)有造成器官功能嚴(yán)重障礙或死亡,是否是醫(yī)療后果根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)八十五條之規(guī)定,定為輕傷.受傷者的個(gè)體困素受傷者的個(gè)體固素它應(yīng)包括西十方面.一是受傷前的健康狀態(tài);二是與此次傷害有直接聯(lián)系的病歷資料.鑒定時(shí)應(yīng)綜臺(tái)評(píng)定對(duì)年老的人更應(yīng)注意,不能持原有的疾病作為本次評(píng)定傷害程度的依據(jù).如:某人被傷前的病歷中已有白內(nèi)障的記載,非外傷引起,所以對(duì)醫(yī)院的診斷給予否定.界于輕重傷之間的損傷評(píng)定在個(gè)別案中.損傷程度會(huì)固時(shí)間的推移而發(fā)生變化若鑒定只根據(jù)部份病歷記載,對(duì)損傷作出評(píng)定,就會(huì)造成損傷程度評(píng)定不準(zhǔn)確的結(jié)果.作者遇到一例;被害人左眼被擊中一拳,當(dāng)即查視力為0.03,經(jīng)過(guò)三個(gè)月的治療后,查v0s0.o2,矯正vos0.04,原鑒定人根據(jù)上述病歷資料,鑒定為重傷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)被害人在另一綜合評(píng)定為輕微傷這里應(yīng)注意的是:一是病歷資料是否完整真實(shí),對(duì)不同醫(yī)院的檢查結(jié)果應(yīng)比較分析,有些被害人為了達(dá)到某種目的而隱瞞了一些對(duì)其不利的資料;二是結(jié)臺(tái)受傷前的疾病綜臺(tái)評(píng)定.鑒定時(shí)必須考慮案情和現(xiàn)場(chǎng)脫離損傷的現(xiàn)場(chǎng)和案情去作鑒定,可能作出錯(cuò)誤的判斷.作者遇到例:一青年被一流氓打倒在地后發(fā)提取的物證證實(shí)此傷是傷者被打倒地腹部被現(xiàn)場(chǎng)的一根鋼筋刺入