《中國冠狀動脈血運重建適宜性標準的建議（試行）》（2020）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改86.中國冠狀動脈血運重建適宜性標準的建議（試行）（2020）要點醫(yī)生在臨床工作中的診療行為，不可能完全按照指南的推薦。一則，患者的臨床情況非常復雜，患者的診斷、病情嚴重程度和并存疾病等等都不盡相同。另一方面，每種冠心病包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）/不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和慢性穩(wěn)定性心絞痛都有自己的指南，很多臨床情況缺乏明確的循證醫(yī)學證據(jù)，有些推薦比較模糊，不同指南的推薦還可能存在表述不一致的情況。應用指南來評價PCI的規(guī)范性問題尚有困難。2020年初受國家衛(wèi)生計生委的委托，國家心血管病中心起草了中國冠狀動

2、脈血運重建的適宜性標準的建議（試行），主要目的有二，一是希望能夠指導臨床醫(yī)生合理選擇PCI和CABG。另一方面，也希望能夠一定程度上評價醫(yī)院對PCI指證的選擇情況，以判斷醫(yī)院是否存在應用不適宜的問題。2美國經(jīng)驗美國冠狀動脈血運重建適宜性標準（以下簡稱“美國適宜標準”）的制訂方法和思路為我們提供了借鑒。3借鑒美國適宜標準，結合國情，制定中國適宜性標準的建議經(jīng)過多輪討論，專家組認為，可以借鑒美國適宜標準的制訂方法，使用RAND專家小組評價法，有代表性的聘請國內PCI、心外科、臨床、科研設計/統(tǒng)計以及管理專家，結合國情制定中國冠狀動脈血運重建的適宜性標準的建議。但因為中美國情不同，中國適宜性標準的建

3、議中需要考慮的因素和美國適宜標準也略有不同：（1）根據(jù)中國的情況，負荷試驗分為未進行負荷試驗、負荷試驗陰性和陽性三類。（2）參考2012年美國適宜性標準、2012年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南和2020年歐洲冠狀動脈血運重建指南，對于多支血管病變患者，在考慮血運重建方式時使用SYNTAX評分。（3）心絞痛嚴重程度的評價采用CCS。（4）本指南是血運重建適應證的指導性文件和質量改進工具，而非強制性標準。（5）預計超過3枚支架的臨床情況需要心臟團隊討論，家屬同意簽字。（6）由于中國地域寬廣，適當擴大參與評分的專家組成員。最終專家委員會包括了6位介入醫(yī)生、6位外科醫(yī)生、12位有代表性的心血管科醫(yī)生、

4、其他治療心血管病患者的醫(yī)生和衛(wèi)生評價研究人員。（7）對于非急診、無明確缺血證據(jù)、用藥不充分，且臨床或影像學檢查沒有明確證據(jù)提示為左主干病變的患者，專家組鼓勵進行無創(chuàng)負荷檢查。4中國血運重建適宜性標準的建議需要的假定如下（1）每項適應證包括患者的臨床情況（診斷），癥狀的嚴重程度，是否存在無創(chuàng)檢查證實的缺血，血管造影檢查發(fā)現(xiàn)的冠狀動脈病變程度以及治療情況。（2）不考慮冠狀動脈造影的適宜性問題。（3）除非特別指出，否則不存在冠狀動脈左主干狹窄（50%的管腔直徑狹窄）或左前降支近段狹窄（70%的管腔直徑狹窄）。除非特別指出，也沒有其他部位的嚴重冠狀動脈狹窄病變。（4）不考慮特殊臨床情況，如：高齡，能否

5、接受抗血小板藥物，是否存在其他終末期疾病，患者不同意血運重建，技術上實施血運重建不可行，或可能存在其他增加手術風險的并發(fā)癥等。（5）冠狀動脈狹窄的定義為：冠狀動脈造影顯示的最嚴重的非左主干病變血管70%管腔直徑狹窄。冠狀動脈造影顯示的最嚴重的左主干病變血管50%管腔直徑狹窄。非左主干的冠狀動脈臨界病變指管腔直徑的狹窄50%且70%。（6）所有患者均接受了標準的治療，包括基于指南的一級或二級預防措施。（7）抗缺血藥物治療包括硝酸酯類、受體阻滯劑和鈣拮抗劑三類。對于穩(wěn)定性心絞痛患者，最大的抗心肌缺血的藥物是指2種。（8）冠狀動脈介入醫(yī)生和外科手術醫(yī)生都經(jīng)過了適當?shù)呐R床培訓并具有臨床經(jīng)驗。（9）PC

6、I和CABG都與已經(jīng)建立的治療標準一致。5適宜性的判斷標準5.1適宜（A）：血運重建通常是適宜的，血運重建的獲益大于風險，可改善患者的預后，提高生活質量。評分79分。5.2可能適宜（U）：血運重建可能是適宜的，但不能完全確定，血運重建的獲益可能大于風險，可能改善患者的預后。評分46分。5.3偶爾適宜（I）：一般情況下血運重建風險大于獲益，少數(shù)情況下可能獲益。評分13分。6中國冠狀動脈血運重建適宜性標準的建議采用的定義和標準6.1冠狀動脈狹窄：（1）左主干病變：冠狀動脈造影顯示的最嚴重的左主干狹窄病變50%管腔直徑狹窄。（2）非左主干病變：冠狀動脈造影顯示的最嚴重的非左主干狹窄病變70%管腔直徑

7、狹窄。（3）臨界病變：冠狀動脈造影顯示的最嚴重的冠狀動脈狹窄病變狹窄50%且70%。6.2NSTEMI/UA患者的危險分層：NSTEMI/UA患者有以下任一表現(xiàn)，其短期內死亡和非致死性心肌梗死風險將明顯升高：（1）48h內缺血性胸痛頻繁發(fā)作。（2）持續(xù)時間長（20min）的靜息性胸痛。（3）肺水腫、二尖瓣反流雜音新發(fā)或加重、第三心音、低血壓、心動過緩、心動過速、年齡大于75歲。（4）心電圖：靜息心絞痛伴ST段改變超過0.5mm、新發(fā)束支傳導阻滯、持續(xù)性室性心動過速。（5）肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。6.3心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流危險分層：可疑ACS患者也可以進行

8、TIMI血流危險分層：（1）年齡65歲。（2）3個危險因素。（3）既往確診冠心?。ü跔顒用}狹窄50%）。（4）既往7天服用阿司匹林。（5）嚴重的心絞痛（24h內發(fā)生2次）。（6）心電圖ST段改變0.5mm。（7）心肌標記物升高。有以上任意一條記1分。低危：02分（事件發(fā)生率8.3%）；中危34分（事件發(fā)生率19.3%）；高危57分（事件發(fā)生率41.0%）。6.4根據(jù)無創(chuàng)性檢查方法進行的危險分層：無創(chuàng)性檢查方法包括心電圖運動試驗、心肌核素掃描、靜息和負荷超聲心動圖、心功能測定等。根據(jù)患者無創(chuàng)性檢查的結果可以進行初步的危險分層（表1）。6.5冠狀動脈病變嚴重程度和預后的關系（表2）6.6加拿大心血

9、管學會勞力型心絞痛分級一級：平常的體力活動不會引起心絞痛，例如步行和上樓梯。心絞痛在緊張、劇烈運動，或者長時間的工作或娛樂時發(fā)生。二級：日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上的樓梯受限。三級：日常體力活動明顯受限，在正常情況下，以一般速度平地步行100200m或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛。四級：輕微活動或休息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀。7中國冠狀動脈血管重建適宜性標準結合美國適宜標準的制定方法，經(jīng)過兩輪專家投票，中國冠狀動脈血管重建適宜性標準見表36。表3急性冠脈

10、綜合征序號適應證適宜性評分（19）1ST段抬高型心肌梗死；癥狀出現(xiàn)12h；罪犯血管進行血運重建A(9)2ST段抬高型心肌梗死；癥狀出現(xiàn)12h；非罪犯血管進行血運重建I(3)3ST段抬高型心肌梗死；癥狀出現(xiàn)后1224h；存在嚴重心力衰竭、缺血癥狀持續(xù)不緩解、血流動力學或電活動紊亂A(8)4ST段抬高型心肌梗死；癥狀出現(xiàn)12h；無癥狀，亦無血流動力學和電活動紊亂I(3)5ST段抬高型心肌梗死，溶栓治療成功；有心衰證據(jù)，持續(xù)的缺血癥狀或不穩(wěn)定的室性心律失常；單支病變，可能為罪犯血管A(8)6ST段抬高型心肌梗死，溶栓治療成功；無心衰或缺血癥狀，無不穩(wěn)定的室性心律失常；LVEF正常；單支病變，可能為罪

11、犯血管U(6)7ST段抬高型心肌梗死，溶栓治療成功；無癥狀，無心衰或持續(xù)缺血癥狀，無不穩(wěn)定的室性心律失常；LVEF下降；三支病變；擇期/半擇期血運重建A(8)8ST段抬高型心肌梗死，罪犯血管已接受急診PCI或溶栓治療成功；無癥狀，住院期間無心衰，無持續(xù)的或可誘發(fā)的缺血癥狀，無不穩(wěn)定的室性心律失常；LVEF正常；住院期間非梗死相關血管接受血運重建治療A(7)9ST段抬高型或非ST段抬高型心肌梗死，住院期間罪犯血管成功接受PCI治療；心肌缺血癥狀再發(fā)，和（或）住院后無創(chuàng)檢查有缺血證據(jù)/高危特征；1支或多支血管進行血運重建A(8)10不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者，有短期內死亡或非致命性

12、心肌梗死高危特征；對可能的罪犯血管進行血運重建A(9)11有短期內死亡或非致命性心肌梗死高危特征的不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者；當不能明確罪犯血管時對多支冠狀動脈進行血運重建A(8)12急性心肌梗死患者（ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死）；有證據(jù)的心原性休克；1支或多支血管進行血運重建A(8)13UA/NSTEMI，短期內死亡或非致命性心肌梗死低危（如TIMI評分2分）；對罪犯血管進行血運重建A(7)14UA/NSTEMI，短期內死亡或非致命性心肌梗死中危（如TIMI評分34分）A(7)注：A；適宜，U：可能適宜，I：偶爾適宜，括號內為分數(shù)，LVEF：左心室射血分數(shù)，

13、UA/NSTEMI:不穩(wěn)定性心絞痛/急性非ST段抬高型心肌梗死，TIMI：心肌梗死溶栓治療臨床試驗，PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療表4之前未行冠狀動脈移植術治療的患者適宜性評分（19分）序號適應證CCS(無癥狀或或）15未累及前降支近段的單支或雙支病變；未接受無創(chuàng)檢查；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(1)U(4)U(6)16未累及前降支近段的單支或雙支病變；未接受無創(chuàng)檢查；接受2種抗缺血藥物I(3)U(5)A(7)17未累及前降支近段的單支或雙支病變；無創(chuàng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(1)I(3)U(4)18未累及前降支近段的單支或雙支病變；無創(chuàng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)；接受

14、2種抗缺血藥物I(2)I(3)U(6)19未累及前降支近段的單支或雙支病變；無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(6)A(7)20未累及前降支近段的單支或雙支病變；無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(5)A(7)A(8)21冠狀動脈臨界狹窄病變；未接受無創(chuàng)缺血檢測；未接受進一步有創(chuàng)檢測（如：FFR和IVUS）；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(1)I(3)U(4)22冠狀動脈臨界狹窄病變；未接受無創(chuàng)缺血檢測；未接受進一步有創(chuàng)檢測（如：FFR和IVUS）；接受2種抗缺血藥物I(2)I(3)U(6)23冠狀動脈臨界狹窄病變；未接受無創(chuàng)缺血檢測或檢測結果不確定；FFR0

15、.8和（或）IVUS發(fā)現(xiàn)嚴重狹窄；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(6)A(8)24冠狀動脈臨界狹窄病變；未接受無創(chuàng)缺血檢測或檢測結果不確定；FFR0.8和(或)IVUS發(fā)現(xiàn)嚴重狹窄；接受2種抗缺血藥物U(6)A(7)A(9)25冠狀動脈臨界狹窄病變；未接受無創(chuàng)缺血檢測或檢測結果不確定；FFR0.8或IVUS未提示嚴重狹窄；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(1)I(3)I(3)26冠狀動脈臨界狹窄病變；未接受無創(chuàng)缺血檢測或檢測結果不確定；FFR0.8或IVUS未提示嚴重的狹窄；接受2種抗缺血藥物I(1)I(3)U(4)27冠狀動脈臨界狹窄病變;無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血

16、藥物I(3)U(4)U(6)28冠狀動脈臨界狹窄病變；無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(5)U(6)A(7)29單支主要冠狀動脈為慢性完全閉塞性病變，其他冠狀動脈無狹窄；未接受無創(chuàng)缺血檢測；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(4)A(7)30單支主要冠狀動脈為慢性完全閉塞性病變，其他冠狀動脈無狹窄；未接受無創(chuàng)缺血檢測；接受2種抗缺血藥物I(3)U(6)A(8)31單支主要冠狀動脈為慢性完全閉塞性病變，其他冠狀動脈無狹窄；無創(chuàng)檢查沒有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(2)U(4)U(6)32單支主要冠狀動脈為慢性完全閉塞性病變，其他冠狀動脈無狹窄；無創(chuàng)檢查沒有缺血證據(jù)；接受

17、2種抗缺血藥物I(3)U(6)A(7)33單支主要冠狀動脈為慢性完全閉塞性病變，其他冠狀動脈無狹窄；無創(chuàng)檢查有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)A(7)A(8)34單支主要冠狀動脈為慢性完全閉塞性病變，其他冠狀動脈無狹窄；無創(chuàng)檢查有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(6)A(7)A(8)35累及前降支近段的單支病變；未接受無創(chuàng)缺血檢測；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(5)U(6)A(8)36累及前降支近段的單支病變；未接受無創(chuàng)缺血檢測；接受2種抗缺血藥物U(5)A(7)A(8)37累及前降支近段的單支病變；無創(chuàng)檢測沒有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(5)A(7)38累

18、及前降支近段的單支病變；無創(chuàng)檢測沒有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(4)U(6)A(8)39累及前降支近段的單支病變；無創(chuàng)檢測有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(5)A(7)A(8)40累及前降支近段的單支病變；無創(chuàng)檢測有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物A(7)A(8)A(9)41累及前降支近段的雙支病變；未接受無創(chuàng)缺血檢測；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(4)U(6)A(8)42累及前降支近段的雙支病變；未接受無創(chuàng)缺血檢測；接受2種抗缺血藥物U(6)A(7)A(9)43累及前降支近段的雙支病變；無創(chuàng)檢測沒有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(4)U(6)A(7)44累及前降支近段的

19、雙支病變；無創(chuàng)檢測沒有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(4)U(6)A(8)45累及前降支近段的雙支病變；無創(chuàng)檢測有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物A(7)A(8)A(9)46累及前降支近段的雙支病變；無創(chuàng)檢測有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物A(7)A(8)A(9)47三支病變（未累及左主干）；未接受無創(chuàng)缺血檢測，左心室收縮功能正常；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(5)A(7)A(8)48三支病變（未累及左主干）；未接受無創(chuàng)缺血檢測，左心室收縮功能正常；接受2種抗缺血藥物U(6)A(7)A(8)49三支病變（未累及左主干）；無創(chuàng)檢測沒有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(5)U(6)A

20、(7)50三支病變（未累及左主干）；無創(chuàng)檢測沒有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(5)A(7)A(8)51三支病變（未累及左主干）；無創(chuàng)檢測有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物A(7)A(8)A(9)52三支病變（未累及左主干）；無創(chuàng)檢測有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物A(7)A(8)A(9)53三支病變（未累及左主干）；左心室收縮功能障礙A(7)A(8)A(9)54左主干病變A(7)A(9)A(9)注：A；適宜，U：可能適宜，I：偶爾適宜，括號內為分數(shù)，F(xiàn)FR：血流儲備分數(shù)，IVUS：血管內超聲，CCS：加拿大心血管學會勞力型心絞痛分級表5曾行冠狀動脈旁路移植術的患者（無急性冠脈綜合征）序號

21、適應證適宜性評分CCS(無癥狀或或）55一處或多處靜脈橋血管狹窄；未接受無創(chuàng)缺血檢測；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(5)U(6)56一處或多處靜脈橋血管狹窄；未接受無創(chuàng)缺血檢測；接受2種抗缺血藥物I(5)U(6)A(8)57一處或多處靜脈橋血管狹窄；無創(chuàng)檢測沒有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(5)U(6)58一處或多處靜脈橋血管狹窄；無創(chuàng)檢測沒有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(4)U(6)A(7)59一處或多處靜脈橋血管狹窄；無創(chuàng)檢測有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(5)U（6)A(8)60一處或多處靜脈橋血管狹窄；無創(chuàng)檢測有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U

22、(6)A(8)A(9)61所有橋血管通暢，無顯著狹窄；一處或多處未行CABG治療的原位血管病變，未接受無創(chuàng)缺血檢測；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(5)U(6)62所有橋血管通暢，無顯著狹窄；一處或多處未行CABG的原位血管病變，未接受無創(chuàng)缺血檢測；接受2種抗缺血藥物I(3)U(6)A(7)63所有橋血管通暢，無顯著狹窄；一處或多處未行CABG的原位血管病變，無創(chuàng)檢測沒有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物I(3)U(5)U(6)64所有橋血管暢通，無顯著狹窄；一處或多處未行CABG的原位血管病變；無創(chuàng)檢測沒有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物I(3)U(5)A(7)65所有橋血管暢通，無

23、顯著狹窄；一處或多處未行CABG的原位血管病變，無創(chuàng)檢測有缺血證據(jù)；未接受或僅接受1種抗缺血藥物U(5)U(6)A(8)66所有橋血管暢通，無顯著狹窄；一處或多處原位血管病變，未行CABG治療；無創(chuàng)檢測有缺血證據(jù)；接受2種抗缺血藥物U(6)A(7)A(8)注：A；適宜，U：可能適宜，I：偶爾適宜，括號內為分數(shù)，CABG：冠狀動脈旁路移植術，CCS：加拿大心血管學會勞力型心絞痛分級表6血運重建方式選擇：針對已有嚴重的冠狀動脈疾病，級心功能，和/或無創(chuàng)檢查提示高危的患者序號適應證分數(shù)（19）/適合PCI適合CABG67累及前降支近端的雙支病變，無糖尿病LVEF正常A(8)A(8)68雙支病變且前降支近端狹窄；糖尿病A(7)A(9)69雙支病變且前降支近端狹窄；LVEF減低A(8)A(9)70三支病變；SYNTAX33；無糖尿病，LVEF正常U(4)A(9)71三支病變；SYNTAX2332；無糖尿病，LVEF正常U(6)A(8)72三支病變；SYNTAX22；無