英國胃腸病肝病學會指南：肝硬化腹水管理

1、2020年英國胃腸病/肝病學會指南：肝硬化腹水管理（最全版）在英國，約55%的成人腹水患者是由肝硬化所致。腹水是肝硬化疾病 進展的重要標志,約20%的肝硬化患者首發(fā)臨床表現(xiàn)為腹水,診斷為腹水 后第1年的病死率可達20%。近年來，肝硬化腹水領(lǐng)域的硏究取得了重大 進展。為此，由英國胃腸病學會與英國肝病硏究學會聯(lián)合制定了本部指南, 旨在回顧當前硏究證據(jù)，以指導肝硬化腹水的臨床診治。本部指南專家委 員會全面檢索文獻，系統(tǒng)分析了腹水患者的診斷方法、自發(fā)性細菌性腹膜 炎、利尿劑使用、腹腔穿刺、人血白蛋白使用、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 和P受體阻滯劑使用等方面的系統(tǒng)評價硏究、前瞻性和回顧性的原創(chuàng)性硏 究、專家

2、意見以及一些病例報道，最終作出了具體推薦意見。本指南根據(jù) 證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價（GRADE ）系統(tǒng)（表1 ）評估證據(jù)質(zhì) 量。表1推薦意見的證據(jù)等級和推薦強度等級（；kal）e）級別詳細說明證據(jù)質(zhì)量高(A)進一步研究不可能改變對該療效評估結(jié) 果的叮信度中(B)邊-步研究有可能影響i亥療效評估結(jié)果 的可信度.11可能改變該評估結(jié)采低或非常低（C）進一步研究很冇町能影響該療效評估結(jié) 果的可信度,且很可能改變該評估結(jié)果推薦強度強(1)叨確顯示T預措施利人J：弊或嘛人于利弱(2)利弊不確定或無論質(zhì)屋高低的證據(jù)均顯 示利弊和當1新發(fā)腹水的診斷性腹腔穿剌推薦意見：(1 )推薦對所有新發(fā)腹水患者均行

3、診斷性腹腔穿刺。(B1 )(2 )初步的腹水常規(guī)檢查應(yīng)包括腹水總蛋白和血清-腹水白蛋白梯度。(B1 )(3 )根據(jù)初步的腹水常規(guī)檢查結(jié)果，考慮對新發(fā)腹水患者檢測以下指標: 細胞學、淀粉酶、腦利鈉肽和腺苜脫氨酶。(B2 )2自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)推薦意見：(1 )對于入院時伴有腹水的肝硬化患者，應(yīng)盡快行診斷性腹腔穿刺，以 排除SBP的可能。(B1 )(2 )對于存在消化道出血、休克、發(fā)熱或其他全身炎癥表現(xiàn)、消化道癥 狀、肝性腦病以及肝、腎功能惡化的患者，應(yīng)行診斷性腹腔穿刺。(B1 )(3 )腹水中性粒細胞計數(shù) 250個仍是診斷SBP的全標準，其計 數(shù)結(jié)果可通過顯微鏡下直接計數(shù)或使用流式細胞

4、儀對細胞進行自動計數(shù) 和分類來獲得。(B1 )（4 ）如懷疑腹水患者存在SBP ,應(yīng)于抗生素使用前，床旁抽取腹水后直 接注入血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng)。（B1 ）（5 ）啟動經(jīng)驗性抗感染治療前，應(yīng)充分考慮SBP的來源（社區(qū)獲得性或 醫(yī)源性）、感染的嚴重性以及當?shù)氐募毦退幪卣鳌ｋm然關(guān)于頭抱嚷肪應(yīng) 用的硏究已較為廣泛，但抗生素的選擇仍應(yīng)以當?shù)氐募毦退幪匦约捌溽?對性的治療方案為指導。（B1 ）（6）對于治療效果欠佳或懷疑繼發(fā)性細菌性腹膜炎的患者，應(yīng)在開始治 療48 h后行第2次診斷性腹腔穿刺，以評估抗生素的療效。（C2 ）（7）對于肝硬化伴腹水且存在消化道出血的患者，應(yīng)進行預防性抗感染 治療（頭抱唾

5、月虧雖已被廣泛硏究，但仍以當?shù)氐募毦退帞?shù)據(jù)為指導）, 以預防SBP發(fā)生。（A1）（8 ）對于SBP治愈后的患者，應(yīng)考慮使用諾氟沙星（400 mg , 1次/d ）、 壞丙沙星（500 mg , 1次/d , 口服）或復方新諾明（磺胺甲噁呼800 mg , 1次/d和甲氧茉喘160 mg次/d , 口服）進行治療,以防止SBP再次 進展。（C2）(9 )對于腹水蛋白濃度 1.5 g/dl的高危患者，應(yīng)給予SBP的一級預防。 然而，應(yīng)與患者說明預防性治療的潛在風險與收益以及存在的不確定性。(C2)3限制鈉鹽攝入推薦意見：(1 )肝硬化伴腹水患者應(yīng)適當限制鈉鹽攝入量，每日鈉鹽攝入量不超過 5-6.

6、5 g (87-113 mmol鈉)。換而言之，烹飪時不另加額外的食鹽， 同時應(yīng)避免攝入加工過的食品。(B1 )(2 )肝硬化伴腹水患者應(yīng)接受限鹽教育。(C1 )4利尿劑推薦意見：(1 )對于首次出現(xiàn)中度腹水的患者，建議應(yīng)用螺內(nèi)酯單藥治療(起始劑 量為100 mg ,最高可增加至400 mg )。對于復發(fā)性重度腹水的患者， 如需更快速的利尿效果(例如住院患者)，推薦使用螺內(nèi)酯(起始量100 mg ,最高至400 mg )聯(lián)合咲塞米(起始量40 mg ,最高至160 mg ) 治療。(B1 )(2) 所有啟動利尿劑治療的患者都應(yīng)監(jiān)測不良反應(yīng)。多數(shù)因利尿劑引起的不良事件均需停藥或減少藥物劑量。(C

7、2 )(3) 對于在利尿劑治療期間出現(xiàn)低血容量性低鈉血癥的患者，應(yīng)停用利 尿劑并注射生理鹽水擴容。(C2)(4 )對于臨床高血容量性且伴有嚴重低鈉血癥(血鈉 125 mmol/L )的 患者，應(yīng)限制每日液體攝入1 1.5 L。(C2)(5 )對于有嚴重臨床癥狀的急性低鈉血癥患者，應(yīng)使用高滲氯化鈉(3% ) 緩慢糾正血清鈉濃度。(C2)(6 )在個體化治療基礎(chǔ)上，米多君可考慮用于治療頑固性腹水。(C2 )5大量腹腔穿剌抽放腹水(LVP )推薦意見：(1 )診斷或治療性腹腔穿刺術(shù)前應(yīng)獲得患者的知情同意。(C1 )(2 )建議在超聲引導下行LVP ,以降低不良事件發(fā)生風險。(C2 )(3)肝硬化伴腹

8、水患者行診斷或治療性腹腔穿刺前，應(yīng)常規(guī)檢測患者的 凝血酶原時間和血小板計數(shù)，不建議輸注血液制品。(B1 )6人血清白蛋白溶液的使用推薦意見：(1 )當腹腔穿刺抽放腹水的體積 5 L時，每抽放1 L腹水同時給予輸注8 g人血白蛋白(20%或25%溶液)。(A1 )(2)對于慢加急性肝衰竭患者或腹腔穿刺抽放腹水后出現(xiàn)急性腎損傷的 高風險患者，即便放腹水的體積 5 L時，每抽放1 L腹水也可給予輸注8 g人血白蛋白(20%或25%溶液)。(C2 )(3 )對于SBP患者，若血清肌酹水平已存在升高或血清肌軒水平進行性 升高,建議在診斷后6 h內(nèi)輸注人血白蛋白1.5 g/kg ,并在第3天再輸注 人血白

9、蛋白1 g/kg。( C2 )7經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS )推薦意見:(1 )頑固性腹水患者應(yīng)考慮行TIPS治療。(A1 )(2 )對于年齡 70歲、血清膽紅素 50 pmol/L、血小板計數(shù) 75 x 10A9/L. MELD評分n 18分、存在肝性病、活動性感染或肝腎綜合征 的患者，應(yīng)慎重考慮TIPS治療。(B1 )8臍疝推薦意見：患者應(yīng)與多學科團隊(包括：內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生)共同討 論決定臍疝修補術(shù)的適用性和時機。(C1 )9肝性胸水推薦意見:(1 )經(jīng)過多學科小組討論后，肝性胸水患者應(yīng)考慮行TIPS治療。(C1 )(2 )對于未接受TIPS治療或肝移植評估的肝性胸水

10、患者，應(yīng)考慮其他姑 息性干預措施。(C1 )2非選擇性卩受體阻滯劑(NSBB )和腹水推薦意見：(1 )頑固性腹水不應(yīng)被視為NSBB的禁忌證。(B1)(2 )頑固性腹水患者服用NSBB后應(yīng)密切檢測;如出現(xiàn)低血壓或急性/進 行性腎功能不全的患者，應(yīng)減量或停藥。(B1 )11自動低流量腹水泵推薦意見：只有在臨床管理、審查或硏究條件健全的特殊情況下,才應(yīng)考慮自動低流量腹水泵。(C2 )12姑息治療推薦意見:對于未接受肝移植評估的頑固性腹水患者，建議轉(zhuǎn)為接受姑息治療。除反 復LVP外,還應(yīng)考慮對頑固性腹水患者進行姑息性干預措施。(C1 )13關(guān)于未來腹水相關(guān)研究的建議推薦意見：(1 )應(yīng)進行大樣本隨機對照試驗評估抗生素對肝硬化腹水患者 SBP二級預防的角色。(2 )應(yīng)進行大樣本隨機對照試驗評估米多君在腹水管理中的作 用。(3 )應(yīng)評估失代償期肝硬化伴腹水患者長期使用人血白蛋白的 成本效益。(4) 應(yīng)評估營養(yǎng)干預在腹水管理中的作用